陳海松，柳 澄

（1.青島大學附屬醫(yī)院放射科，山東 青島 266003；2.山東省醫(yī)學影像學研究所，山東 濟南 250021）

骨病變的種類繁多，鑒別診斷相對復雜，但首要的是區(qū)分良惡性。隨著醫(yī)學影像學的發(fā)展，骨病變的診斷不再局限于X線平片診斷，CT和MRI的作用愈加重要。平片與CT都是用X線成像，兩者顯示的均為病變密度的改變，前者是重疊圖像，后者是斷層圖像，但兩者所顯示的征象基本類似，有些征象可相互通用，如骨質(zhì)破壞、骨質(zhì)硬化、骨膜反應(yīng)、死骨等。MRI在骨關(guān)節(jié)系統(tǒng)的普遍應(yīng)用，對檢出早期病變起到了重要作用，因為MRI非壓脂序列對正常骨髓內(nèi)脂肪信號被病變的替代和壓脂序列對病變內(nèi)水分的增加相當敏感，但其信號改變與平片及CT大不相同，如骨質(zhì)的高密度影在MRI各個序列上均呈低信號，而在X線平片和CT上不能顯示的骨髓與軟組織的水腫在MRI壓脂序列上則能夠清晰顯示。之前，有些依靠平片和CT作出正確診斷的患者，術(shù)前MRI檢查卻誤診，如將良性骨腫瘤合并周圍骨髓與軟組織的水腫誤診成惡性骨腫瘤，原因就在于對MRI征象的認識不足［1］。本文對具有良惡性骨腫瘤鑒別意義的征象進行總結(jié)，希望能提高影像和臨床醫(yī)師對骨腫瘤的診斷正確率。

1 骨病變的良性征象

1.1 主要在X線平片和CT上顯示的良性征象

1.1.1 硬化邊 病變的硬化邊緣是由于病變的長期的壓迫和刺激周圍骨質(zhì)引起的反應(yīng)性的骨質(zhì)增生，提示為慢性病變，是良性病變的可靠征象（圖1）。觀察時，應(yīng)注意硬化邊是否完整連續(xù)，如硬化邊出現(xiàn)中斷和邊緣模糊，則提示良性病變的惡變，少數(shù)情況下見于侵襲性或急性進展的良性病變。

1.1.2 骨皮質(zhì)連續(xù) 如骨皮質(zhì)連續(xù)完整，提示病變生長緩慢無侵襲性，致密的骨皮質(zhì)對病變起到了阻擋作用，從而提示為良性骨病變。

1.1.3 骨皮質(zhì)的膨脹 慢性生長的骨病變會在壓迫骨皮質(zhì)引起骨皮質(zhì)變薄和隆起膨脹的同時而不穿破（圖2）。另外，骨內(nèi)緩慢生長的良性病變在引起壓迫骨質(zhì)吸收的同時，會有新生骨形成薄層的骨殼，以維持膨脹變薄的骨皮質(zhì)不被穿破。

1.1.4 成熟連續(xù)的骨膜反應(yīng) 骨膜反應(yīng)或骨膜增生是由于骨膜受病變刺激后增厚而顯影所致。正常的骨膜一般難以顯示。所謂成熟的骨膜反應(yīng)一般是增厚的骨膜厚度均勻而連續(xù)，密度較高接近于正常骨質(zhì)密度（圖3），反映了骨膜周圍存在病變的長期慢性刺激［2］。

1.1.5 骨質(zhì)的增粗與萎縮變細 骨質(zhì)形態(tài)的增粗與萎縮變細均提示病變存在的時間較長，長期慢性的刺激引起骨質(zhì)反應(yīng)性增粗，長期的廢用引起骨質(zhì)的變細（圖4）。該征象易被忽視需與周圍或?qū)?cè)的骨質(zhì)進行對比才能明確，其對于鑒別良惡性病變或慢性與快速進展的病變有重要意義。

