溫惠凱，劉暘

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，呼和浩特 010000)

多發(fā)性肌炎(PM)、皮肌炎(DM)、包涵體肌炎(IBM)、免疫介導(dǎo)的壞死性肌病(IMNM)、非特異性肌炎(NSM)同屬于特發(fā)性炎癥性肌病(IIMs),其中以PM和DM最為常見，發(fā)病多在10～15歲和45～60歲[1]。它們都是全身性自身免疫性疾病，以骨骼肌炎性浸潤為主，因具有異質(zhì)性，可累及全身多臟器，預(yù)后差，而且與惡性腫瘤的發(fā)生有關(guān)[2]，因此早診斷、早治療非常必要。目前臨床上診斷PM和DM主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，結(jié)合血清肌酶水平、肌炎抗體、肌電圖、MRI、肌肉活檢等確診，肌肉活檢仍是診斷肌炎和其他大多數(shù)肌病的金標(biāo)準(zhǔn)[1,3]。雖然病史和體格檢查一直是評估肌病的重要方面，但通常需要其他方法來提高診斷的準(zhǔn)確性。然而，這些評估方法一般都有局限性：如肌肉活檢的侵入性，血清學(xué)及肌電圖的敏感性和特異性差等[4]。MRI對肌肉病理的敏感性，使其可以顯示出肌肉損傷，如水腫、萎縮或脂肪浸潤，又具有無創(chuàng)性及可重復(fù)性等優(yōu)點。因此，MRI已經(jīng)成為診斷和評估炎癥性肌病和其他肌病重要的工具?，F(xiàn)就MRI在診斷和評價PM和DM中的作用進展綜述如下。

1 MRI在診斷PM和DM中的作用

MRI對軟組織有良好的分辨率及對比性，因此IIMs、肌營養(yǎng)不良和先天性肌病各自都有其特有的MRI表現(xiàn)[5]。DM患者的MRI特征性表現(xiàn)為斑片狀肌肉水腫及皮膚受累(即表現(xiàn)為皮下組織和肌肉筋膜內(nèi)層的水腫)，而PM患者則多表現(xiàn)為彌漫性肌肉水腫，且無皮膚受累[5～7]；兩者相比，DM患者水腫可能比PM患者更常見[6]。

一項關(guān)于PM和DM療效分析的研究共納入了129例患者，包括PM患者30例、DM患者99例，其中81.4%(105/129)的患者MRI可見炎性肌肉水腫，29.5%(38/129)患者MRI表現(xiàn)為不同程度的脂肪浸潤，且全身MRI、肌肉活檢、血清肌酸激酶、肌電圖診斷66例初診患者的陽性率分別為86.4%(57/66)、92.4%(61/66)、71.2%(47/66)和71.1%(32/45),提示全身MRI與肌肉活檢的陽性率無顯著性差異，且全身MRI的陽性率高于血清肌酸激酶和肌電圖，這說明MRI在診斷PM或DM的靈敏度與肌肉活檢相當(dāng)[8]。侯睿宏等[9]研究的64例PM、DM患者中肌肉MRI提示異常者有60例(敏感性93.75%)。也有研究報道，MRI在IIMs范圍內(nèi)發(fā)現(xiàn)異常肌肉的敏感性可達(dá)88%～89%，而肌肉活檢由于炎癥浸潤分布的不均勻性或活檢前使用免疫抑制劑，敏感性僅為66%～77%[10,11]。這些研究都說明，MRI在診斷PM和DM中有相對較高的敏感性，這對于那些疑似炎癥性肌病的患者或者臨床表現(xiàn)不典型的患者非常有益。對于MRI在診斷PM和DM的特異性，相對于肌肉活檢的100%，MRI的特異性為83.3%[12]。也有研究得出，其特異性僅為69%[11]?？偟膩碚f，比起肌肉活檢，MRI在診斷PM和DM時的特異性是相對有限的。最近一項研究認(rèn)為，根據(jù)DM特征性MRI征象診斷DM，敏感性可達(dá)72.2%，特異性為88.5%[13]。也有報道稱，肌肉MRI在診斷IIMs時的使用率可達(dá)89%，而肌電圖和肌肉活檢的使用率分別為17%和24%[14]。這說明，在臨床上診斷IIMs時，有創(chuàng)檢查減少，肌肉MRI使用增加[15]。

