謝茂云，黃耀，林志群，李明，鄭希彥，陳庸

(中山大學附屬第八醫(yī)院，廣東深圳518033)

腹腔鏡探查或手術(shù)時視野顯露尤其重要，一個充分顯露的視野往往是手術(shù)順利進展的關(guān)鍵。腹腔鏡手術(shù)時為了擴大視野顯露，需要向腹腔內(nèi)灌注氣體或者腹壁懸吊，以充分擴大腹腔。一般手術(shù)中多利用氣腹機將醫(yī)用高純CO2充入腹中，形成氣腹，以便充分鼓起腹腔；同時結(jié)合患者體位擺放，獲得最佳操作空間，使術(shù)者具有良好的視野和操作空間,以便順利手術(shù)。臍孔是第1套管針穿刺置入的首選位置[1]，目前國內(nèi)外腹腔鏡第1套管針置入的操作方法主要是首先將氣腹針穿刺進入腹腔，充入CO2，待氣腹形成后再插入穿刺套管針，置入腹腔鏡[2～4]。該方法操作時間長，氣腹針盲目穿刺充氣以及第1套管針非直視下置入腹腔可能會因操作不當引起一系列并發(fā)癥，增加手術(shù)風險[5,6]。為此，本研究對臍孔第1套管針置入方法進行改進而創(chuàng)立免氣腹法，并將該方法應用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2015年7月～2017年7月于我院擬行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的患者120例，排除臍部有感染、臍疝、凝血功能嚴重障礙、腹部惡性腫瘤手術(shù)史及放療史的患者。根據(jù)患者意愿分為免氣腹組72例、氣腹組48例。免氣腹組男31例、女41例，年齡(42.71±8.29)歲，BMI(23.52±4.21)kg/m2;手術(shù)原因：膽囊結(jié)石59例、單純性膽囊炎8例、膽囊息肉5例；腹部手術(shù)史12例，其中一次開腹手術(shù)史 8例(剖腹產(chǎn)手術(shù)5例、闌尾切除手術(shù)3例)、腹腔鏡手術(shù)史4例(闌尾切除手術(shù)2例、宮外孕手術(shù)1例、卵巢囊腫手術(shù)1例)。氣腹組男20例、女28例，年齡(39.47±7.56)歲，BMI(24.13±3.95)kg/m2;手術(shù)原因：膽囊結(jié)石38例、單純性膽囊炎6例、膽囊息肉4例；腹部手術(shù)史7例，其中一次開腹手術(shù)史 5例(剖腹產(chǎn)手術(shù)2例、闌尾切除術(shù)2例、盲腸憩室手術(shù)1例)、腹腔鏡手術(shù)史2例(闌尾切除手術(shù)1例、十二指腸穿孔修補手術(shù)1例)。兩組性別、年齡等一般資料均具有可比性。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審核，患者及其家屬均知情同意。

1.2 穿刺及手術(shù)方法 兩組于仰臥位下采用氣管插管進行全身麻醉。免氣腹組于臍孔上緣向頭部方向切開臍孔皮膚10～12 mm，沿前正中線切開皮下脂肪、筋膜、腹白線，術(shù)者和助手持彎鉗輕輕提吊起腹膜，確認無誤鉗腹腔內(nèi)臟器后，在兩彎鉗間根據(jù)套管鞘直徑切開腹膜，長度10～12 mm；直視下將去除了尖銳針芯的第1套管針套管鞘置入腹腔，腹壁較厚時將除去了尖銳針芯的套管鞘在直徑10 mm圓頭引導棒的引導下進入腹腔。氣腹組常規(guī)Veress針穿刺建立氣腹，腹腔壓力達12 mmHg后，參照免氣腹組切開臍孔皮膚10～12 mm，布巾鉗向上提起腹壁或左手直接提拉起腹壁，使用棱形、邊鋒鋒利的非一次性套管穿刺器行第1套管針垂直穿刺，突破腹膜進入腹腔后，拔出套管針，套管鞘斜向右上腹方向，調(diào)整套管鞘進入腹腔的深度。兩組第1套管針穿刺成功后，經(jīng)套管鞘置入腹腔鏡，建立操作孔，常規(guī)進行膽囊切除手術(shù)。

1.3 相關(guān)指標觀察 ①腹腔鏡一次置入成功率；②操作時間：免氣腹組操作時間定義為切開皮膚至置入腹腔鏡所需時間，氣腹組操作時間定義為常規(guī)氣腹針穿刺建立氣腹至置入腹腔鏡所需時間；③穿刺并發(fā)癥：記錄兩組大網(wǎng)膜、腸系膜、胃腸、髂血管損傷以及腹壁氣腫形成等穿刺并發(fā)癥發(fā)生情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

兩組均成功置入腹腔鏡，免氣腹組腹腔鏡一次置入成功率為100%；氣腹組6例套管針穿刺后置入腹腔鏡顯示腹膜未穿透，需再次置入尖銳針芯進行穿刺，腹腔鏡一次置入成功率為87.5%；兩組腹腔鏡一次置入成功率比較P<0.01。免氣腹組操作時間為(2.12±0.61)min，氣腹組為(7.53±1.36)min，兩組比較P<0.01。免氣腹組無血管、臟器損傷及腹壁氣腫形成等穿刺并發(fā)癥發(fā)生，氣腹組發(fā)生大網(wǎng)膜血管損傷1例、小腸系膜損傷1例、腹壁氣腫形成2例，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%，兩組比較P<0.05。

