王曉蕾，侯秀昆，牛思東，王聰

(大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，遼寧大連116044)

冠心病是臨床常見(jiàn)的心臟疾病。目前，冠狀動(dòng)脈造影仍是冠心病診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但作為一種有創(chuàng)性檢查，不適合冠心病的大規(guī)模篩查[1]。研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)檢測(cè)外周動(dòng)脈病變程度及其斑塊的穩(wěn)定性，可反映冠狀動(dòng)脈病變情況并預(yù)測(cè)冠心病發(fā)生的可能性[2,3]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與頸動(dòng)脈粥樣硬化均為全身動(dòng)脈粥樣硬化的局部表現(xiàn)，兩者有著共同的病理基礎(chǔ)以及發(fā)病機(jī)制[1]。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)的新生血管生成是不穩(wěn)定斑塊的主要特征，超聲造影(CEUS)檢查能夠檢測(cè)斑塊內(nèi)的新生血管，進(jìn)而評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的穩(wěn)定性，對(duì)冠心病診斷可能具有一定價(jià)值[4]。本研究采用CEUS檢查評(píng)價(jià)冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的新生血管情況，探討CEUS在冠心病患者頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊內(nèi)新生血管評(píng)價(jià)中的應(yīng)用效果，為冠心病診斷及病情評(píng)估提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月～2018年2月在我院確診為冠心病并伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的患者36例作為冠心病組，其中男21例、女15例，年齡42～78(64.28±7.32)歲，采用二維超聲行頸動(dòng)脈斑塊檢查示最大斑塊厚度(2.98±0.33)mm、斑塊面積(0.45±0.79)cm2、截面積狹窄率52.58%±5.28%。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)常規(guī)超聲檢查證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)至少有1個(gè)斑塊厚度>2.0 mm。另選取同期健康體檢發(fā)現(xiàn)的患有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的非冠心病者40例作為非冠心病組，男23例、女17例，年齡40～80(65.12±7.92)歲，均經(jīng)常規(guī)超聲檢查證實(shí)頸動(dòng)脈內(nèi)至少有1個(gè)斑塊厚度>2.0 mm，二維超聲頸動(dòng)脈斑塊檢查示最大斑塊厚度(2.86±0.36)mm、斑塊面積(0.44±0.10)cm2、截面積狹窄率51.08%±4.95%。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能亢進(jìn)、心力衰竭、心臟瓣膜病、急慢性感染；存在CEUS禁忌證。兩組患者性別、年齡、頸動(dòng)脈斑塊厚度、斑塊面積、截面積狹窄率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。CEUS檢查前患者或家屬均自愿簽署知情同意書。

1.2 頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)評(píng)價(jià) 采用頸動(dòng)脈斑塊CEUS檢查，意大利Bracco公司生產(chǎn)的SonoVue微泡造影劑，造影劑SonoVue與5.0 mL生理鹽水稀釋后振蕩混勻。受檢者二維超聲檢查后，患者平靜呼吸，選用20 G注射針，于患者肘靜脈內(nèi)快速注入造影劑2.0 mL后，立即推注0.9%氯化鈉溶液5 mL，同時(shí)啟動(dòng)計(jì)時(shí)器并進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊造影過(guò)程圖像視頻采集，保持探頭固定，持續(xù)3 min左右。依據(jù)國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)對(duì)斑塊內(nèi)新生血管設(shè)定分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]，分為4個(gè)等級(jí)：斑塊內(nèi)無(wú)增強(qiáng)為Ⅰ級(jí)，1分；斑塊內(nèi)部或周邊數(shù)個(gè)點(diǎn)狀增強(qiáng)為Ⅱ級(jí)，2分；斑塊周邊和內(nèi)部散在點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)為Ⅲ級(jí)，3分；斑塊內(nèi)部和周邊彌漫點(diǎn)狀及線樣增強(qiáng)為Ⅳ級(jí)，4分。所有檢查、分級(jí)均由超聲科主治及以上職稱醫(yī)師完成。

2 結(jié)果

冠心病組、非冠心病組頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)評(píng)分分別為(2.97±0.81)、(1.78±0.89)分，冠心病組頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)評(píng)分高于非冠心病組(P<0.05)。冠心病組頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)7例、Ⅲ級(jí)18例、Ⅳ級(jí)8例，非冠心病組分別為17、15、6、2例，冠心病組斑塊造影新生血管分級(jí)Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)斑塊數(shù)小于非冠心病組，而Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)斑塊數(shù)大于非冠心病組，冠心病組斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)以Ⅲ級(jí)為主，而非冠心病組以Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為主(P均<0.05)。

