魏蘭 秦學(xué)博 段小亮 李輝 李玉琢 賈新轉(zhuǎn) 張磊

肺結(jié)核是我國重點防控的傳染病之一，痰涂片抗酸染色可評價肺結(jié)核患者治療效果[1]，但其診斷肺結(jié)核的敏感度僅為50%～60%[2]，不適用于痰涂片抗酸染色陰性及肺外結(jié)核的評價。血清γ干擾素誘導(dǎo)蛋白10(IP-10)屬于CXC趨化因子，在肺結(jié)核患者的診斷中有較高的敏感度[3]，但血清IP-10對結(jié)核分枝桿菌感染不具有特異性，而全血可溶性γ干擾素釋放試驗(QFT-GIT)抗原應(yīng)答的IP-10因能夠反映外周血單個核細胞對結(jié)核分枝桿菌的應(yīng)答，對結(jié)核分枝桿菌感染可能更具有特異性。但目前對QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10監(jiān)測作用的相關(guān)研究較少。本研究旨在分析活動性肺結(jié)核患者治療2周內(nèi)、治療2個月、療程結(jié)束后血清IP-10及QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平變化情況，探討IP-10監(jiān)測活動性肺結(jié)核患者治療效果的可行性。

對象和方法

一、研究對象

1. 研究對象的選擇：回顧性分析2017年1—3月在河北省胸科醫(yī)院就診的且經(jīng)過6～9個月規(guī)律抗結(jié)核藥物治療好轉(zhuǎn)的活動性肺結(jié)核患者161例。其中，男79例，女82例；年齡18～60歲，平均(41.86±12.01)歲。

2. 納入標準：(1)18～60歲的初治活動性肺結(jié)核患者。依據(jù)《肺結(jié)核診斷和治療指南》[4]診斷為初治活動性肺結(jié)核；(2)療程結(jié)束時(抗結(jié)核藥物治療6～9個月)痰涂片抗酸染色均為陰性，且胸部CT檢查提示肺內(nèi)病變吸收穩(wěn)定。

3. 排除標準：心、肝、腦、腎等重要臟器疾病者，HIV感染者，糖尿病患者，妊娠者，惡性腫瘤患者，結(jié)締組織病及內(nèi)分泌疾病(甲狀腺疾病)患者，近3個月內(nèi)進行免疫治療者。

4. 治療方案及療程[4]：方案為2H-R-Z-E/4H-R、2H-R-Z-E/4H-R-E或2H-R-Z-E/4H-E。若強化期第2個月末痰涂片仍為陽性，強化方案可延長1個月，總療程6個月不變(鞏固期縮短1個月)；若強化期第5個月痰涂片仍為陽性，第6個月為陰性，則鞏固期延長2個月，總療程為8個月；對粟粒性肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)上述方案療程可適當(dāng)延長，不采用間歇治療方案，強化期為3個月(3H-R-Z-E)，鞏固期為6～9H-R方案。

5. 診斷情況：161例患者中，82例患者痰或肺泡灌洗液培養(yǎng)陽性和(或)抗酸染色陽性；15例患者病理檢查結(jié)果為結(jié)核?。?4例患者根據(jù)胸部CT、輔助檢查、臨床表現(xiàn)，以及經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后病變好轉(zhuǎn)診斷為結(jié)核病。所有研究對象均接受正規(guī)抗結(jié)核藥物治療至少6個月，且完成治療(6～9個月)后痰或肺泡灌洗液培養(yǎng)和(或)抗酸染色轉(zhuǎn)為陰性，且胸部CT提示肺內(nèi)病變吸收穩(wěn)定。

6. 分組情況：根據(jù)治療前痰涂片抗酸染色結(jié)果，分為菌陽肺結(jié)核患者(82例)和菌陰肺結(jié)核患者(79例)。其中，菌陽肺結(jié)核患者根據(jù)抗結(jié)核藥物治療2個月末痰涂片抗酸染色結(jié)果，分為治療2個月痰菌陰轉(zhuǎn)患者(A組；31例)和治療2個月痰菌未轉(zhuǎn)陰患者(B組；51例)；將菌陰肺結(jié)核患者作為C組(79例)。三組患者年齡、性別構(gòu)成、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。見表1。

二、研究方法

1. 血液樣本的收集：研究對象在抗結(jié)核藥物治療2周內(nèi)、治療2個月、療程結(jié)束后留取清晨空腹靜脈血3 ml，儲存于-20 ℃的冰箱待測。

2. 血清IP-10測定：采用酶聯(lián)免疫吸附測定(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)檢測，按照IP-10試劑盒(美國R&D公司)的說明書檢測血清IP-10。

3. QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10測定：QFT-GIT試劑盒購自澳大利亞Cellestis公司，采集靜脈血1 ml，采用早期分泌抗原靶蛋白6(ESAT-6)、培養(yǎng)濾液蛋白10(CFP-10)和TB7.7(p4)抗原肽段組成的混合肽庫對肝素抗凝全血中的特異性T淋巴細胞進行刺激，混勻后置于37 ℃孵育20～24 h，4000×g離心10 min，分離血漿。采用ELISA檢測，按照IP-10試劑盒(美國R&D公司)的說明書檢測IP-10。

表1 三組患者年齡、性別和BMI的比較

4. 研究內(nèi)容：對A組、B組、C組患者治療前、治療2個月末、療程結(jié)束(治療6～9個月)后血清IP-10和QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平進行比較分析。

