宋 琳，蔣 茹，黃詠磊，杭燕南，黃貞玲

(上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院麻醉科，上海 200001)

宮腔鏡手術(shù)是用于早期診斷和治療宮腔內(nèi)疾病的微創(chuàng)手術(shù)，該術(shù)式組織損傷極低，具有時(shí)間短、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。但宮頸感覺(jué)神經(jīng)豐富，宮頸擴(kuò)張痛及鉗刮宮腔時(shí)刺激迷走神經(jīng)引起的不適，加之畏懼、焦慮心理，患者難以忍受。因此手術(shù)通常需在麻醉狀態(tài)下進(jìn)行。理想的宮腔鏡手術(shù)麻醉要求既能使患者快速入睡，手術(shù)期間保持充分鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，又能使患者術(shù)后及時(shí)蘇醒，同時(shí)避免發(fā)生不良反應(yīng)[1]。瑞芬太尼聯(lián)合丙泊酚單次注射用于宮腔鏡手術(shù)效果肯定，常用劑量范圍大致確定，但不同劑量組合的優(yōu)缺點(diǎn)尚需進(jìn)一步闡明。本研究擬從臨床角度出發(fā)，探討二者何種經(jīng)驗(yàn)性方案間是否存在本質(zhì)上的差異、患者麻醉恢復(fù)取決于組合中的哪種成分以及哪一種組合方案較好。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年10月至2017年8月收集我院ASA分級(jí)I～I(xiàn)I級(jí)、擇期靜脈麻醉下行宮腔鏡手術(shù)的女性患者120例。所有患者既往無(wú)心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌疾病，無(wú)藥物過(guò)敏史，血常規(guī)無(wú)明顯異常，心電圖檢查正常。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為以下四組各30例。各組年齡、體重、身高、手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)上海仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，患者均簽署知情同意書。

表1 四組患者基本情況比較

1.2 方法所有患者均按照醫(yī)院常規(guī)術(shù)前禁食6 h，禁飲4 h，不使用術(shù)前藥。入室后開放左側(cè)手臂靜脈，靜脈滴注氯化鈉注射液，鼻導(dǎo)管吸氧3 L/min。監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)心率(HR)、血壓(BP)和氧飽和度(SpO2)。瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)6140903)的配置濃度為10 μg/ml，丙泊酚(阿斯利康公司，批號(hào)KV575)濃度為10 mg/ml。所有患者手術(shù)開始前1 min緩慢順序靜脈注射瑞芬太尼和丙泊酚，注射時(shí)間約30 s。30 s內(nèi)患者意識(shí)一旦消失即行手術(shù)；30 s內(nèi)意識(shí)仍未消失者也即刻施行手術(shù)，術(shù)中根據(jù)患者體動(dòng)反應(yīng)(以是否影響手術(shù)操作為度)決定是否追加給藥，每次追加丙泊酚0.5 mg/kg。術(shù)畢必要時(shí)給予鎮(zhèn)痛藥物以緩解腹痛。術(shù)中SpO2<92%時(shí)視為呼吸抑制給予面罩手控輔助呼吸。所有患者均順利完成麻醉和手術(shù)，術(shù)后隨訪，無(wú)與所用藥物相關(guān)的殘留不良反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)①定向力恢復(fù)時(shí)間：從開始注射麻醉藥至患者清醒，能自如回答身處何時(shí)、何地、姓名和年齡的時(shí)間；②低氧發(fā)生率：術(shù)中發(fā)生低氧血癥(SpO2≤92%)[1]的患者比率；③不良反應(yīng)：麻醉過(guò)程中出現(xiàn)咳嗽和舌后墜(如果有)患者的百分比。④觀察并記錄藥物用量及追加藥物的病例數(shù)和劑量、起效時(shí)間、手術(shù)時(shí)間等。⑤監(jiān)測(cè)并記錄HR基礎(chǔ)值和最低值，HR<50次/分定義為心動(dòng)過(guò)緩。⑥記錄誘導(dǎo)前、睫毛反射消失時(shí)和定向力恢復(fù)時(shí)的BP。⑦患者進(jìn)入麻醉恢復(fù)室后常規(guī)行OAA/S鎮(zhèn)靜警醒評(píng)分[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用GraphPad Prism 7.04分析和處理數(shù)據(jù)。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較用單因素方差分析或LSD-t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用中位數(shù)(四分位距)描述和Kruskal-Wallis檢驗(yàn)分析；計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉效果和質(zhì)量各組起效時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。各組間瑞芬太尼追加劑量相似，I組追加丙泊酚例數(shù)顯著多于IV組(P< 0.05)。IV組患者丙泊酚使用總量最大，平均定向力恢復(fù)時(shí)間較I組、II組和III組顯著延長(zhǎng)(均P<0.001)；I組患者定向力恢復(fù)時(shí)間顯著低于II組(P< 0.05)，III組患者定向力恢復(fù)時(shí)間和I、II組相似(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

