朱宗東，肖成偉，袁加斌，唐孝明，魏 丹

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院骨科，四川 成都 610072)

年輕患者的股骨頸骨折主要治療理念是保留自身髖關(guān)節(jié)[1]。牽引床閉合復(fù)位，三枚平行半螺紋空心釘三點(diǎn)固定、循環(huán)加壓是目前大多數(shù)創(chuàng)傷骨科醫(yī)生所采用的治療方法[2，3]。但是為了滿足三點(diǎn)固定原則，術(shù)中需要反復(fù)調(diào)整導(dǎo)針入針點(diǎn)及釘?shù)?，?duì)局部軟組織及股骨頸-頭骨質(zhì)造成損傷，同時(shí)損傷股骨頭內(nèi)尚存的血供，增加股骨頭壞死發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。那么運(yùn)用股骨外側(cè)皮質(zhì)-股骨頭軟骨下骨的兩點(diǎn)固定方式是否更有利于股骨頸骨折的治療，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2015年7月至2017年12月我院收治18～60歲股骨頸骨折患者121例，均采用內(nèi)固定方法給予治療，結(jié)合本研究目的，制定納入標(biāo)準(zhǔn)：①18～60歲身體健康患者；②單純閉合股骨頸骨折；③無(wú)并發(fā)可能影響骨折愈合的相關(guān)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①未能實(shí)現(xiàn)良好復(fù)位的股骨頸骨折；②合并多發(fā)骨折；③手術(shù)時(shí)間超過(guò)傷后1周；④三枚空心釘置釘不平行的患者；⑤非三枚空心釘治療的患者(如四枚螺釘)等。共有55例單純股骨頸骨折患者滿足本研究納入標(biāo)準(zhǔn)。男28例，女27例；年齡18～60歲[(45.47±10.90)歲]；致傷原因：摔傷12例，墜落傷14例，車禍傷29例。骨折按Garden[4]分型：Ⅰ型5例，Ⅱ型11例，Ⅲ型24例，Ⅳ型15例；按解剖部位分型：頭下型31例，經(jīng)頸型14例，基底型10例。Pauwel分型[5]Ⅰ型9例，Ⅱ型18例，Ⅲ型28例。受傷至手術(shù)時(shí)間1～7 d[(4.16±1.64) d]。其中三枚平行空心釘三點(diǎn)固定內(nèi)固定組31例，三枚平行空心釘非三點(diǎn)固定內(nèi)固定組24例。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法患者采用全身麻醉，仰臥于骨科牽引手術(shù)床上。在C型臂X射線機(jī)透視下對(duì)骨折進(jìn)行閉合復(fù)位，參考Lowell[6]標(biāo)準(zhǔn)復(fù)位成功后患肢固定于伸直內(nèi)收和內(nèi)旋15～30°位牽引。為減少透視次數(shù)，復(fù)位過(guò)程中即在髖關(guān)節(jié)前方放置一枚克氏針，平行于股骨頸并偏中部或者下部放置，消毒前改為劃線備用。透視定位下平行于股骨頸縱軸向股骨頭方向置入3枚導(dǎo)針，呈倒三角形；測(cè)量長(zhǎng)度后選擇7 mm的半螺紋空心釘內(nèi)固定，螺釘長(zhǎng)度以近端距股骨頭軟骨下5～10 mm為宜。三點(diǎn)固定的要求：三枚螺釘盡可能靠近股骨頸骨皮質(zhì)，術(shù)后通過(guò)正側(cè)位測(cè)量，螺釘與股骨頸骨皮質(zhì)的最小間距小于或等于3 mm為三點(diǎn)固定，超過(guò)此數(shù)據(jù)，認(rèn)為是非三點(diǎn)固定。

1.3 術(shù)后處理及隨訪術(shù)后不用外固定，24 h內(nèi)常規(guī)使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后第2天逐漸調(diào)整為半臥位，臥床期間翻身時(shí)避免髖關(guān)節(jié)過(guò)度內(nèi)收，早期不建議患者完全坐位，并開始進(jìn)行下肢肌肉及肌力鍛煉，術(shù)后10～12天手術(shù)切口拆線。術(shù)后1個(gè)月可拄拐不負(fù)重下地活動(dòng)，在X射線確定骨折愈合之后逐漸負(fù)重功能鍛煉。術(shù)后1、3、6、12月及以后每年定期隨訪，通過(guò)詢問(wèn)及體格檢查明確患者術(shù)后功能恢復(fù)情況，通過(guò)髖關(guān)節(jié)正側(cè)位攝片了解骨折愈合及并發(fā)癥情況，末次隨訪時(shí)按髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分評(píng)估療效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

