敬 潔，溫賢秀，王 波，孫曉燕，肖靜蓉，蔣文春，賈晶晶

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院，四川 成都 610072)

2016年11月，國務院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領導小組印發(fā)了《關于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》[1]，該意見指出，要以醫(yī)療衛(wèi)生機構公益性為風向標，對各級各類崗位人員開展績效評估，在現(xiàn)有基礎上，結合行業(yè)特點，研究薪酬制度的改革與完善，調動醫(yī)務人員的積極性，提升工作滿意度。作為醫(yī)院人力資源的重要組成部分，護理人員工作在臨床第一線，直接面對患者，全面承擔著患者的病情觀察、疾病治療、生活照顧、心理護理和健康指導等工作。然而，據(jù)原衛(wèi)生部于2012年開展的護理人員工作滿意度調查結果顯示，全國護理人員工作滿意度水平總體不高，除了職業(yè)特性帶來的工作壓力外，護理人員對醫(yī)院現(xiàn)行的薪酬激勵制度不盡滿意。隨著新醫(yī)改工作的深入推進，新時代賦予醫(yī)院護理管理新的工作任務和要求，各級管理者也深刻地認識到，建立完善的薪酬激勵方案有助于激發(fā)護理人員工作動機，提升工作滿意度。我院自2017年12月起全面實施護理績效工資分配改革，成效滿意?，F(xiàn)將方案的構建及應用情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料我院是集醫(yī)療、教學、科研為一體的省級三級甲等綜合性醫(yī)院，截止2018年9月底，全院注冊護士2496人。其中，護理部主任1名，副主任2名，科護士長10名，護士長130名。醫(yī)院護理工作實行分管院長領導下的護理部主任負責制，形成護理部—科護士長—護士長三級行政管理架構，建立了護理垂直管理體制與運行機制，全面承擔醫(yī)院3474張床位的臨床護理和護理管理工作。從事護理管理崗位工作的人員有143名，臨床護理崗位2287名，其他護理崗位66名。臨床一線護理崗位占全院總數(shù)的97.2%，其中，N0級22名、N1級403名、N2級1337名、N3級469名、N4級56名。大專及以上學歷護理人員2365名，占94.8%；中級及以上職稱護理人員852名，占34.1%。

1.2 方案構建

1.2.1方案構建的原則 ①一級分配與二級分配相結合的原則。一級分配是指將醫(yī)院的總體績效工作總額分配到臨床護理單元的過程；二級分配是指將臨床護理單元的績效工資總額分配到護理人員個體的過程。②護理垂直管理體系分級考核的原則。護理部、科護士長考核護士長，臨床護理單元組建護士長帶領下的績效管理小組，對護士進行考核，科護士長及護理部監(jiān)管。③分配結果與崗位屬性緊密結合的原則。一級分配向病種難度大、護理工作風險高、任務重、質量好的臨床護理單元傾斜，二級分配與個人的崗位勝任力、工作量、滿意度、風險程度等密切相關。

1.2.2方案構建的方法 ①訪談與調研：護理部匯同醫(yī)院運營管理部共同組建護理績效工資分配改革工作專家組，在文獻研究和專題研討的基礎上，通過專家訪談與臨床調研的方法，初步建立護理績效分配指標體系，采用層次分析法確定指標權重。②數(shù)據(jù)模擬測算：建立數(shù)據(jù)測算小組，提取各臨床護理單元過去6個月的同期指標數(shù)據(jù)進行測算，分析指標及其權重的合理性。③分配結果的合理性評估：收集2017年全年數(shù)據(jù)，采用能充分體現(xiàn)臨床護理工作難度、風險、效率以及工作量的指標對全院臨床護理單元進行價值評估定量結果統(tǒng)計，前1～20位作為A類臨床護理單元；21～40位作為B類臨床護理單元；41～60位作為C類臨床護理單元；61～80位作為D類臨床護理單元。