3 討論

近年來(lái)，隨著人們生活習(xí)慣的改變和人口老齡化，我國(guó)冠心病發(fā)病率顯著升高，嚴(yán)重威脅人們健康。冠狀動(dòng)脈造影是診斷冠心病的金標(biāo)準(zhǔn)，但為有創(chuàng)性檢查，且對(duì)設(shè)備條件和操作技術(shù)的要求較高，不宜作為冠狀動(dòng)脈早期病變的篩查方法。超聲檢查具有無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、便捷和可重復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是外周動(dòng)脈的首選影像學(xué)檢查方法。冠狀動(dòng)脈與外周動(dòng)脈粥樣硬化具有共同的發(fā)病機(jī)制及病理變化過(guò)程，通過(guò)觀察以頸動(dòng)脈、股動(dòng)脈為代表的外周動(dòng)脈，可間接評(píng)估冠狀動(dòng)脈病變程度[7]。以頸動(dòng)脈作為了解冠狀動(dòng)脈病變的窗口，通過(guò)超聲檢查能為早期預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化提供簡(jiǎn)便、有效的方法。

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，動(dòng)脈管腔狹窄程度是評(píng)價(jià)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展程度的指標(biāo)[8]。近年來(lái)，越來(lái)越多的研究表明，管腔狹窄程度并非與心腦血管事件的發(fā)生相一致，而動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的不穩(wěn)定性是導(dǎo)致心腦血管事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。斑塊內(nèi)新生血管可誘發(fā)斑塊內(nèi)出血、斑塊破裂，促進(jìn)斑塊向不穩(wěn)定性發(fā)展，是斑塊不穩(wěn)定性的重要因素[10]。研究發(fā)現(xiàn)，斑塊內(nèi)新生血管的造影增強(qiáng)強(qiáng)度與斑塊內(nèi)新生血管的組織學(xué)密度有明顯的相關(guān)性，為斑塊內(nèi)新生血管的定量評(píng)價(jià)奠定了基礎(chǔ)[11]。

常規(guī)超聲顯像需要過(guò)濾雜波信號(hào)，在濾過(guò)雜波信號(hào)的同時(shí)低速血流信號(hào)也被濾過(guò)掉了，致使其不能完全反映血流運(yùn)動(dòng)情況，而CEUS通過(guò)造影劑產(chǎn)生的微泡作為反射體和散射體，可以敏感地檢測(cè)出斑塊內(nèi)新生血管，從而判斷斑塊的穩(wěn)定性[12,13]。Jansen等[14]通過(guò)對(duì)42例頸動(dòng)脈狹窄患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，CEUS低回聲患者的頸動(dòng)脈粥樣斑塊內(nèi)存在新生血管。Cheung等[15]研究發(fā)現(xiàn)，存在新生血管的頸動(dòng)脈粥樣斑塊表面不規(guī)則、纖維帽不完整、潰瘍型斑塊等比例較高。本研究通過(guò)對(duì)伴有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的冠心病患者與非冠心病患者對(duì)比發(fā)現(xiàn)，冠心病組與非冠心病組在頸動(dòng)脈斑塊厚度、斑塊面積、截面積狹窄率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而冠心病組頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)評(píng)分高于非冠心病，提示合并冠心病的患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)評(píng)分較高，通過(guò)CEUS對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)評(píng)分可為冠心病病情評(píng)價(jià)提供依據(jù)；冠心病組斑塊造影新生血管分級(jí)Ⅰ級(jí)+Ⅱ級(jí)斑塊數(shù)小于非冠心病組，而Ⅲ級(jí)+Ⅳ級(jí)斑塊數(shù)大于非冠心病組，冠心病組斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)以Ⅲ級(jí)為主，而非冠心病以Ⅰ級(jí)和Ⅱ級(jí)為主，表明頸動(dòng)脈CEUS斑塊增強(qiáng)分級(jí)一定程度上可作為冠心病風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)評(píng)估指標(biāo)。但本研究中冠心病組Ⅳ級(jí)斑塊數(shù)所占比例不高，可能與診斷機(jī)會(huì)偏倚有關(guān)，有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，冠心病患者頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)評(píng)分增高，通過(guò)CEUS對(duì)頸動(dòng)脈斑塊內(nèi)新生血管等級(jí)評(píng)分可為冠心病病情評(píng)價(jià)提供依據(jù)，為臨床早期預(yù)測(cè)及干預(yù)冠心病提供重要的依據(jù)。