2.2 不良反應(yīng)各組的低氧發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 I組咳嗽發(fā)生率顯著高于II、IV組(P均< 0.05)。III組1例患者發(fā)生舌后墜，IV組發(fā)生舌后墜和躁動(dòng)患者各1例，組間無(wú)差異(P> 0.05)。I、II、III、IV組分別有6、3、2和0例患者意識(shí)未消失但手術(shù)均成功施行，復(fù)蘇室評(píng)分低于3分者分別有0、1、0和3例，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，見(jiàn)表2。

表2 各組麻醉質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)比較 (n=30)

*與II組比較，P< 0.05；?與I、II、III組比較，P< 0.05；#與II、IV組比較，P< 0.05；$與IV組比較P< 0.05

2.3 各組心率和血壓的變化表3示四組患者麻醉過(guò)程中HR均較基礎(chǔ)值顯著減慢(P< 0.01)，但各組間無(wú)差別且無(wú)患者出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩。四組患者睫毛反射消失時(shí)的平均動(dòng)脈壓相比誘導(dǎo)前顯著降低(P< 0.01)，但各組間無(wú)差別。

表3 各組心率和血壓變化(n=30)

*與基礎(chǔ)值比較，P< 0.01；?與誘導(dǎo)前相比，P< 0.01

3 討論

丙泊酚為快速、短效靜脈全身麻醉藥，起效快誘導(dǎo)平穩(wěn)，無(wú)肌肉不自主運(yùn)動(dòng)、咳嗽、呃逆等不良反應(yīng)，蘇醒迅速而完全，是宮腔鏡手術(shù)最常用的麻醉藥物之一。但丙泊酚鎮(zhèn)痛作用很弱，需與鎮(zhèn)痛藥伍用，以控制膨?qū)m、牽拉宮頸、手術(shù)操作等刺激引起的患者下腹部脹痛不適，同時(shí)減少丙泊酚用量從而減輕其不良反應(yīng)[2]。因此，本研究通過(guò)異丙酚聯(lián)合不同劑量瑞芬太尼來(lái)觀察無(wú)痛宮腔鏡檢查的麻醉效果，并探討聯(lián)合應(yīng)用時(shí)的合理劑量。研究結(jié)果表明：①丙泊酚和瑞芬太尼合用，患者定向力恢復(fù)時(shí)間取決于丙泊酚用量；②各種配伍均具有麻醉起效和蘇醒迅速的特點(diǎn)；以II組(瑞芬太尼1.5 mg/kg +丙泊酚1.5 mg/kg)的配方效果最佳；③無(wú)論何種配伍，常見(jiàn)不良反應(yīng)如低氧發(fā)生率并無(wú)差異，臨床均應(yīng)加強(qiáng)呼吸功能監(jiān)測(cè)。瑞芬太尼是阿片類受體激動(dòng)劑，具有起效快、消除快等特點(diǎn)，其代謝途徑為被組織和血漿中非特異酯酶迅速水解，不依賴肝腎功能，即使重復(fù)用藥也無(wú)蓄積，適于臨床持續(xù)輸注給藥，便于調(diào)節(jié)，不論輸注時(shí)間長(zhǎng)短，停藥后藥效均能較快消除[3]。瑞芬太尼有一定呼吸抑制作用，心血管抑制較芬太尼強(qiáng)。瑞芬太尼對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響呈劑量依賴性，成人泵注2.0 μg/(kg·min)以上易發(fā)生低血壓和心動(dòng)過(guò)緩[4]。本研究表明誘導(dǎo)時(shí)均出現(xiàn)較明顯心率減慢，這可能是兩藥本身及其協(xié)同心血管抑制作用有關(guān)。楊和錢等[4，5]研究表明，丙泊酚和瑞芬太尼對(duì)降壓具有協(xié)同效應(yīng)，降壓效應(yīng)主要與丙泊酚用量有關(guān)[6]，本研究中患者睫毛反射消失后血壓均明顯降低，最低為56 mmHg，但為一過(guò)性，無(wú)需特殊處理。