55例患者隨訪12～42月[(25.25±9.08)月]。三枚空心釘平行三點(diǎn)內(nèi)固定組無(wú)內(nèi)固定失敗病例，有4例(12.90%)股骨頸骨折后股骨頭壞死，均為解剖復(fù)位，壞死發(fā)生的X射線確診時(shí)間為術(shù)后18、22、24、24月，均發(fā)生于骨折完全愈合、已完全負(fù)重行走后；Harris 評(píng)分優(yōu)良率88.73%。三枚空心釘非三點(diǎn)內(nèi)固定組2例(8.33%)內(nèi)固定失敗，其中1例解剖復(fù)位，另1例牽引實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，加壓后出現(xiàn)外展嵌插；2例(8.33%)股骨頸骨折愈合后股骨頭壞死，壞死發(fā)生的X射線確診時(shí)間為術(shù)后20、24月，均發(fā)生于骨折完全愈合，已完全負(fù)重行走后；Harris 評(píng)分優(yōu)良率86.46%。所有55例患者，隨訪期間總體失敗率14.55%；兩種治療方法內(nèi)固定失敗及股骨頸骨折愈合后股骨頭壞死發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，Harris 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P> 0.05)。

3 討論

股骨頸骨折因難以克服的骨不連以及股骨頭缺血壞死，一度被稱為“尚未解決的骨折”。移位型股骨頸骨折通過(guò)閉合復(fù)位內(nèi)固定治療出血少、創(chuàng)傷小、手術(shù)時(shí)間短、圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低是其顯著優(yōu)點(diǎn)，成為年輕患者的首選治療方案[7]。在治療過(guò)程中，不管是患者還是手術(shù)者，都必須面對(duì)可能發(fā)生的骨不連、股骨頭壞死等問(wèn)題。股骨頸骨折的治療要求復(fù)位必須良好，固定堅(jiān)實(shí)可靠。然而，何種內(nèi)固定方式可以有效維持骨折部位穩(wěn)定，促進(jìn)骨折愈合，避免或者減少術(shù)后內(nèi)固定失效和股骨頭壞死等并發(fā)癥，目前仍缺乏一致的觀點(diǎn)。

3.1 三枚空心釘?shù)蛊纷中螤罟潭ǖ倪x擇1931年美國(guó)Smith-Peterson發(fā)明了三翼釘治療股骨頸骨折，開啟了股骨頸骨折內(nèi)固定治療的先河，其后發(fā)展為半螺紋空心加壓螺釘固定。呈倒三角形式、平行三點(diǎn)固定的3枚螺釘固定的強(qiáng)度最大，這也是目前臨床上最主要的固定方法[8]。生物力學(xué)研究顯示，空心釘應(yīng)當(dāng)位于皮質(zhì)邊緣3 mm以內(nèi)以獲得最佳的把持力，對(duì)于伴有骨折疏松的股骨頸骨折尤其如此，螺釘如果不貼股骨頸周圍皮質(zhì)，中間位置骨質(zhì)較少，螺釘把持力相對(duì)較弱，加之不佳的復(fù)位，難以抵抗骨折斷端的剪切力，從而失去內(nèi)固定穩(wěn)定性，導(dǎo)致治療失敗。而對(duì)于不伴有骨質(zhì)疏松的患者，第三枚螺釘可能不是必須的，因?yàn)楣晒穷i中部依然存在較好的骨質(zhì)，可以提供有效的把持力，對(duì)抗剪切機(jī)旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，維持股骨頸骨折復(fù)位，減少骨質(zhì)損傷，有利于骨折愈合。三枚倒品字排列的空心釘，上方對(duì)抗張應(yīng)力、下方提供壓應(yīng)力、后方對(duì)抗旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，對(duì)抗骨折術(shù)后移位負(fù)荷提升45%。因此本組全部患者均采用倒置三枚空心螺釘固定。

3.2 兩種方式固定股骨頸術(shù)后內(nèi)固定松動(dòng)與骨不連的對(duì)比股骨頸骨折后，髖周肌肉力量的矢量之合力與股骨的生物力學(xué)軸成155°～160°的夾角[9]，指向股骨頭，使股骨頸短縮，斷端自加壓，促進(jìn)骨折愈合；而患者負(fù)重活動(dòng)產(chǎn)生的力量主要是剪切力，成為骨折術(shù)后繼發(fā)移位的主要力量，骨折愈合的不利因素。股骨頸骨折生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)中模擬的骨折斷面，往往是平面，復(fù)位后接觸面相對(duì)較小，平面間的摩擦力則更小，而臨床骨折中的斷面均是凹凸不平的，接觸面更大，摩擦力也更大，良好復(fù)位后，骨折斷端的摩擦力在三枚加壓螺釘?shù)淖饔孟鲁蔀閷?duì)抗剪切應(yīng)力的主要因素。骨折愈合過(guò)程中出現(xiàn)斷端骨質(zhì)吸收，斷面進(jìn)一步匹配并促進(jìn)骨折愈合，絕大部分骨折伴隨退釘和股骨頸短縮，空心釘在這一過(guò)程中起到引導(dǎo)作用，即骨質(zhì)吸收后滑動(dòng)過(guò)程中以三枚空心釘為軸發(fā)生短縮，進(jìn)一步的加壓促進(jìn)了骨折的愈合。如果患者術(shù)后過(guò)早負(fù)重，外力產(chǎn)生的剪切應(yīng)力使骨質(zhì)吸收過(guò)程中斷端不以空心釘方向?yàn)檩S壓縮，出現(xiàn)側(cè)方移位，骨折難以愈合，繼而發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)，失效。