綜上所述，臨床上肌肉MRI在診斷炎癥性肌病中越來越重要，在適當(dāng)?shù)呐R床背景下，可減少使用肌肉活檢確診，根據(jù)MRI的特征性表現(xiàn)為診斷PM和DM提供了更多的可能性。

2 MRI在PM和DM指導(dǎo)肌肉活檢中的作用

一項對PM和DM患者的人群研究顯示，87%的患者肌肉MRI能夠顯示出受累部位的異常[16]。也有研究顯示，MRI中的STIR序列對肌肉炎性改變的敏感性可達(dá)89%～100%，高于肌肉活檢(66%)[10]。所以，當(dāng)患者出現(xiàn)肌病時，MRI就成為特別適合評估肌病異常的影像學(xué)方法。它可以在行肌肉活檢之前識別出肌病活動性炎性病灶，從而提高肌肉活檢的診斷率[17]。

與臨床所涉及的肌肉盲檢相比，MRI引導(dǎo)下肌肉活檢的假陰性率(即漏診率，F(xiàn)NR)大大降低(非診斷標(biāo)本的檢出率在10%～25%)[18]。在48例疑似IIMs患者的小型前瞻性研究中，肌肉活檢的FNR總體上為23%；而在MRI上顯示異常，然后再進行肌肉活檢(即MRI被有效地用作分診測試)的FNR為19%；在非診斷性肌肉活檢患者中，MRI被用作“附加”測試，F(xiàn)NR為6%。盡管與單獨的肌肉活檢相比，其假陽性率增加了[11]，但在正確的臨床背景和組織病理學(xué)模棱兩可的情況下，異常MRI可以避免重復(fù)活檢的需要，使患者免遭重復(fù)有創(chuàng)檢查的痛苦[10]。

Elessawy等[19]報道，全身性MRI能夠準(zhǔn)確監(jiān)測到受影響最嚴(yán)重的肌肉組織并對其進行活檢，通過MRI指導(dǎo)活檢，使1例13歲男孩在診斷PM時免遭重復(fù)肌肉活檢的痛苦。MRI指導(dǎo)選擇最具代表性的肌肉(即既有肌肉水腫又脂肪浸潤少)部位[20]進行組織學(xué)檢查，可提高診斷肌炎的準(zhǔn)確度，將FNR從23%降低到6%[12]。甚至除肌炎對其他肌病的診斷準(zhǔn)確度也有幫助，如在國外的一項小樣本研究中，13例面肩肱型肌營養(yǎng)不良癥(FSLD)的患者行軸向MRI圖像確定肌肉活檢的靶部位，并行三維T1加權(quán)成像重建，在MRI引導(dǎo)下對股外側(cè)肌進行穿刺活檢，取得足量的活檢組織，成功率可達(dá)到100%[21]。

3 MRI在監(jiān)測PM/DM疾病過程中的作用

MRI在監(jiān)測PM/DM疾病過程中被認(rèn)為是一種有用的無創(chuàng)工具，因為它能夠區(qū)分STIR序列的活動性炎癥和T1加權(quán)序列的脂肪浸潤或萎縮等慢性過程[3]。雖然STIR序列顯示的肌肉水腫并不是肌炎患者特有的病理影像學(xué)特征，但肌肉水腫的檢測與疾病活動密切相關(guān)，有助于區(qū)分活動性患者和非活動性患者[22]。

國外的一項研究對51例IIMs患者完善大腿MRI、實驗室檢查和臨床評估[包括肌炎活動的醫(yī)師全面評估(PGA)和手動肌肉測試8(MMT8)]，發(fā)現(xiàn)肌肉水腫與肌酶水平和PGA顯著相關(guān)，當(dāng)排除可能由于脂肪浸潤引起肌無力的肌病，如慢性疾病相關(guān)的肌肉損傷或類固醇肌病及炎癥性肌病的晚期，水腫與MMT8值呈顯著正相關(guān)(P=0.025)，也就是說在排除脂肪浸潤后，疾病活動與MRI顯示的肌肉水腫相關(guān)。同時，在臨床診斷方面，本研究結(jié)果顯示MRI的敏感性為92.3%，特異性為83.3%。因此，MRI檢測到的水腫的存在與臨床評估相比顯示出良好的敏感性和特異性。在PM/DM患者中，雖然MRI的臨床圖像可能受多種因素的影響，但是MRI上觀察到的水腫量的變化并不總是伴隨著肌酸肌酶(CK)、PGA或MMT8值的變化而變化，所以在PM/DM患者的隨訪中，MRI似乎比臨床和實驗室評估更有用[12]。