1.1.6 骨質(zhì)疏松 骨病變引起的骨質(zhì)疏松由兩方面因素引起：①長期的病變引起病變區(qū)域骨質(zhì)的廢用性骨質(zhì)疏松，提示病變的慢性病程和良性可能（圖4）。②全身的骨質(zhì)疏松與骨病變本身均由內(nèi)分泌異常引起，如甲狀旁腺功能亢進引起的纖維囊性骨炎骨質(zhì)破壞吸收和廣泛的骨質(zhì)疏松。廣泛的骨質(zhì)疏松對甲狀旁腺亢進的診斷和鑒別診斷尤其重要（圖5）。

1.1.7 關(guān)節(jié)受累 關(guān)節(jié)表面覆蓋有關(guān)節(jié)軟骨對病變有阻擋作用，除關(guān)節(jié)本身的病變或起于滑膜的病變?nèi)珀P(guān)節(jié)炎，其他病變?nèi)缙鹪从诠堑哪[瘤性病變包括惡性腫瘤一般不累及關(guān)節(jié)，除非后期引起骨質(zhì)明顯破壞引起關(guān)節(jié)面塌陷后可累及關(guān)節(jié)，一般合并關(guān)節(jié)面破壞的多是良性的炎性病變［3］。MPR有助于顯示關(guān)節(jié)受累（圖6）。

1.1.8 周圍結(jié)構(gòu)的受壓改變 良性骨病變可長期壓迫周圍結(jié)構(gòu)引起相鄰骨質(zhì)的凹陷，引起周圍骨骼的骨質(zhì)吸收，但同時合并硬化邊。

圖1 男，16歲，非骨化性纖維瘤。CT矢狀位MPR顯示脛骨上段前部可見病變邊緣硬化邊（箭） 圖2 男，20歲，骨巨細胞瘤。X線平片顯示脛骨上端關(guān)節(jié)面下膨脹性骨質(zhì)破壞區(qū) （箭） 圖3 男，21歲，疲勞骨折。CT MPR顯示脛骨上段皮質(zhì)邊緣可見密度較高的連續(xù)骨膜反應(yīng)（箭） 圖4 女，12歲，骨結(jié)核。X線平片顯示左側(cè)股骨頸局限骨質(zhì)破壞區(qū)（箭），左側(cè)股骨上段較對側(cè)變細，左半骨盆骨質(zhì)疏松密度較對側(cè)明顯減低 圖5 女，51歲，甲狀旁腺功能亢進。X線平片顯示尺骨上端關(guān)節(jié)面下可見骨質(zhì)破壞區(qū)（箭），酷似骨巨細胞瘤，但周圍骨質(zhì)包括肱骨及尺、橈骨普遍性骨質(zhì)疏松 圖6 男，42歲，色素沉著性絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。CT MPR顯示肱骨上端骨內(nèi)可見異常軟組織密度影并破壞上端關(guān)節(jié)面（箭）

1.2 主要在MRI上顯示的良性征象

1.2.1 病變邊緣低信號環(huán) 如在MRI上的骨病變有明顯清晰的邊界或低信號環(huán)（對應(yīng)與X線平片或CT上的硬化邊），則強烈提示良性病變。

1.2.2 片狀的長范圍病變區(qū)域 長范圍呈片狀而缺乏腫塊感的邊界不清的病變區(qū)域常提示炎性病變（圖7）。反之，骨惡性腫瘤突破骨皮質(zhì)后可在周圍軟組織內(nèi)形成邊界清楚的實性腫塊。惡性腫瘤，如骨肉瘤即使局限性在骨髓內(nèi)也常被邊界銳利的異常骨髓替代，特別是T1WI表現(xiàn)為邊界清晰與正常骨髓區(qū)域截然分界（圖8），其機制有待進一步研究。