本研究顯示，在良好復(fù)位的患者中，三枚空心釘非三點(diǎn)固定也實(shí)現(xiàn)了骨折復(fù)位后有效的穩(wěn)定，與三點(diǎn)固定的治療組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。趙德偉等[10]則采用了中間部位的單枚鎂釘固定，也取得了良好的臨床效果，說(shuō)明非三點(diǎn)固定在實(shí)現(xiàn)力學(xué)穩(wěn)定性上是滿足一般要求的。但是非三點(diǎn)固定中2例內(nèi)固定失敗導(dǎo)致骨折不愈合的發(fā)生，仍然提示非三點(diǎn)固定的方式在力學(xué)上弱于三枚三點(diǎn)固定的模式。但是非三點(diǎn)固定可能不適應(yīng)于因各種因素難以實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位的患者，以及那些依從性較差、需要早期負(fù)重的患者。

3.3 兩種方式固定股骨頸骨折術(shù)后股骨頭缺血壞死股骨頸骨折術(shù)后并發(fā)股骨頭缺血壞死仍是目前研究的難點(diǎn)。雖經(jīng)歷70余年的技術(shù)進(jìn)步，依然沒有實(shí)現(xiàn)重大突破，可能與骨折過(guò)程中造成股骨頭血供的不可逆破壞有相當(dāng)關(guān)系。趙德偉等[10]通過(guò)對(duì)股骨頭血供的三圍重建研究，認(rèn)為支持帶動(dòng)脈在頭頸結(jié)合部進(jìn)入股骨頭后先以動(dòng)脈干的形式走形，至骺板上方才大量分支組成骺上動(dòng)脈網(wǎng)，強(qiáng)調(diào)了支持帶動(dòng)脈以及骺上動(dòng)脈網(wǎng)是維持股骨頭血供的主要因素。并模擬術(shù)中置釘對(duì)主要血供的損傷，認(rèn)為三點(diǎn)固定中，股骨頸置釘部位對(duì)于進(jìn)入股骨頭動(dòng)脈干可能造成的損傷，增加力學(xué)穩(wěn)定性的同時(shí)也增加了股骨頭血供受損、繼發(fā)缺血壞死發(fā)生的概率。

本研究有24例患髖實(shí)現(xiàn)了股骨頸骨折的平行但非三點(diǎn)固定，置釘位于股骨頸中間部位，遠(yuǎn)離頭頸結(jié)合部位，均突破骺線，達(dá)股骨頭軟骨下骨5～10 mm，在實(shí)現(xiàn)股骨頸初期穩(wěn)定性的同時(shí)，力求減少因術(shù)中置釘造成的支持帶血管的醫(yī)源性損傷，但是股骨頭內(nèi)部分的骺上血管網(wǎng)的損傷則難以避免。另外一個(gè)重要細(xì)節(jié)是，為實(shí)現(xiàn)三點(diǎn)固定，術(shù)中往往需要更多次的植入導(dǎo)針、調(diào)整方向，反復(fù)植入導(dǎo)針的過(guò)程，造成了更多的軟組織損傷，骨質(zhì)損壞，以及進(jìn)入骨內(nèi)血管的破壞。臨床結(jié)果顯示，股骨頸骨折后股骨頭壞死均發(fā)生在手術(shù)一年以后，且均發(fā)生在愈合良好后負(fù)重過(guò)程中，統(tǒng)計(jì)學(xué)分析顯示其股骨頭壞死的發(fā)生率與三點(diǎn)固定與否無(wú)顯著差別，也即中間置釘雖然在理論上減少了對(duì)進(jìn)入股骨頭支持帶動(dòng)脈損傷的發(fā)生，但并沒有減少后期股骨頭缺血壞死的發(fā)生。股骨頸骨折的愈合不僅與股骨頭各支持帶血管供血相關(guān)，與骨折部位松質(zhì)骨的愈合方式也相關(guān)。骨折愈合后發(fā)生股骨頭缺血壞死，與股骨頭血供的恢復(fù)、骨折愈合過(guò)程中廢用性骨質(zhì)疏松等因素有關(guān)。

年輕患者單純股骨頸骨折閉合復(fù)位三枚空心加壓螺釘固定是臨床有效的治療方法。三枚平行螺釘技術(shù)，三點(diǎn)固定提供了更強(qiáng)的力學(xué)穩(wěn)定性，非三點(diǎn)固定減少了股骨頭血管網(wǎng)的醫(yī)源性損傷，兩種治療方法提供了相似的臨床療效。本研究的不足之處在于：①研究病例數(shù)量較少；②無(wú)愈合及壞死過(guò)程的直接證據(jù)；③本研究結(jié)果好于一般臨床結(jié)果的原因包括：排除了復(fù)位不良、多發(fā)傷、可能影響骨折愈合的疾??；以及股骨頭壞死往往發(fā)生于1年以后，而部分病例的隨訪時(shí)間僅僅剛超過(guò)1年。