由于MRI比臨床檢查更能敏感地評估IIMs的肌肉狀態(tài)，識別亞臨床炎癥，因其是無創(chuàng)檢查，可重復(fù)與最初MRI比較，所以它也可以監(jiān)測治療后的效果，而且這些變化均優(yōu)先于臨床反應(yīng)[11,14]。國外一項研究共納入45例青少年皮肌炎患者，以患者處于疾病復(fù)發(fā)狀態(tài)為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，對13例有復(fù)發(fā)跡象患者進行了一次重復(fù)MRI檢查，發(fā)現(xiàn)有3例MRI提示肌炎。其MRI檢查結(jié)果與醫(yī)生的治療決定一致(kappa=0.59)，醫(yī)生決定對每個MRI異常的病例(復(fù)發(fā)的概率為100%)增加治療；對10例MRI表現(xiàn)為陰性中的7例患者(非復(fù)發(fā)的概率為70%)選擇繼續(xù)或逐漸減少藥物治療?？梢?，肌肉MRI有助于客觀評估肌炎的復(fù)發(fā)，臨床醫(yī)生可根據(jù)其調(diào)整治療[11]。

4 MRI在炎癥性肌病患者鑒別中的作用

MRI不僅可以用來定位肌肉中難以發(fā)現(xiàn)或臨床上不典型的病變，也可以識別特定的異常信號來區(qū)分不同類型的肌肉疾病。例如，肌肉中T1信號減低、T2和STIR信號增強通常與水腫相關(guān)，常見于炎癥性肌病，而T1和T2信號增強并伴有低的STIR信號則提示脂肪浸潤，提示慢性肌肉損傷，例如長期站立的肌營養(yǎng)不良[22]。在任何情況下，MRI的異常信號都不是特異的，但受影響肌肉的分布、對稱性、外觀有助于縮小鑒別診斷范圍，有助于區(qū)分IIMs各種亞型及各種肌病[23]。

幾項研究報道了IIMs患者的特征性肌肉MRI表現(xiàn)，包括皮下脂肪組織水腫、筋膜水腫、肌肉水腫的片狀分布或彌漫性分布、肌肉萎縮和脂肪替代[6,24～26]。PM和DM在成人中女性比男性更常見，通常使雙上、下肢近端肌肉受累，呈對稱性。DM患者常見的MRI表現(xiàn)是肌肉筋膜和皮下脂肪水腫，在PM患者中較少見[6]。DM患者的肌肉水腫呈斑片狀，PM患者的肌肉水腫呈彌漫性，且與IBM主要侵及大腿前群肌不同，PM患者主要侵及全部大腿肌肉或者大腿后肌群[27]。綜上所述，我們可以根據(jù)PM和DM相關(guān)MRI特征，如對稱性、肌肉常見受累部位等將它們兩者或者其他亞型區(qū)分開。

IBM是一種好發(fā)于老年人的特殊類型的炎癥性肌病，易被誤診為PM，疾病進展緩慢，常表現(xiàn)為屈指無力及股四頭肌無力[1]。2018年國外的一篇相關(guān)綜述[28]顯示，根據(jù)IBM特有的不對稱性肌肉無力和肌肉萎縮及病理特征可與其他炎癥性肌病區(qū)分開來。但是，在某些情況下，肌肉活檢對散發(fā)性IBM來說并不是特異的或者說不是確診依據(jù)，MRI可以通過顯示上下肢肌肉受累的特異性來支持臨床診斷[29]。