1.2.3 骨病變周圍無骨髓水腫和軟組織水腫 若病變周圍無水腫，則提示良性病變，因為絕大多數(shù)的骨惡性腫瘤均有不同程度的骨髓或軟組織水腫。

1.2.4 與骨病變不相稱的明顯骨髓與軟組織水腫良性骨腫瘤與腫瘤樣病變，如骨樣骨瘤、骨母細胞瘤、軟骨母細胞瘤、郎格罕細胞組織細胞增生癥，由于這些腫瘤能產(chǎn)生炎性介質(zhì)前列腺素，從而引起腫瘤周圍明顯的骨髓與軟組織水腫（圖9），且水腫范圍常較大而與較小的腫瘤本身不相稱。因此，MRI常誤診成惡性腫瘤，需引起重視［4］。

1.3 提示良性病變的臨床病史 長期慢性的病史常提示良性病變，短時間內(nèi)快速增長的病變提示惡性病變或良性病變惡變。但病史常不被重視或臨床提供的病史不完整或不準確會誤導或引起影像學上的誤診。

2 骨病變的惡性征象

2.1 主要在X線平片和CT上顯示的惡性征象

2.1.1 浸潤性的骨質(zhì)破壞 是指邊界不清的蟲噬狀、鼠咬狀、篩孔狀等骨質(zhì)吸收破壞區(qū)，常伴骨皮質(zhì)的局限性穿透性中斷不連續(xù)。這種骨質(zhì)破壞形式常見于急性進展的病變，如惡性骨腫瘤（圖10），也可見于急性進展的炎性病變，如急性骨髓炎。排除急性骨髓炎后，應(yīng)首先考慮惡性腫瘤。

圖7 女，34歲，骨髓炎。MRI平掃T2WI脂肪抑制序列顯示肱骨大部區(qū)域邊界不清的高信號（箭），未見明顯腫塊 圖 8 男，17歲，骨肉瘤。MRI平掃T1WI顯示股骨上部干骺端T1WI異常低信號區(qū)域，邊界清晰，與正常骨髓截然分界（箭） 圖9 女，33歲，骨母細胞瘤。MRI平掃T2WI脂肪抑制序列顯示股骨后緣皮質(zhì)區(qū)域直徑約1.7 cm的瘤巢（短箭）及周圍大范圍軟組織水腫（長箭）

2.1.2 瘤骨 瘤骨是指腫瘤組織形成的不成熟骨組織或類骨組織，是由病理性成骨組織形成的骨質(zhì)，不能演變成正常的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，其密度常高于或低于正常骨組織，顯微鏡下表現(xiàn)為不規(guī)則的骨小梁結(jié)構(gòu)。在病理學方面，磨玻璃樣、棉絮狀瘤骨是生長較活躍、分化較差的瘤骨（圖10）；象牙質(zhì)樣瘤骨密度較高，邊界清楚，生長緩慢，是分化較好的瘤骨（圖11）。瘤骨的存在提示惡性腫瘤，但需與骨質(zhì)破壞區(qū)中殘留的骨質(zhì)和病變內(nèi)的鈣化相鑒別。骨腫瘤周圍軟組織腫塊內(nèi)瘤骨的顯示常較可靠，典型者表現(xiàn)為密度較淡的云絮狀或密度甚高的象牙質(zhì)樣。瘤骨與鈣化的區(qū)別在于瘤骨不成形，而鈣化多呈環(huán)形或弧形。

2.1.3 骨膜三角與針狀骨膜反應(yīng) 骨膜反應(yīng)是指骨膜水腫增厚并有鈣鹽沉積，且在影像學上顯影。增生的骨膜被病變穿透破壞后，斷端呈三角形，稱為骨膜三角（圖12）。增生的骨膜及其周圍血管被其深面的病變抬起，隨后的增生骨膜沿血管方向垂直于骨長軸形成針狀骨膜反應(yīng)。骨膜三角與針狀骨膜反應(yīng)見于快速進展的骨病變［5］，多見于惡性腫瘤（圖 13）。

