許濤，錢煒，胡靜，鞠樑，李紅，陳靜華

(無錫市兒童醫(yī)院，江蘇無錫214000)

川崎病好發(fā)于6個(gè)月～5歲的兒童，是一種自限性、系統(tǒng)性血管炎，主要累及中小動(dòng)脈，尤其是冠狀動(dòng)脈，可引起冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張甚至冠狀動(dòng)脈瘤，目前其發(fā)病機(jī)制尚未明確。研究發(fā)現(xiàn)，川崎病患者存在嚴(yán)重的血管內(nèi)皮損傷和功能障礙，可能在川崎病的發(fā)病及冠狀動(dòng)脈損害過程中發(fā)揮重要作用[1]。線粒體偶聯(lián)因子6(CF-6)是線粒體ATP合酶的組成成分，主要存在于心肌細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞中，其中血管內(nèi)皮細(xì)胞是循環(huán)中CF-6的主要來源，當(dāng)人體發(fā)生血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙時(shí)，CF-6可大量釋放入血并發(fā)揮其臨床效應(yīng)[2]。因此，CF-6可能參與了川崎病的發(fā)生、發(fā)展過程，但目前鮮有報(bào)道。本研究觀察了川崎病患兒血清CF-6水平變化，并探討其對(duì)患兒治療效果的預(yù)測(cè)價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年1～12月無錫市兒童醫(yī)院收治的川崎病患兒150例作為觀察組，男88例、女62例，年齡(2.32±2.05)歲，體質(zhì)量(13.40±6.87)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2017年美國(guó)AHA提出的修訂版川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；②初次發(fā)病，并于發(fā)病10 d內(nèi)接受初次治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并猩紅熱、傳染性單核細(xì)胞增多癥、滲出性多形性紅斑、麻疹等需與川崎病鑒別的發(fā)熱出疹性疾?。虎趶?fù)發(fā)川崎病、川崎病休克綜合征；③合并病毒性心肌炎、先天性心臟病、心肌病、高血壓、過敏性紫癜、多發(fā)性大動(dòng)脈炎等可能影響血清CF-6水平的疾??；④合并血液系統(tǒng)惡性腫瘤、結(jié)締組織病等需長(zhǎng)期使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的疾病。選擇同期兒?？企w檢健康兒童30例作為對(duì)照組，男18例、女12例，年齡(2.18±1.90)歲，體質(zhì)量(12.92±6.28)kg。兩組性別構(gòu)成比、年齡、體質(zhì)量等均具有可比性。本研究通過無錫市兒童醫(yī)院倫理委員會(huì)審核，入組兒童監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 治療方法 觀察組發(fā)病10 d內(nèi)接受初次治療，方案為單次靜脈滴注免疫球蛋白(IVIG)2 g/kg，同時(shí)口服阿司匹林30～50 mg/(kg·d)，3次/d，至IVIG靜脈滴注后48 h。首次治療48 h后評(píng)價(jià)療效，分為IVIG治療有效和IVIG無反應(yīng)。IVIG治療有效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患兒首次治療后48 h內(nèi)體溫恢復(fù)正常，臨床癥狀緩解，C-反應(yīng)蛋白等炎癥指標(biāo)降低，心臟彩超冠脈內(nèi)徑Z值≤2。IVIG無反應(yīng)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：患兒首次治療后48 h體溫仍高于38 ℃，或給藥2～7 d內(nèi)(最多2周)再次發(fā)熱，并至少有1項(xiàng)臨床表現(xiàn)符合川崎病診斷標(biāo)準(zhǔn)。IVIG無反應(yīng)者確診后接受再次治療，治療方案為再次靜脈滴注IVIG 2 g/kg及甲潑尼龍琥珀酸鈉2 mg/(kg·d)，熱退后改為潑尼松序貫減量口服，糖皮質(zhì)激素總療程2～4周。

