雷 蕾，肖 迅，張志宏，宋 彥

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院消化內(nèi)科，四川 成都 610072)

神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤(neuroendocrine neoplasm，NEN)屬于消化系統(tǒng)腫瘤的一種，比較少見，一般認(rèn)為是由于一組肽能神經(jīng)元與神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞發(fā)生顯著的異質(zhì)性改變而引起。NEN可發(fā)生于多種器官和組織，其中消化道的發(fā)生率最高[1]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，NEN的發(fā)病率為5.86/萬[2，3]，美國SEER數(shù)據(jù)庫顯示，胃腸胰腺NEN占全部NEN的58%，其中17.2%發(fā)生于直腸[4，5]。傳統(tǒng)的內(nèi)鏡檢查僅能顯示為黏膜下隆起，不能分辨其來源層次，也難以清晰的顯示直腸結(jié)構(gòu)，容易造成與其他病變相混淆。有報(bào)道稱[6]通過內(nèi)鏡超聲(EUS)檢查，對直腸NEN的大小及浸潤深度的判斷，與術(shù)后病理組織學(xué)診斷結(jié)果吻合，為進(jìn)一步研究直腸NEN患者EUS征象特點(diǎn)及其臨床診斷，本文通過回顧性分析我院消化內(nèi)科收治的52例胃腸NEN患者相關(guān)資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2016年1月至2018年6月我院消化內(nèi)科收治的52例直腸NEN患者(觀察組)，同期就診的50例直腸其它黏膜下隆起性病變患者(對照組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)電子結(jié)腸鏡檢查為直腸隆起性病變(病變距肛緣距離≤15 cm)。②經(jīng)病理證實(shí)為直腸NEN，且符合WHO 2010年病理診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。③采用EUS檢查及圖像分析。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有嚴(yán)重心肺功能不全與肝腎疾病。②處于妊娠期或哺乳期的婦女。③不能耐受內(nèi)鏡檢查者。④臨床診斷資料不完善。所有研究對象均簽署知情同意書，且通過本院倫理委員會審批。觀察組52例，男35例，女17例，年齡(46.01±1.38)歲；對照組50例，男31例，女19例，年齡(45.27±1.31)歲，其中平滑肌瘤27例，脂肪瘤12例，間質(zhì)瘤9例，淋巴瘤1例，神經(jīng)鞘瘤1例。兩組性別、年齡、臨床表現(xiàn)等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P> 0.05)，具有可比性。

1.2 方法①EUS檢查：所用EUS型號為Olympus EU-ME1，導(dǎo)管式微超聲探頭型號為OlympusUM-G20-29R。結(jié)腸檢查均采用全結(jié)腸常規(guī)電子結(jié)腸鏡檢查，發(fā)現(xiàn)病變后，采取注入脫氣水配合吸引使病灶完全被浸沒，將12 MHz探頭穿過活組織檢查孔道插入進(jìn)行超聲掃描，觀察病灶的管壁結(jié)構(gòu)，逐層觀察病灶的大小、形態(tài)、位置等，還有內(nèi)部回聲情況，對病灶起源與浸潤情況做出判斷。②病理組織學(xué)檢查：52例患者的治療，均行外科手術(shù)或內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)觀察兩組臨床表現(xiàn)及EUS圖像。EUS診斷均由同一醫(yī)師閱片。直腸壁5層結(jié)構(gòu)，自黏膜層至漿膜層示高、低、高、低、高的超聲回聲層次，分別代表第1層次黏膜層、第2層次黏膜深層(黏膜固有層和黏膜肌層)、第3層次黏膜下層、第4層次固有肌層和第5層漿膜層。EUS診斷：直腸內(nèi)的NEN的起源，位于直腸壁超聲內(nèi)鏡的第2和(或)第3層次，且邊界清楚，屬中低回聲病灶[8]。病灶回聲強(qiáng)度判斷方法：采用Image-Pro Plus6.0圖像分析軟件測定病灶區(qū)的灰度平均值來代表回聲強(qiáng)度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用t檢驗(yàn)。P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組臨床表現(xiàn)及治療觀察組主要臨床表現(xiàn)有腹瀉、便秘、便血、腹脹、腹痛等，部分僅體檢發(fā)現(xiàn)。EUS檢查：38例病灶位置在直腸壁的內(nèi)鏡第2超聲層次；14例病灶限于內(nèi)鏡第3超聲層次；50例患者均采用內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)，另有2例施行了直腸根治術(shù)。所有病例的診斷均采用內(nèi)鏡下活組織檢查，并在術(shù)后經(jīng)組織病理學(xué)確診。

