周飛，鐘曉琴，劉麗秋

(1淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院，山東淄博255400；2青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院)

糖尿病腎病(DKD)已成為終末期腎病的主要病因，其發(fā)病機(jī)制是近年來研究的熱點(diǎn)，但具體的機(jī)制仍未闡明[1]。最近炎癥學(xué)說備受關(guān)注，認(rèn)為炎癥反應(yīng)是DKD各階段進(jìn)展的危險因素之一[2]。幽門螺旋桿菌(Hp)作為一種需氧革蘭陰性桿菌微生物，雖然本身不能進(jìn)入血液循環(huán)，但其長期定植于胃黏膜后，可以導(dǎo)致胃上皮細(xì)胞表達(dá)IL-6、IL-8、TNF-α和IL-18等多種炎癥因子入血[3]，在多種胃腸外疾病發(fā)病中發(fā)揮作用[4]。最近研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者Hp感染率高于對照人群，而且DKD患者的Hp感染率高于非DKD人群，但目前對于Hp感染對DKD的影響及其參與DKD發(fā)病的機(jī)制尚不明確，相關(guān)研究較少。2013年6月～2016年9月，我們觀察了Hp感染對不同階段DKD患者尿蛋白水平、炎癥介質(zhì)水平的影響，探討Hp感染在DKD發(fā)病中的作用及機(jī)制。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇在淄博市臨淄區(qū)人民醫(yī)院腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科就診的伴消化不良癥狀[11]的DKD患者133例，男59例、女74例，年齡(50.2±9.6)歲，病程(8.9±2.5)個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡>35歲；有消化不良、腹部不適癥狀；有2型糖尿病病史，符合美國糖尿病協(xié)會(ADA)1997年提出的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；DKD診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年KDIGO指南定義[5]，尿白蛋白排泄率(UAE)>30 mg/24 h，eGFR >60 mL/(min·1.73 m2)；14C呼氣試驗(yàn)和血清Hp IgG抗體檢測結(jié)果呈雙陽性或雙陰性；UAE、eGFR資料齊全。排除標(biāo)準(zhǔn)：14C呼氣試驗(yàn)和血清Hp IgG抗體檢測結(jié)果只有一項(xiàng)陽性；血清Hp IgG抗體呈弱陽性且拒絕復(fù)測；過去的4個月曾應(yīng)用抗菌藥物；合并需要藥物治療的活動性感染；合并自身免疫性疾??；不同意參加本研究。所有納入患者按照UAE水平分為DKD1組(微量白蛋白尿組，UAE 30～300 mg/24 h)72例、DKD2組(臨床蛋白尿組，UAE>300 mg/24 h)53例。兩組性別、年齡、BMI、空腹血糖、糖化血紅蛋白、血壓、血脂差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 Hp感染情況檢測

1.2.114C呼氣試驗(yàn) 患者禁食4 h以上。吞服14C尿素膠囊(1 μCi)1粒，靜坐20 min。向呼氣卡吹氣5～10 min，直到指示片的顏色由藍(lán)變白。將卡插入14C檢測儀，儀器自動進(jìn)行放射劑量檢測。如果第一次檢測結(jié)果不確定時，重復(fù)檢測一次。

1.2.2 血清Hp IgG抗體檢測 所有患者空腹12 h抽早晨靜脈血，以ELISA法檢測血清IgG anti-Hp水平，嚴(yán)格按說明書的步驟進(jìn)行操作?？贵w指數(shù)陽性對照孔平均值≥1.1者為Hp陽性，陰性對照平均值<0.9者為Hp陰性，臨界值0.9～1.1為弱陽性，弱陽性建議復(fù)測1次，仍陽性者確定為Hp陽性。

1.2.3 Hp感染評價標(biāo)準(zhǔn) Hp陽性定義為血清Hp IgG抗體和14C呼氣試驗(yàn)結(jié)果雙陽性，陰性標(biāo)準(zhǔn)為血清Hp IgG抗體和14C呼氣試驗(yàn)結(jié)果雙陰性。

1.3 血清炎癥介質(zhì)C反應(yīng)蛋白(CRP)、IL-8、TNF-α水平檢測 取患者空腹靜脈血，應(yīng)用CRP檢測試劑盒(膠乳增強(qiáng)免疫比濁法)檢測CRP水平，ELISA法檢測IL-8、TNF-α水平。

2 結(jié)果

2.1 Hp感染情況 DKD1組Hp陽性45例、Hp陰性27例，DKD2組Hp陽性34例、Hp陰性19例。DKD1組、DKD2組Hp感染率分別為62.5%、53.9%，兩組Hp感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2 兩組Hp陽性、陰性者UAE、eGFR比較 DKD1組、DKD2組中，Hp陽性者UAE均高于Hp陰性者(P均<0.05)；兩組中Hp陽性與陰性患者eGFR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

2.3 兩組Hp陽性、陰性者炎癥介質(zhì)水平比較 DKD1組、DKD2組中，Hp陽性者CRP、IL-8、TNF-α 水平均高于Hp陰性者(P<0.05或0.01)。見表2。