本研究選擇以定向力恢復(fù)時(shí)間、低氧發(fā)生率和咳嗽等不良反應(yīng)作為麻醉質(zhì)量的主要評(píng)判指標(biāo)，主要是基于宮腔鏡手術(shù)的特點(diǎn)和臨床麻醉醫(yī)師的主要關(guān)注點(diǎn)確定：手術(shù)時(shí)間短(3～14 min，平均時(shí)間7 min)，要求麻醉起效和恢復(fù)迅速，而定向力恢復(fù)是確定患者離院的主要考察指標(biāo)；選擇低氧發(fā)生率而非呼吸頻率作為指標(biāo)，主要是由于患者術(shù)前緊張焦慮的心理，此時(shí)測(cè)定的呼吸頻率也非基礎(chǔ)頻率，而且術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后很難進(jìn)行比較。丙泊酚的藥理特點(diǎn)是起效和蘇醒較快，而瑞芬太尼也具有起效和消除迅速的特點(diǎn)[3]，因而既能滿足術(shù)中麻醉需求，又能使患者及時(shí)蘇醒。兩者復(fù)合使用時(shí)，優(yōu)點(diǎn)更為突出。文獻(xiàn)報(bào)告的瑞芬太尼劑量0.2～1 g/kg，有研究證實(shí)瑞芬太尼抑制體動(dòng)反應(yīng)的半數(shù)有效劑量(ED50)為0.41 g/kg，自主通氣時(shí)出現(xiàn)呼吸抑制的ED50為0.67 μg/kg[7，8]。本研究瑞芬太尼劑量是1.0 μg/kg和1.5 g/kg，顯然高于呼吸抑制的半數(shù)有效量，盡管復(fù)合應(yīng)用了不同劑量的丙泊酚，低氧的發(fā)生率并無(wú)差異?？紤]到瑞芬太尼和丙泊酚對(duì)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛效應(yīng)的協(xié)同性[8]，當(dāng)降低瑞芬太尼劑量時(shí)，有必要增加丙泊酚的劑量以維持麻醉效果，而丙泊酚是患者手術(shù)后定向力恢復(fù)時(shí)間的主要決定因素，也是組合用藥起效的關(guān)鍵因素。從本研究觀察我們發(fā)現(xiàn)，大部分患者定向力恢復(fù)后仍可以繼續(xù)手術(shù)，證明這種狀態(tài)下鎮(zhèn)痛充分；而且有相當(dāng)數(shù)量的患者即便沒(méi)有達(dá)到意識(shí)消失，手術(shù)仍可以進(jìn)行，提示可以進(jìn)一步減少瑞芬太尼的用量，同時(shí)提高丙泊酚的使用劑量。但應(yīng)該關(guān)注的是丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的顯著影響[9]，特別是在高劑量(血漿濃度)的情況下。改變用藥方式以維持最低鎮(zhèn)靜麻醉濃度(較低的血漿峰濃度)，而減少血流動(dòng)力學(xué)影響是我們應(yīng)該考慮的方向。合適的靜脈維持輸注或靶控輸注可能是值得探索的方向。本觀察未能證實(shí)原先設(shè)想的最佳劑量組合，可能與研究方法的局限性有關(guān)：①單次給藥時(shí)血藥濃度瞬間升高，可能遠(yuǎn)高于不良反應(yīng)(如呼吸抑制)濃度；但如減少用量，維持治療濃度的時(shí)間又太短；②改用靶控輸注維持最低有效濃度可能較為合適，但該法達(dá)效應(yīng)穩(wěn)態(tài)時(shí)間耗時(shí)較長(zhǎng)，瑞芬太尼、丙泊酚分別需6、15 min[10]。不適合臨床快節(jié)奏的要求，相對(duì)而言以II組(瑞芬太尼1.5 mg/kg +丙泊酚1.5 mg/kg)的配方最合理，在當(dāng)今繁重工作中具有一定的臨床實(shí)用性。研究證實(shí)丙泊酚和瑞芬太尼合用起效和蘇醒迅速，但無(wú)論何種配伍，均需嚴(yán)密關(guān)注咳嗽和低氧等不良反應(yīng)。改善用藥方式可能是今后進(jìn)一步探索安全可靠的靜脈麻醉之路。