2.2 EUS診斷結(jié)果觀察組及對照組均經(jīng)過EUS檢查及組織病理學(xué)確診，見表1。52例直腸NEN患者中經(jīng)EUS正確診斷49例，誤診為脂肪瘤1例、間質(zhì)瘤2例；非NEN的50例直腸其它黏膜下病變患者中，病理證實(shí)6例被誤診為NEN，分別是間質(zhì)瘤2例、平滑肌瘤2例、淋巴瘤1例、神經(jīng)鞘瘤1例。EUS診斷直腸NEN的敏感性為94.23%(49/52)，特異性為88.00%(44/50)，陽性預(yù)測值為92.45%(49/55)，陰性預(yù)測值為93.62%(44/47)，準(zhǔn)確度為89.61%，約登指數(shù)為0.77。NEN占直腸黏膜下病變的50.98%(52/102)。

表1 直腸黏膜下病變的EUS診斷結(jié)果 (n)

2.3 兩組EUS特征比較①觀察組EUS特征：病灶切面多成橢圓形或類圓形，呈中等回聲，且回聲分布均勻，邊界清楚，起源于黏膜肌層或黏膜下層；經(jīng)Image-Pro Plus6.0 軟件測定病灶區(qū)灰度值為47～136(78.21±19.84)。②對照組EUS特征：間質(zhì)瘤或平滑肌瘤表現(xiàn)為類圓形低回聲病灶，回聲均勻，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，起源于固有肌層或黏膜肌層；病灶區(qū)灰度值為15～58(13.54±18.31)，與觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-6.842，P< 0.01)。脂肪瘤主要表現(xiàn)高回聲病灶，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，起源于黏膜肌層；病灶區(qū)灰度為89～241(137.57±21.49)，與觀察組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-3.297，P< 0.01)。淋巴瘤呈中低回聲病灶，邊界模糊不整，內(nèi)部各層的回聲不均勻，源于黏膜下層；灰度值為72.64。神經(jīng)鞘瘤主要表現(xiàn)為源于黏膜下層，侵犯黏膜深層及固有肌層的類圓形中低回聲區(qū)，回聲不均勻；灰度值為38.63。

3 討論

NEN是起源于神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞的較為罕見的腫瘤，可發(fā)生于全身多個(gè)部位，但最常見的發(fā)病部位為胃、腸、胰腺等消化系統(tǒng)，占所有NEN的55%～70%[9]，根據(jù)腫瘤是否具有激素分泌的功能和有無出現(xiàn)激素引起的臨床癥狀，可將NEN分為功能性(約占20%)和非功能性(約占80%)兩大類。一般情況下，結(jié)直腸原發(fā)的多為非功能性腫瘤，不分泌激素，在早期較難發(fā)現(xiàn)，發(fā)病癥狀主要表現(xiàn)為腹瀉、腹脹、腹痛、黑便以及腹部有包塊等，呈現(xiàn)為消化道的非特異性癥狀，或?yàn)榫植空嘉荒[瘤。傳統(tǒng)的CT與MRI等手段檢查發(fā)現(xiàn)率較低，更不能對直腸黏膜下病變進(jìn)行有效的鑒別。超聲內(nèi)鏡是集內(nèi)鏡與超聲技術(shù)于一體的新型內(nèi)鏡，1980年由Dimogno及 Green 首次應(yīng)用于臨床，不僅可在內(nèi)鏡下直接觀察黏膜外觀情況，還可利用超聲的功能，清晰顯示黏膜的層次及周邊血管、淋巴結(jié)情況[10]。

本研究結(jié)果顯示，EUS診斷直腸內(nèi)的NEN，敏感性及陰性預(yù)測值分別為94.23%、93.62%。其中有6例直腸其它黏膜下病變，被誤診為直腸NEN，特異性為88.00%。分析考慮是因?yàn)槠渌つげ∽儾≡钐幍幕芈曀脚c腫瘤的病灶區(qū)相接近所致。本次研究結(jié)果中其準(zhǔn)確度為89.61%，且約登指數(shù)為 0.77，表明EUS對直腸內(nèi)NEN的診斷，具有較高的臨床價(jià)值。比較兩組患者的EUS圖像，腫瘤病灶多位于直腸壁第2超聲層次及第3層次，直腸其它黏膜病變病灶區(qū)回聲水平多表現(xiàn)為低回聲，間質(zhì)瘤或平滑肌瘤病灶多位于直腸壁第4超聲層次及第3層次，不累及黏膜層。淋巴瘤雖然也起源于直腸壁第2超聲層次及第3層次，回聲水平與NEN的回聲水平接近，但常常邊界模糊不整，內(nèi)部回聲不均，病灶常常表現(xiàn)為局部增厚。

直腸內(nèi)的NEN大多不典型，如果分化良好，則預(yù)后治療相對較好，如果分化較差或者是處于晚期，則預(yù)后治療較差。病灶同時(shí)累及黏膜深層和黏膜下層、內(nèi)部呈中等或中高回聲是直腸NEN的兩大超聲特征，EUS 檢查是診斷直腸內(nèi)NEN的理想方法，也是鑒別直腸其它黏膜下病變的理想工具，具有較廣泛臨床應(yīng)用價(jià)值。