表1 兩組Hp陽性和Hp陰性者UAE、eGFR比較

注：與同組Hp陰性者比較，*P<0.05。

表2 兩組Hp陽性和Hp陰性者炎癥介質(zhì)水平比較

注：與同組Hp陰性者比較，﹟P<0.01，*P<0.05。

3 討論

DKD發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，炎癥反應(yīng)在其中的作用逐漸得到關(guān)注和重視[6]。很多感染性疾病可以通過增加炎癥反應(yīng)引起血管內(nèi)皮損傷，從而參與DKD的進(jìn)展，如乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、衣原體、巨細(xì)胞病毒、EB病毒等[7]。Hp是消化系統(tǒng)最常見的感染病菌，平均感染率能達(dá)到50%左右。研究表明，持續(xù)的Hp感染能誘發(fā)慢性炎癥和免疫反應(yīng)，進(jìn)一步導(dǎo)致原位和其他器官的損害，如冠心病、動脈粥樣硬化、糖尿病等[8]。近年研究發(fā)現(xiàn)，DKD患者的Hp感染率高于非DKD人群，Hp感染可能通過影響血糖代謝、血脂水平，促進(jìn)DKD進(jìn)展。但目前，對Hp感染對DKD的影響及其參與DKD發(fā)病的機(jī)制尚不明確[9]。

內(nèi)皮功能受損及炎癥反應(yīng)導(dǎo)致的微量白蛋白排泄增加，是糖尿病患者最早出現(xiàn)腎臟損害的信號[5]。研究發(fā)現(xiàn)，Hp感染也可以導(dǎo)致系統(tǒng)性的炎癥反應(yīng)和血管內(nèi)皮損傷[10]，因此，有可能通過損傷腎小球微血管導(dǎo)致UAE增加。目前，針對Hp感染與DKD患者UAE的關(guān)系研究很少。Tanriverd[11]研究發(fā)現(xiàn)，Hp陽性的糖尿病患者較Hp陰性患者有更高的尿微量白蛋白水平。Lin等[12]研究顯示，同時伴有糖尿病和Hp感染的人群，其發(fā)生終末期腎衰竭的風(fēng)險較正常人群高20.5倍，認(rèn)為Hp感染是腎功能下降的因素之一。但Alimadadi等[13]研究發(fā)現(xiàn)，根除Hp對肌酐清除率變化的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此，Hp感染是否作為DKD的危險因素，影響尿蛋白水平、進(jìn)而導(dǎo)致腎功能的惡化還不確定。本研究發(fā)現(xiàn)，DKD1組、DKD2組中Hp陽性者UAE均高于Hp陰性者，提示Hp感染可能增加了DKD患者尿蛋白排泄，而尿蛋白水平增加是糖尿病腎病進(jìn)展的重要標(biāo)志之一，表明Hp感染可能促進(jìn)了DKD疾病的進(jìn)展，是DKD進(jìn)展的危險因素之一，但是通過何種途徑尚不清楚；兩組中Hp陽性與陰性患者eGFR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示Hp感染可能對腎功能影響輕微?？紤]本研究對eGFR的觀察只限于慢性腎臟病1期和2期的患者[eGFR>60 mL/(min·1.73 m2)]，沒有納入大多數(shù)腎衰竭的患者，可能是得出Hp陽性與陰性患者eGFR差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

Hp感染的胃黏膜的病理組織及血清中發(fā)現(xiàn)多達(dá)35種炎癥因子水平增高，多種炎癥介質(zhì)之間存在相互作用。糖尿病與Hp導(dǎo)致的胃腸道疾病發(fā)病機(jī)制中存在相同的炎癥因子，如CRP、IL-8、IL-6、TNF-α等[4]。Schram等[22]研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子CRP、IL-6、TNF-α與糖尿病微血管患者UAE增加和血管內(nèi)皮損傷有關(guān)。也有研究發(fā)現(xiàn)，炎癥因子CRP、VCAM-1與DKD患者白蛋白尿異常密切相關(guān)。CRP是血清中較易檢測的蛋白質(zhì)，反映機(jī)體的炎癥狀態(tài)，可以使ICAM-1和單核細(xì)胞化學(xué)誘導(dǎo)蛋白1(MCP-1)水平增加，而后兩者參與血管動脈硬化，是內(nèi)皮功能損傷的重要標(biāo)志。血清CRP可能作為聯(lián)系細(xì)胞因子的激活和炎癥反應(yīng)的物質(zhì)之一，參與糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生[14]。IL-8是由多種類型的細(xì)胞包括單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、纖維細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、系膜細(xì)胞等產(chǎn)生的炎癥因子。TNF-α是IL-8的趨化因子。本研究發(fā)現(xiàn)，DKD1、DKD2組內(nèi)Hp陽性者的CRP、IL-8、TNF-α水平均高于Hp陰性者，提示無論DKD1、DKD2患者，Hp陽性患者的炎癥因子CRP、IL-8和TNF-α水平均較Hp陰性組高，表明Hp感染導(dǎo)致的慢性炎癥反應(yīng)可能增加了DKD尿蛋白排泄率，從而影響DKD進(jìn)展。

綜上所述，感染Hp的DKD患者較Hp陰性患者有更高的UAE和炎癥因子水平，Hp感染可能是導(dǎo)致DKD進(jìn)展的機(jī)制之一。由于本研究樣本量小、研究區(qū)域比較局限，Hp感染是否是DKD進(jìn)展的獨(dú)立危險因素之一還有待于進(jìn)一步研究證實(shí)。