1.2.3護理績效工資分配方案 ①一級分配：主要體現(xiàn)臨床護理單元團隊績效與工作量、工作效率、工作質量和技術難度緊密掛鉤。指標及其權重：團隊績效總額=醫(yī)院權重工作量(CM)考核(45%)+實際占用總床日數(shù)考核(40%)+平均住院日考核(10%)+護理分級考核(5%)。②二級分配：主要體現(xiàn)不同層級、不同崗位、不同班次、不同工作績效的護理人員獲得的勞動報酬。在績效工資的二級分配中，30%與個人的職稱職級掛鉤，70%體現(xiàn)工作量及工作質量等績效表現(xiàn)。指標及其權重：一是滿意度績效指標，占工作量績效的20%；二是崗位績效指標，占工作量績效的60%，其中，責任崗系數(shù)1.0(直接接觸患者)，輔助崗系數(shù)0.8(非直接接觸患者)，休息崗系數(shù)0.2；三是班次績效指標，占工作量績效的20%，其中，休息班系數(shù)0.2，白班系數(shù)0.4，小夜班/節(jié)假日系數(shù)0.6，晚夜班系數(shù)1.2。

1.3 方案應用2018年2月底，由運營管理部牽頭，護理部分別組織召開科護士長、護士長、全體護理人員宣講會，運管部部長詳細介紹護理績效工資分配改革的背景，同時對新的分配方案進行詳細解讀，并對護理人員提出的疑問和困惑進行耐心解釋。2018年3月方案正式啟用。3～6月運營管理部每月采用新方案和原方案進行績效工資的“雙軌”核算，同時，院黨委及時組織院工會、醫(yī)院政策研究所、護理部和運營管理部對核算結果的客觀性、準確性和合理性進行研判，借助科室價值評估結果，對個別當月與臨床護理工作實際不相一致的情況追根溯源，查找原因，從而進一步確保新方案的穩(wěn)定性。經(jīng)過三個月的試運行期，我院的護理績效工資分配方案趨于穩(wěn)定和合理，得到全院護理人員的一致認同。

1.4 效果評價

1.4.1護理人員工作滿意度評價 ①評價對象：新方案實施6個月后，護理部于2018年9月開展全院護理人員工作滿意度調查，此次調查覆蓋了全院80個臨床護理單元的1520名護理人員，評價結果與2017年9月的調查數(shù)據(jù)進行比較。納入標準：參加工作時間大于1年的臨床在崗護理人員；排除標準：①規(guī)范化培訓護士；②2017年10月至2018年9月，各類休假時間總天數(shù)≥185天者；③特殊護理單元(如手術室、急診急救部、消毒供應中心等)護理人員。②評價工具：采用由曹穎等[2]于2000年編制的《護士工作滿意度評價量表》進行調查。該量表是專門調查護士工作滿意度的量表，包括護士總體工作滿意度及9個維度共62個條目。問卷信度系數(shù)Cronbach’sα系數(shù)為0.98。

1.4.2護理不良事件、護理糾紛投訴發(fā)生情況 分別收集2017年3～8月和2018年3～8月，全院80個臨床護理單元發(fā)生護理不良事件、護理糾紛投訴的情況(特殊護理單元如手術室、急診急救部、消毒供應中心等除外)。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS 17.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。用百分比、均數(shù)±標準差進行描述性統(tǒng)計，比較采用t檢驗和χ2檢驗。P< 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 護理人員工作滿意度調查結果本方案實施前后，醫(yī)院護理人員的工作滿意度情況見表1。