3 討論

腹腔鏡手術(shù)近20年來得到廣泛普及，傳統(tǒng)術(shù)中多采用套管針盲穿和常規(guī)氣腹形成后套管針穿刺的方法，可能會導致臟器及腹膜血管損傷，且這種穿刺并發(fā)癥與患者體型及腹部手術(shù)史等情況有關(guān)，其發(fā)生率并不會因為醫(yī)生的熟練操作和穿刺套管針的改進而顯著降低[7～9]。本研究對臍孔第1套管針置入方法進行改進而創(chuàng)立免氣腹法，該方法的特點是免氣腹、逐層切開腹壁入腹、直視下將去除了尖銳針芯的套管鞘置入，理論上可以有效避免臟器損傷；而當患者體型肥胖、腹壁較厚時，可將去除了尖銳針芯的套管鞘在10 mm圓頭引導棒的引導下置入腹腔，對于普外科醫(yī)生尤其是初學者來說是一種易于掌握且比較安全的方法。本研究結(jié)果顯示，免氣腹組腹腔鏡一次置入成功率為100%，明顯高于氣腹組，且操作時間明顯短于氣腹組，說明免氣腹法腹腔鏡一次置入成功率高且操作簡便。分析原因，一方面免氣腹法免去了先用Veress針穿刺形成氣腹的過程，簡化了操作程序；另一方面氣腹組6例套管針穿刺后置入腹腔鏡發(fā)現(xiàn)腹膜未穿透，此時需再次進行尖銳針芯穿刺，也在一定程度上導致了操作時間的延長。

研究顯示，血管損傷是腹腔鏡手術(shù)中最常見的并發(fā)癥[10]。腹腔鏡手術(shù)采用傳統(tǒng)氣腹法進行套管針穿刺而導致后腹膜大血管損傷發(fā)生率為0.02%～0.04%，腸道損傷發(fā)生率為0.04%[11,12]，而常規(guī)氣腹形成后非直視下第1套管針穿刺導致的腹腔臟器、血管損傷發(fā)生率為0.32%[13,14]。常規(guī)氣腹針穿刺時由于患者腹膜松弛或腹部肥胖等原因，可導致術(shù)者誤判氣腹針已進入腹腔而建立氣腹，因此可能會導致腹壁氣腫的發(fā)生[15]。本研究免氣腹組無血管、臟器損傷及腹壁氣腫形成等穿刺并發(fā)癥發(fā)生，氣腹組發(fā)生大網(wǎng)膜血管損傷1例、小腸系膜損傷1例、腹壁氣腫形成2例，穿刺并發(fā)癥發(fā)生率為8.3%。分析原因，一方面免氣腹法避免了氣腹建立及帶尖銳針芯的套管鞘置入，可以避免氣腹針及套管針穿刺不當引起的并發(fā)癥；另一方面氣腹法建立人工氣腹后會引起腹壁緊張，不容易被提起，套管針穿刺速度及穿刺力度均難以控制，可能增加了腹腔臟器及血管損傷的可能。本研究中氣腹組1例由于穿刺速度、穿刺力度難以控制，導致1例腸系膜損傷。此外，有腹部手術(shù)史的患者多存在腹部瘢痕及大網(wǎng)膜、小腸粘連，氣腹建立后套管針非直視下穿刺容易損傷粘連的器官。本研究氣腹組有一次開腹手術(shù)史5例，其中1例為縱行剖宮產(chǎn)手術(shù)，因腹部瘢痕與大網(wǎng)膜粘連，套管針穿刺時導致大網(wǎng)膜血管損傷，故對于有腹部手術(shù)史的患者采用氣腹法建立氣腹及進行套管針穿刺置入的操作均應特別謹慎。

免氣腹法在操作時需注意以下幾點：①術(shù)者從臍孔上緣向頭部方向縱行切開10～12 mm的皮膚及筋膜，但進入腹白線(白筋膜層)時需術(shù)者和助手相互配合，切開腹白線至腹膜層;術(shù)者和助手持彎鉗輕輕提吊起腹膜，確認無誤鉗腹腔內(nèi)臟器后，直視下于兩彎鉗間切開腹膜進入腹腔。②在切開臍孔上緣腹壁全層時，如縱行切開脂肪層時偏離前正中線，可能會誤將腹直肌前鞘當做腹白線切開;此時若繼續(xù)進行操作會容易損傷腹直肌，從而引起肌肉出血，應及時調(diào)整方向，找到腹白線后再逐層切開。③如患者肥胖，切開腹白線后，腹膜外脂肪較多，可能會干擾腹膜判斷、增加提吊腹膜及切開的難度；針對這種情況，術(shù)者經(jīng)驗是緊貼著臍孔后方尋找腹膜，因臍孔后脂肪組織相對較少，比較容易在此處找到腹膜層。④臍孔皮膚的切開長度應與套管鞘的直徑一致，若切開長度過長可能會導致套管鞘置入不夠牢靠，影響扶鏡操作，也容易出現(xiàn)漏氣;針對這種情況需將臍部傷口縫合并固定穿刺套管鞘，以方便手術(shù)操作。⑤針對臍部有手術(shù)史或存在臟器粘連的患者，可在切開腹膜時用尖刀反挑一小口，用組織剪緊貼腹膜沿小口剪開并延長切口至10～12 mm，此時需注意避免損傷粘連的網(wǎng)膜、腸管;對于影響套管鞘置入的粘連組織，可于直視下進行適當松解，置入套管鞘時要輕柔，避開粘連組織。

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除術(shù)中采用免氣腹法穿刺置入第1套管針較氣腹法操作簡單，成功率及安全性較高，值得在腹腔鏡手術(shù)中推廣應用。