據(jù)報道，肌肉MRI是診斷臨床不典型IBM患者的有利工具，對處于疾病早期或缺乏IBM典型病理表現(xiàn)的患者尤其有幫助[25]。一項關(guān)于IBM患者骨骼肌MRI表現(xiàn)的相關(guān)研究，納入32例IBM患者，證實了IBM患者脂肪浸潤比炎性水腫更常見，脂肪浸潤最常累及指深屈肌，上肢前群肌和小腿所有的肌肉，尤其是腓腸肌內(nèi)側(cè)頭。并且與受累的股中間肌、股外側(cè)肌、股內(nèi)側(cè)肌以及上肢內(nèi)收肌相比，股直肌受累相對較少，且觀察到除IIMs外，沒有其他肌病可以使指深屈肌受累[26]。因此，我們可以根據(jù)其特異性的肌肉受累分布和不對稱性而與其他亞型區(qū)分。

IMNM也稱免疫性壞死性肌病(NAM)，表現(xiàn)為近端肌肉嚴(yán)重受累、肌纖維壞死，組織學(xué)提示炎性細(xì)胞浸潤少或無，肌外受累少見的一種自身免疫性肌病。它有其獨特的亞型，包括抗信號識別顆粒(SRP)抗體陽性的IMNM、抗3-羥基-3-甲基戊二酰輔酶A還原酶(HMGCR)抗體陽性的IMNM和自身抗體陰性的IMNM?？筍RP抗體陽性的IMNM患者肌肉受累非常嚴(yán)重，且常有肌肉外特征，并且可能對包括利妥昔單抗在內(nèi)的免疫抑制方案有非常好的反應(yīng)。相反，抗HMGCR抗體陽性的IMNM常與他汀類藥物接觸有關(guān)，靜脈注射免疫球蛋白治療可能是一種有效的治療方法，即使它作為單一療法也是如此[30]。

關(guān)于MRI在免疫介導(dǎo)的壞死性疾病的作用相關(guān)研究較少。國外一項關(guān)于肌肉MRI在多種酰基輔酶A脫氫酶缺乏癥和IMNM鑒別中的應(yīng)用的研究，觀察了30例IMNM患者，大腿MRI結(jié)果顯示：臀大肌、內(nèi)收肌、半膜肌出現(xiàn)中至重度脂肪浸潤和水腫[31]。國外一項關(guān)于IMNM亞型的研究，對12例抗SRP抗體陽性的IMNM患者進行研究，結(jié)果顯示大收肌、臀大肌、股二頭肌長頭、半腱肌和半膜肌、內(nèi)收肌脂肪浸潤嚴(yán)重，受影響最小的是股四頭肌，而部分的股四頭肌(股外側(cè)肌、股直肌)、股二頭肌和大收肌水腫最嚴(yán)重[32]。此外，一項針對美國101例患者的大腿MRI研究顯示，與DM或PM相比，IMNM的特點是大腿肌肉水腫、萎縮和脂肪浸潤更廣泛，且外側(cè)旋轉(zhuǎn)肌群和臀肌的肌肉異常尤為常見[23]。綜上所述，IMNM患者一般易使臀肌及大腿肌肉后群、內(nèi)側(cè)群受累，前群肌受累較少。而且，在臨床上，隨著肌炎特異性抗體越來越被發(fā)現(xiàn)，其臨床應(yīng)用逐步被闡明，如抗信號識別顆?？贵w、抗HMGCR抗體在IMNM診斷中有關(guān)鍵的作用[32]。所以，我們還可以結(jié)合血清學(xué)來加以與其他亞型相鑒別，從而減少肌肉活檢的使用率，這還需繼續(xù)探索。

所以，根據(jù)炎癥性肌病各種亞型的MRI表現(xiàn)特點，同時結(jié)合血清學(xué)結(jié)果，在臨床上可以將各種亞型區(qū)分分來。雖然MRI診斷PM和DM的特異性(與肌肉活檢相比)有限，但是它可以及時發(fā)現(xiàn)PM和DM患者的異常；也可以指導(dǎo)肌肉活檢，提高病理活檢診斷的準(zhǔn)確性；也可以對PM和DM疾病發(fā)展進行監(jiān)測，并通過比較其治療前后的變化，來評價治療效果，從而指導(dǎo)治療；還可以根據(jù)炎癥性肌病各型的特性征表現(xiàn)、結(jié)合血清學(xué)如肌炎抗體等，區(qū)分炎癥性肌病的亞型。