三、統(tǒng)計學(xué)處理

結(jié) 果

一、三組患者血清IP-10水平、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平組間比較

三組患者治療2周內(nèi)及療程結(jié)束后血清IP-10、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值均>0.05)。三組患者治療2個月末血清IP-10、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均<0.05)；其中，B組血清IP-10水平高于A組和C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q值分別為18.43和22.56，P值分別為0.017和0.006)；B組QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平高于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義(q=3.05，P=0.860)，A組、B組QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平均高于C組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(q值分別為72.99和90.24，P值均為0.000)。見表2。

二、三組患者血清IP-10水平、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平組內(nèi)比較

1.A組組內(nèi)比較：療程結(jié)束后、治療2個月末血清IP-10和QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平均低于治療2周內(nèi)血清IP-10水平(q值分別為71.42和34.81)和QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平(q值分別為138.42和73.23)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均為0.000)；療程結(jié)束后血清IP-10、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平均低于治療2個月末(q值分別為36.13和90.12)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均為0.000)。

2.B組組內(nèi)比較：療程結(jié)束后血清IP-10、QFT-GIT 抗原應(yīng)答的IP-10水平均低于治療2周內(nèi)(q值分別74.68和150.29)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均為0.000)；治療2個月末血清IP-10、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平均低于治療2周內(nèi)(q值分別10.69和15.01)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P值分別為0.120和0.069)。

3.C組組內(nèi)比較：療程結(jié)束后、治療2個月末血清IP-10、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平均低于治療2周內(nèi)血清IP-10水平(q值分別為68.76和27.03)和QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平(q值分別為129.83和88.09)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均為0.000)；療程結(jié)束后血清IP-10、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平均低于治療2個月末(q值分別為41.73和83.01)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P值均為0.000)。見表2。

討 論

IP-10屬于趨化因子CXC亞家族，CXC趨化因子3是其唯一的受體。IP-10的主要誘導(dǎo)因子是γ干擾素(interferon-γ，IFN-γ)，由單核細胞、嗜中性粒細胞、巨噬細胞和內(nèi)皮細胞分泌，可趨化并激活輔助性T淋巴細胞(Th)1至炎癥病灶，參與結(jié)核病的細胞免疫。

一、血清IP-10與結(jié)核病

有研究發(fā)現(xiàn)，正常生理狀態(tài)T淋巴細胞分泌的IP-10很少[5]；分枝桿菌特異性肽融合抗原刺激肺結(jié)核患者外周血單個核細胞可誘導(dǎo)產(chǎn)生高濃度的IP-10[6]。且分枝桿菌特異性抗原刺激后，結(jié)核病患者血清IP-10升高[7-9]，并呈現(xiàn)出高敏感度[3]。IP-10可作為診斷結(jié)核分枝桿菌感染的潛在生物標記物，且與IFN-γ相比，更少受年齡、低CD4+T淋巴細胞數(shù)量及免疫抑制治療的影響[10]。Riou等[11]報道HIV陰性及HIV陽性的結(jié)核病患者，經(jīng)過有效的抗結(jié)核藥物治療后其血清IP-10均下降。Azzurri等[8]報道，血清IP-10水平與治療有效性及疾病活動性相關(guān)，但與臨床嚴重程度不相關(guān)。更需要注意的是，活動性結(jié)核病患者經(jīng)過有效的抗結(jié)核藥物治療結(jié)束后，尿液中的IP-10也相應(yīng)降低[10]。結(jié)核亞臨床感染中IP-10水平升高，可能反映結(jié)核分枝桿菌的應(yīng)答活性[8]。本研究結(jié)果顯示，三組患者療程結(jié)束后與治療2周內(nèi)、治療2個月末血清IP-10水平相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；提示活動性肺結(jié)核患者經(jīng)有效治療后，血清IP-10水平均下降，與之前研究結(jié)果相同。

表2 三組患者血清IP-10、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平在治療后不同時間點檢測結(jié)果的比較

注“療程結(jié)束”指患者完成6～9個月的抗結(jié)核藥物治療

二、QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10與結(jié)核病

血清IP-10對結(jié)核分枝桿菌感染并不具有特異性，因為它是在感染過程中由多種細胞對趨化因子[包括IFN-γ、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)]應(yīng)答產(chǎn)生的。QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10與血清IP-10相比，前者對結(jié)核感染可能更具有特異性，因為其反映外周血單個核細胞對結(jié)核分枝桿菌的應(yīng)答。但目前對QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10監(jiān)測作用的相關(guān)研究較少。本研究對活動性肺結(jié)核患者治療過程檢測QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10，結(jié)果顯示，A組、C組患者治療2個月末QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平低于治療2周內(nèi)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；三組患者療程結(jié)束后QFT-GIT 抗原應(yīng)答的IP-10水平均低于治療2周內(nèi)、治療2個月末，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；與Su等[12]報道結(jié)果相似。提示IP-10可作為監(jiān)測活動性肺結(jié)核治療效果潛在的生物標志物。Kabeer等[13]研究報道，與對QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10相比，對差異區(qū)域(region of difference，RD)1-選擇性多肽應(yīng)答的IP-10監(jiān)測結(jié)核病活動性更為敏感。本研究未對RD1-選擇性多肽應(yīng)答的IP-10進行研究，將在后續(xù)研究中做進一步探討。B組患者治療2個月末血清IP-10及QFT-GIT抗原應(yīng)答的IP-10水平均低于治療2周內(nèi)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與其持續(xù)感染和細胞因子活化相關(guān)；有待于進行大樣本研究做進一步證實。

綜上，IP-10可作為監(jiān)測活動性肺結(jié)核治療效果的潛在生物標志物。但本研究樣本量較少，有待于進一步擴大樣本量及做多中心研究進行深入探討。