2.1.4 鄰近結(jié)構(gòu)的骨質(zhì)破壞 惡性骨腫瘤對周圍相鄰結(jié)構(gòu)的骨質(zhì)常形成侵蝕和破壞，不同于良性骨病變對周圍相鄰骨質(zhì)的單純壓迫改變。

2.2 主要在MRI上顯示的惡性征象

2.2.1 骨內(nèi)病變周圍軟組織腫塊是惡性骨腫瘤的可靠征象［6］，典型者呈明顯的實性腫塊緊密包繞病變區(qū)域的骨質(zhì)（圖14）。

2.2.2 病變區(qū)域明顯強化者，以惡性骨腫瘤居多。

2.2.3 MRI可顯示骨膜三角及針狀骨膜反應(yīng)。此為鈣鹽沉積前的征象，對檢查早期惡性病變有一定意義，但其對有骨小梁形成的骨膜反應(yīng)的顯示，不如CT。

2.2.4 腫瘤周圍相對較輕的骨髓與軟組織水腫 由于惡性骨腫瘤對機體的免疫反應(yīng)有逃逸和抑制作用，造成的周圍骨髓與軟組織水腫較輕，即較大的惡性腫瘤瘤體產(chǎn)生的周圍水腫較輕，與腫瘤大小不成比例，與上述一些較小的良性腫瘤，如骨樣骨瘤產(chǎn)生較大范圍的水腫正好相反。

2.3 提示惡性病變的臨床病史 如病變區(qū)域突然增大、短時間內(nèi)突出進展的骨質(zhì)破壞、病變區(qū)內(nèi)鈣化的突然增多或病變內(nèi)的鈣化突然溶解消失等情況均提示惡性腫瘤或良性腫瘤惡變。

3 良性骨病變中出現(xiàn)的侵襲性征象

3.1 骨髓及周圍軟組織水腫 T2WI預(yù)飽和脂肪抑制序列或STIR壓脂序列可很敏感地顯示病變周圍骨髓與軟組織的水腫。骨母細胞瘤（圖9）、軟骨母細胞瘤、骨樣骨瘤、Langerhans細胞組織細胞增生癥也可出現(xiàn)病變周圍明顯的骨髓與軟組織水腫，除此之外，疲勞骨折、骨結(jié)核、骨髓炎均可出現(xiàn)周圍骨髓與軟組織水腫。因此，僅依據(jù)此征象無法區(qū)分腫瘤的良惡性［7］。

3.2 異常軟組織影 一些良性病變，如骨母細胞瘤、郎格罕細胞組織細胞增生癥，甚至一些炎性病變?nèi)绻墙Y(jié)核均可出現(xiàn)類似軟組織腫塊的異常軟組織影，但不應(yīng)將此征象作為惡性征象［8］，因只有包繞骨質(zhì)生長明顯的實性腫塊才是惡性腫瘤的征象。

3.3 不連續(xù)的骨膜反應(yīng)及針狀骨膜反應(yīng)（放射狀骨針） 不連續(xù)的骨膜反應(yīng)即骨膜反應(yīng)的中斷甚至骨膜三角、針狀骨膜反應(yīng)多見于惡性腫瘤，少數(shù)情況下可見于良性病變的急性進展期或慢性病變的急性發(fā)作期［9］，如不連續(xù)的骨膜反應(yīng)及骨膜三角可見于急性骨髓炎、骨膜下血腫、郎格罕細胞組織細胞增生癥［2］、骨結(jié)核等；針狀骨膜反應(yīng)也可見于慢性骨髓炎急性發(fā)作期、顱骨板障腦膜瘤、顱骨血管瘤，地中海貧血時的顱骨改變等［10］。

3.4 類似瘤骨的軟組織內(nèi)鈣化骨化或殘余骨 骨母細胞瘤、軟骨母細胞瘤的病變中可出現(xiàn)骨化或鈣化影，郎格罕細胞組織細胞增生癥和骨結(jié)核中可出現(xiàn)殘留的骨質(zhì)，因為鈣化多呈環(huán)形弧形或斑點狀，殘留的骨質(zhì)多有骨小梁或骨質(zhì)的形態(tài)并接近正常骨質(zhì)的密度，而瘤骨多呈云絮狀或象牙質(zhì)樣，密度和形態(tài)與正常的骨質(zhì)明顯不同。