1.3 血清CF-6水平檢測(cè) 采用ELISA法。觀察組分別在治療前及首次治療后48 h、1個(gè)月，IVIG無反應(yīng)者再次治療后48 h,對(duì)照組入院體檢時(shí),抽取外周靜脈血3 mL。4 ℃條件下2 000 r/min離心10 min，收集血清后-80 ℃冰箱保存?zhèn)溆谩２捎肅F-6酶聯(lián)免疫分析試劑盒檢測(cè)血清CF-6水平，嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行操作，每樣本設(shè)兩復(fù)孔,取平均值。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清CF-6水平比較 觀察組治療前血清CF-6水平為(240.55±93.64)pg/mL、對(duì)照組為(66.67±26.76)pg/mL，兩組比較P<0.05。觀察組中IVIG治療有效者123例，IVIG無反應(yīng)者27例。觀察組IVIG治療有效者治療前及首次治療后48 h、1個(gè)月血清CF-6水平分別為(219.69±81.6)、(94.60±44.01)、(67.65±27.28)pg/mL，IVIG無反應(yīng)者治療前、首次治療后48 h、再次治療后48 h、首次治療后1個(gè)月血清CF-6水平分別為(336.59±86.57)、(304.77±108.87)、(121.56±61.55)、(83.78±52.36)pg/mL。觀察組IVIG無反應(yīng)者治療前、首次治療后48 h血清CF-6水平均高于IVIG治療有效者同時(shí)間點(diǎn)和對(duì)照組，IVIG治療有效者治療前、首次治療后48 h血清CF-6水平均高于對(duì)照組(P均<0.05);觀察組IVIG無反應(yīng)者再次治療后48 h血清CF-6水平高于IVIG治療有效者首次治療后48 h(P<0.05);觀察組IVIG治療有效者和IVIG無反應(yīng)者首次治療后1個(gè)月血清CF-6水平與對(duì)照組比較P均>0.05。

2.2 血清CF-6診斷IVIG無反應(yīng)型川崎病的ROC曲線分析結(jié)果 血清CF-6診斷IVIG無反應(yīng)型川崎病的ROC曲線下面積為0.839，標(biāo)準(zhǔn)誤為0.046，95%CI：0.749～0.930。血清CF-6診斷IVIG無反應(yīng)型川崎病的cut off值為270.7 pg/mL，敏感度為85.2%，特異度為75.2%。

3 討論

川崎病自1967年首次由Tomisaku Kawasaki提出以來，其病因及發(fā)病機(jī)制一直未研究明確，血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和功能障礙一直被認(rèn)為在川崎病的發(fā)生、發(fā)展中具有重要作用。最近研究發(fā)現(xiàn)，川崎病患者發(fā)病早期即存在血管內(nèi)皮細(xì)胞穩(wěn)態(tài)失衡[4]。一項(xiàng)對(duì)川崎病死亡病例的早期病理研究顯示，在川崎病發(fā)病最初的1～2周，冠狀動(dòng)脈血管內(nèi)皮細(xì)胞即出現(xiàn)凋亡、壞死，并有大量中性粒細(xì)胞等炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)；功能失調(diào)的血管內(nèi)皮細(xì)胞及炎癥細(xì)胞可釋放一氧化氮(NO)、基質(zhì)金屬蛋白酶9、高遷移率族蛋白B1等，使冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)病理性擴(kuò)張甚至冠狀動(dòng)脈瘤[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，川崎病合并冠狀動(dòng)脈瘤的患兒往往持續(xù)存在內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙[6]。

