林本夫

（廣東省廣州市花都區(qū)動(dòng)物衛(wèi)生監(jiān)督所，廣東廣州 510800）

1 前言

H7N9禽流感是一種新發(fā)傳染病，2013年3月我國首次發(fā)現(xiàn)3例H7N9病例，2013年11月國家衛(wèi)生計(jì)生委宣布將H7N9納入法定乙類傳染病進(jìn)行管理。目前，做好此病防控工作對穩(wěn)定社會、健康養(yǎng)禽有著現(xiàn)實(shí)的重要意義。

2 流行及傳播

流行病學(xué)研究證明，大部分患者有禽類直接或間接接觸史，活禽交易市場可能擴(kuò)大了病毒的傳播。H7N9可經(jīng)呼吸道傳播或密切接觸感染禽類的分泌物或排泄物而感染，或通過接觸病毒污染的環(huán)境傳播至人。曾有利用從人體分離得到的H7N9病毒感染雪貂，通過飛沫導(dǎo)致該病在雪貂中傳播，提示病毒可能具備在哺乳動(dòng)物之間發(fā)生飛沫傳播的能力；仍有少部分患者無明確禽類接觸史，應(yīng)有其他傳播途徑導(dǎo)致感染可能。

3 抗病毒與免疫調(diào)節(jié)治療H7N9禽流感研究進(jìn)展

3.1 抗病毒治療

匯總相關(guān)臨床治療相關(guān)的研究資料，比較高效可拿來借鑒的抗病毒藥物有：磷酸奧司他韋、扎那米韋等等。磷酸奧司他韋為最佳，適用于口服治療。作為高效、高作用性的神經(jīng)氨酸酶抑制劑，口服后經(jīng)腸胃消化酶作用形成奧司他韋羧酸，有較強(qiáng)的抗病毒效果。有試驗(yàn)取證，用奧司他韋治療H7N9治療組與常規(guī)治療組比較，使用奧司他韋治療能明顯縮短病者持續(xù)高熱的時(shí)間。而且，經(jīng)有限病例臨床的試驗(yàn)觀察，早期恰到好處的選擇用此藥，能大大降低此病的高致死率。

目前，關(guān)于磷酸奧司他韋的用藥選擇，多數(shù)根據(jù)病情的個(gè)體癥狀做出嘗試。如：有患者持續(xù)高熱，癥狀持續(xù)惡化，持續(xù)有病毒復(fù)制?？梢钥紤]在1周用藥的基礎(chǔ)上，延伸用5d。

此外，部分選用硫酸奧司他治療個(gè)例中，有持續(xù)用藥仍然死亡的情況。也與服用硫酸奧司他韋產(chǎn)生耐藥性，導(dǎo)致病毒持續(xù)復(fù)制可能相關(guān)。但是，這種情況還有待進(jìn)一步取證。這些用藥的選證中，多數(shù)用于成年而針對幼年的病例取證較少。同時(shí)，作為一種神經(jīng)抑制劑，長時(shí)間服用（超過3d）是否會造成嚴(yán)重的神經(jīng)精神癥狀同樣有待考究。此外，感染H7N9的情況下，伴發(fā)的腹瀉、腸胃紊亂等等，是否會影響到硫酸奧司他韋的吸收和轉(zhuǎn)化，同樣需進(jìn)一步探究。

比較硫酸奧司他韋，扎那米韋適用于吸入型治療。尤其在體外實(shí)驗(yàn)，以及抗病毒感染動(dòng)物模型用藥中，均表現(xiàn)出較高的活性。特別是用于小部分患季節(jié)性流感病例的治療，顯示較好的耐受性。但是，療效還待更進(jìn)一步取證。上述的試驗(yàn)嘗試，適用于初期的治療，后期病情加重如何吸入以及標(biāo)準(zhǔn)的控制還需著重得到解決。嘗試用靜脈注射的方法，尤其用于某些硫酸奧司他韋變異株的治療，同樣表現(xiàn)出好的耐受性。今后可逐漸作為口服用藥，逐漸替代硫酸奧司他韋。

3.2 免疫調(diào)節(jié)治療

腎上腺糖皮質(zhì)激素，因?yàn)楦呖寡?、抗纖維化作用，而頻繁作為免疫調(diào)節(jié)劑用于治療流感造成的肺炎及急性呼吸窘迫綜合征。但是，沒有臨床試驗(yàn)比較療效如何。研究資料顯示，使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療H7N9病例，有可能會出現(xiàn)抗病毒藥物的耐藥性，應(yīng)該值得我們關(guān)注。

此外，以往H7N9病例中，時(shí)常伴發(fā)低血壓和感染性休克。而糖皮質(zhì)激素顯然用于感染性休克的治療顯然是無效的。但是，有學(xué)者嘗試在感染性休克病例中，給予小劑量的氫化可的松治療，能大大降低由此而造成的致死率。為此，可考慮配合用腎上腺皮質(zhì)激素治療，能有效緩解由此而造成的持續(xù)性感染性休克。

除腎上腺糖皮質(zhì)激素，其他的免疫調(diào)節(jié)劑比如：生長激素、抗TNF2等等，都未經(jīng)臨床試驗(yàn)可用于H7N9感染病例的治療。同時(shí)，沒有建立對應(yīng)的比較試驗(yàn)。這樣在療效不明確的情況下，不建議用免疫調(diào)節(jié)藥物治療H7N9病毒感染。

4 總結(jié)體會

在H7N9病例的抗病毒治療中，磷酸奧司他韋仍然是治療的首選藥。尤其對早期感染病例，能大大降低此病造成的高致死率。具體用藥療程的選擇，可根據(jù)病情的個(gè)體化癥狀嘗試。比如：有患者持續(xù)高熱，癥狀持續(xù)惡化，持續(xù)有病毒復(fù)制。可以考慮在1周用藥的基礎(chǔ)上，延伸用5d。

在免疫調(diào)節(jié)治療H7N9禽流感中，腎上腺糖皮質(zhì)激素是被證實(shí)比較有效果的康復(fù)類藥物。其他免疫調(diào)節(jié)劑，因?yàn)闆]有建立對應(yīng)的比較試驗(yàn)，在療效不明確的情況下，不建議用于治療H7N9病毒感染。此外，H7N9病例中，有出現(xiàn)感染性休克病例的，可嘗試給予小劑量的氫化可的松治療，能大大降低由此而造成的致死率。