4 易被誤解的征象

4.1 MRI平掃T1WI上病變邊界清楚 臨床工作中，一些惡性腫瘤，如骨肉瘤在MRI的多數(shù)序列，特別是T1WI圖像上邊界非常清晰銳利（圖8），完全不同于X線平片和CT上所顯示的模糊的邊界。其原因仍在探索中。

4.2 DWI呈高信號 惡性腫瘤的DWI信號增高［6］，但此僅反映了病變內(nèi)細胞密度較高和水分子的彌散受限，并不能確切反映腫瘤的惡性性質(zhì)，不能將此征象作為判斷惡性的標準。

4.3 病變周圍骨髓與軟組織水腫 在日常工作中，對腫瘤性病變，周圍明顯的骨髓和軟組織水腫常被視為惡性征象。一些病變在X線平片和CT上被正確診斷為良性病變，如椎體郎格罕細胞組織細胞增生癥、長骨的骨樣骨瘤，但MRI檢查發(fā)現(xiàn)病變周圍有明顯水腫而又被誤診成惡性腫瘤，原因就在于此。良性病變周圍的明顯水腫是由于產(chǎn)生的炎性介質(zhì)前列腺素所引起，這些水腫區(qū)域常明顯大于腫瘤本身的范圍。反之，大多數(shù)的惡性骨腫瘤周圍的骨髓和軟組織水腫范圍常較小，原因在于腫瘤對于機體免疫反應(yīng)的逃逸和抑制。

4.4 上頜竇病變中的骨質(zhì)破壞 多年來臨床上對上頜竇病變存在一個誤區(qū)，認為上頜竇壁的明顯骨質(zhì)破壞（除了上頜竇內(nèi)側(cè)壁的壓迫吸收之外）是上頜竇癌和其他上頜竇惡性腫瘤的標志。因為在長骨中，骨質(zhì)破壞是良惡性骨病變共同的征象，不單純見于惡性骨腫瘤，需通過分析骨質(zhì)破壞的類型區(qū)分良惡性。對上頜竇病變也應(yīng)如此，如上頜竇的血管型息肉可出現(xiàn)明顯的上頜竇前后壁和外側(cè)壁的明顯骨質(zhì)破壞（圖15），不能據(jù)此判斷為惡性腫瘤。如同時有上頜竇腔的膨脹擴大，竇壁的增厚硬化，這些均為提示良性征象［11］。

圖10 男，22歲，骨肉瘤。CT矢狀位MPR示股骨下段浸潤性骨質(zhì)破壞區(qū)（短箭）及周圍軟組織內(nèi)密度較淡的瘤骨（長箭） 圖11 男，13歲，骨肉瘤。CT冠狀位MPR示股骨下部干骺端骨髓腔及周圍軟組織內(nèi)明顯的團塊狀甚高密度瘤骨形成（箭） 圖12 女，26歲，骨肉瘤。X線平片顯示股骨下部干骺端骨膜三角形成（箭） 圖13 男，27歲，骨肉瘤。CT橫軸位圖像顯示股骨針狀瘤骨形成（箭） 圖14 男，31歲，軟骨肉瘤。MRI平掃T2WI顯示股骨中段周圍緊密包繞的高信號軟組織腫塊（箭） 圖15 女，45歲，上頜竇血管瘤型息肉。CT橫軸位圖像顯示左側(cè)上頜竇外側(cè)壁明顯骨質(zhì)破壞（箭），左側(cè)上頜竇壁增厚，竇腔擴大

總之，骨病變良惡性的影像學鑒別較為復雜，需多種征象相互印證，獲得的支持征象越多，診斷正確的可能性越大，且這些影像學征象須與臨床癥狀及體征密切結(jié)合。