CF-6是目前已發(fā)現(xiàn)的人體內(nèi)惟一的內(nèi)源性前列環(huán)素合成抑制因子，是線粒體ATP合酶的亞單位，主要參與能量轉(zhuǎn)運(yùn)過程[7]。CF-6存在于體內(nèi)多種組織中，以心肌組織及血管內(nèi)皮細(xì)胞中含量最豐富，而循環(huán)中的CF-6主要來源于血管內(nèi)皮細(xì)胞。研究表明，CF-6與慢性心力衰竭、高血壓、冠心病、糖尿病等疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)[2,8,9]。CF-6的生成與釋放由NF-κB通路調(diào)控，TNF-α等炎性因子可通過激活NF-κB通路而促進(jìn)CF-6的生成和釋放，而內(nèi)皮細(xì)胞缺氧、受損、壞死及凋亡等均可導(dǎo)致CF-6釋放入血[10]。CF-6的生物學(xué)效應(yīng)主要有以下幾點(diǎn)：①誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)酸中毒，一方面CF-6通過抑制細(xì)胞質(zhì)內(nèi)磷脂酶A2的活性，使花生四烯酸釋放減少，從而抑制前列腺素I2(PGI2)生成，損害血管舒張功能[10]；另一方面CF-6可通過HIF-1α和c-SRC途徑降低趨化因子受體4(CXCR4)表達(dá)，促進(jìn)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)[11]。②CF-6可以增加內(nèi)源性一氧化氮合酶(NOS)抑制劑即非對(duì)稱性二甲基精氨酸(ADMA)的合成，降低NOS活性，從而抑制NO合成[10]。③CF-6可以增加血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)致動(dòng)脈粥樣硬化分子基因的表達(dá)[12]。因此，我們猜測(cè)CF-6可能在川崎病的發(fā)生、發(fā)展中發(fā)揮重要作用。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療前血清CF-6水平明顯高于對(duì)照組，提示在川崎病發(fā)病過程中，大量炎癥因子如TNF-α釋放、內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙等均可明顯增加CF-6釋放入血。由此，我們根據(jù)CF-6的生物學(xué)效應(yīng)推測(cè)其在川崎病發(fā)病中的作用：①CF-6作為內(nèi)皮細(xì)胞損傷的標(biāo)志性分子，通過誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)酸中毒，抑制PGI2及CXCR4表達(dá)，從而促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞凋亡和炎癥反應(yīng)，最終損害血管內(nèi)皮細(xì)胞功能。②CF-6對(duì)于NOS的抑制作用可能具有雙向作用，NOS是內(nèi)皮細(xì)胞功能的標(biāo)志分子，分為內(nèi)皮型NOS(eNOS)、誘導(dǎo)型NOS(iNOS)及神經(jīng)元型NOS(nNOS)。eNOS具有抗內(nèi)皮細(xì)胞凋亡作用，可激活細(xì)胞增殖，促進(jìn)血管生成等；在川崎病發(fā)病過程中，血管內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)eNOS表達(dá)顯著降低，導(dǎo)致血管舒張功能受損，從而加重血管炎癥[13]。目前研究認(rèn)為，川崎病患兒血管內(nèi)皮中eNOS表達(dá)降低提示向冠狀動(dòng)脈病變進(jìn)展[14]，因此CF-6可能通過抑制eNOS表達(dá)而促進(jìn)川崎病的疾病進(jìn)展。另一方面，川崎病患兒血清中大量炎癥因子如TNF-α、IL-1等，可誘導(dǎo)各種炎癥細(xì)胞黏附并移行至血管內(nèi)皮細(xì)胞下，這些炎癥細(xì)胞可表達(dá)高活性iNOS，使大量NO釋放入血；而高水平的NO具有明顯促炎作用，可參與動(dòng)脈壁損傷與重構(gòu)，使冠狀動(dòng)脈出現(xiàn)病理性擴(kuò)張甚至形成動(dòng)脈瘤[15]。因此，CF-6可能通過抑制iNOS而抑制NO的過度生成，從而保護(hù)內(nèi)皮細(xì)胞，但具體以何種機(jī)制占主導(dǎo)作用尚需進(jìn)一步探討。

本研究結(jié)果顯示，無論在治療前還是標(biāo)準(zhǔn)治療后48 h，IVIG無反應(yīng)的川崎病患兒血清CF-6水平均高于IVIG治療有效的患兒；ROC曲線評(píng)估結(jié)果顯示，血清CF-6診斷IVIG無反應(yīng)型川崎病的cut off值為270.7 pg/mL時(shí)，敏感度為85.2%、特異度為75.2%，說明CF-6水平升高(>270.7 pg/mL)提示川崎病患兒IVIG治療無反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示，無論治療是否有效，觀察組于治療1個(gè)月時(shí)的血清CF-6水平與對(duì)照組比較無明顯差異，提示在川崎病病程1個(gè)月左右時(shí)患兒的內(nèi)皮細(xì)胞功能已基本恢復(fù)正常，這與冠狀動(dòng)脈病變大部分發(fā)生在病程1個(gè)月內(nèi)的時(shí)間一致[16]。

綜上所述，川崎病患兒血清CF-6水平升高，血清CF-6水平高于270.7 pg/mL提示IVIG治療效果不佳。CF-6參與了川崎病的發(fā)生與發(fā)展，并可能成為川崎病IVIG耐藥的預(yù)測(cè)因子，而盡早識(shí)別IVIG無反應(yīng)型川崎病對(duì)于治療方案的調(diào)整和判斷患兒預(yù)后均具有重要意義。