表1 護理人員工作滿意度調查結果

2.2 護理不良事件、護理糾紛投訴發(fā)生情況本方案實施前后，醫(yī)院的護理不良事件、護理糾紛和投訴發(fā)生情況見表2。

表2 護理不良事件、護理糾紛、投訴發(fā)生情況

3 討論

3.1 護理績效工資分配方案的建立有助于提高護理人員工作滿意度由表1可見，我院護理績效工資分配方案的建立與應用，對提升護理人員的工作滿意度起到了積極的促進作用，護理人員對工作的總體滿意度由本方案應用前的(3.16±0.33)分提升到了(3.71±0.37)分。同時，9個評價維度中，護理人員對“成就感”的滿意度得分最高，為(4.35±0.36)分；對“工資與津貼”的滿意度位居第二，為(4.18±0.20)分。有學者提出[3，4]，護理人員工作滿意度與醫(yī)療服務質量、工作效率、護士離職率及患者滿意度密切相關，作為影響護理行業(yè)穩(wěn)定性和臨床護理質量的重要因素，醫(yī)院各級管理者應高度重視。有研究表明[5]，“物質激勵”是影響護理人員工作滿意度的重要因素之一，提高對護理人員的物質激勵，醫(yī)院內(nèi)部應建立績效工資分配與職位、績效、能力相結合的薪酬管理“3P”模型，提高分配的科學性和內(nèi)部公平性。本方案績效工資的分配結果與護理人員所在科室的護理工作特點和屬性高度相關，同時，也體現(xiàn)了同一科室內(nèi)部，不同崗位、不同班次、不同層級、不同工作績效表現(xiàn)的護理人員的責、權、利。

2.2 護理績效工資分配方案的建立有助于降低護理負性事件的發(fā)生由表2可見，我院護理績效工資分配方案的建立與應用，對降低臨床護理負性事件的發(fā)生起到了重要的作用，尤其是護理不良事件發(fā)生，其降幅達到了57%，在一定程度上改善了臨床護理服務質量，這與國內(nèi)專家[6，7]的研究結果相一致。在本方案的一級分配環(huán)節(jié)中，將臨床護理單元的團隊績效總額的30%作為科室質量考核的基數(shù)，每月由醫(yī)務部組織相關人員進行第三方評價，考核科室醫(yī)療及護理的相關質控指標情況。在二級分配中，對于高風險時段、高風險崗位，其系數(shù)都明顯增高，以此鼓勵高職稱、高資歷、工作能力強的護理人員更加愿意從事臨床一線工作，確保高質量的臨床護理服務水平。

3.3 護理績效工資分配方案符合以公益性為導向的公立醫(yī)院改革的相關政策要求公立醫(yī)院的公益性質要求醫(yī)院建立一套既注重服務數(shù)量、質量又避免以追求創(chuàng)收為目的，既注重服務效率又能夠進行成本控制的績效評價體系[8]，很顯然，當前，績效工資分配測算方法廣泛應用的以收支結余獎(收入減支出乘以分配比例)為基礎，輔以部分績效考核分配的方法[9，10]已經(jīng)與公立醫(yī)院的改革要求不相符了。本方案中，一級分配指標與醫(yī)院的高效運營和高水平、高質量發(fā)展緊密聯(lián)系，這也體現(xiàn)了護理工作助力醫(yī)院發(fā)展的重要性。從指標的構成來看，“醫(yī)院權重工作量(CM值)”是在醫(yī)院實際出院人數(shù)的基礎上引入反映醫(yī)院醫(yī)療技術指標后得出的一個修正的出院人數(shù)，這一數(shù)據(jù)更能客觀反映不同科室實際承擔的工作量；實際占用總床日數(shù)反映了科室的工作量情況；平均住院日反映了科室的工作效率；特/一級護理指標則是對臨床護理技術難度的充分體現(xiàn)。在二級分配指標中，由于無法準確地統(tǒng)計到每一位護理人員的每一項技術操作工作量和難度等指標數(shù)據(jù)，為此，我們從崗位、班次、工效和層級來反映護理人員勞動付出的個體化差異，更加公平和客觀。

綜上，本方案的構建與應用，極大程度引導護理人員積極參與到醫(yī)院的高效運營與科學管理中，能在一定程度上促進醫(yī)院經(jīng)營實現(xiàn)規(guī)模效益，為護理人員經(jīng)濟收入的良性化增長提供基礎。同時，正確的工作導向、科學的分配制度、公平的分配過程、合理的分配結果、持續(xù)的收入增長，有助于引導每一位護理人員強化公立醫(yī)院公益性價值理念，并把“全心全意為病人服務”的工作理念內(nèi)化于心、外踐于行，繼而形成團隊行為，進而構建有利于患者和社會的公益性醫(yī)院文化。