路偉偉

（河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450000）

腸易激綜合征[1]是以腹部不適或腹痛伴排便習(xí)慣和（或）大便性狀改變?yōu)樘卣鞯墓δ苄阅c病，腹部癥狀與排便習(xí)慣改變有明確的相關(guān)性，癥狀可持續(xù)或間歇發(fā)作，但各種檢查未發(fā)現(xiàn)生化學(xué)和形態(tài)學(xué)異常。按照羅馬Ⅳ診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]，根據(jù)糞便形狀改變可以分為便秘型腸易激綜合征（IBS-C）、腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）、混合型腸易激綜合征（IBS-M）、不定型腸易激綜合征（IBS-U），以腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）最為多見。王國斌教授系全國名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師，從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作40余年，現(xiàn)將其治療IBS-D的經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）屬中醫(yī)“腹痛”、“泄瀉”范疇。王教授認(rèn)為IBS-D病位在腸，與肝脾密切相關(guān)。常見病因?yàn)轱嬍巢还?jié)、情志失調(diào)。進(jìn)食腐餿不潔之物、飲食過量、恣食肥甘辛辣、恣啖生冷均可使脾胃受傷，脾運(yùn)失職，升降失調(diào)，清濁不分，發(fā)生泄瀉；中焦氣機(jī)升降失常，氣機(jī)阻滯，可致腹痛。陳無擇在《三因極一病癥方論·泄瀉敘論》提出“喜則散，怒則激，憂則聚，驚則動(dòng)，臟器隔絕，精神奪散，以致溏瀉”。說明情志失調(diào)亦可引起泄瀉。脾屬土，主運(yùn)化，運(yùn)化升清需賴肝之疏泄，氣郁導(dǎo)致木旺，木旺則乘脾土，肝脾不和，脾胃受損而致瀉。如《景岳全書·泄瀉》云：“凡遇便作泄瀉者，必先以怒時(shí)夾食，致傷脾胃，故但有所犯，即隨觸而發(fā)，此肝脾二臟病也。蓋以肝木克土，脾氣受傷使然?！?/p>

本病的發(fā)病特點(diǎn)為飲食不慎或情志刺激后即發(fā)生腹痛欲瀉，瀉后痛減，或伴大便次數(shù)增多，尤其與精神情志因素相關(guān)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)責(zé)之于精神心理社會(huì)因素、胃腸動(dòng)力異常、內(nèi)臟高敏感性、腦-腸軸功能異常等因素，引起的胃腸功能紊亂失常，而出現(xiàn)與排便習(xí)慣改變有明確相關(guān)的腹痛或腹脹等癥狀[3]。與中醫(yī)“肝郁克脾”理論相似。情志失調(diào)導(dǎo)致肝郁氣機(jī)阻滯，中焦氣機(jī)失調(diào)，脾虛運(yùn)化失常，小腸不能泌別清濁，大腸傳導(dǎo)失司，而出現(xiàn)便溏、腹痛等癥?！夺t(yī)方考》曰：“瀉責(zé)之脾，痛責(zé)之肝，肝責(zé)之實(shí)，脾責(zé)之虛，肝實(shí)脾虛故令痛瀉。”《醫(yī)學(xué)求是》云：“木郁不達(dá)，風(fēng)郁不達(dá)，風(fēng)木沖擊而賊脾土，則痛于臍下?！薄堆C論》明確指出：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化，設(shè)肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之證，在所難免?！被静C(jī)為脾失健運(yùn)，中焦氣機(jī)不暢，腸道功能失司，肝郁克脾，肝脾不調(diào)。表現(xiàn)為腹痛、大便質(zhì)稀，濕盛者則伴有大便次數(shù)增多。

2 遣方用藥

治療應(yīng)以柔肝扶脾為主要原則，以痛瀉要方為基本方。痛瀉要方最早見于《丹溪心法·泄瀉卷》，由白芍、炒白術(shù)、陳皮、防風(fēng)組成，《醫(yī)方集解》[4]注：“此足太陰、厥陰藥也。白術(shù)苦燥濕，甘補(bǔ)脾，溫和中；芍藥苦寒瀉肝火，酸斂逆氣，緩中止痛；防風(fēng)辛能散肝，香能舒脾，風(fēng)能勝濕，為理脾引經(jīng)要藥；陳皮辛能利氣，炒香尤能燥濕醒脾，使氣行則痛止。數(shù)者皆以瀉木而益土也?！彼乃幭嗪希梢匝a(bǔ)脾勝濕而止瀉，柔肝理氣而止痛，使脾健肝和，痛瀉自止。陳富麗等[5]研究發(fā)現(xiàn)，痛瀉要方治療IBS-D的機(jī)制是通過舒肝、柔肝來減輕肝郁對(duì)腸道的刺激，減少5-HT的分泌，達(dá)到降低血清和腸黏膜5-HT 的含量，從而降低腸動(dòng)力及分泌功能。陳敏等[6]研究發(fā)現(xiàn)，痛瀉要方可上調(diào)海馬組織當(dāng)中的BDNFmRNA表達(dá)，而下調(diào)結(jié)腸組織中的表達(dá)，呈現(xiàn)雙向調(diào)整腦腸軸的作用，從而減少精神因素對(duì)內(nèi)臟高敏的影響。

腹痛伴有便溏可合用正氣天香散，以加強(qiáng)行氣止痛之功。藥用白芍12g，炒白術(shù)12g，陳皮10g，防風(fēng)6g，茯苓15g，澤瀉12g，柴胡4g，香附10g，蘇葉8g，甘草6g，烏藥10g，干姜10g。方中痛瀉要方補(bǔ)脾柔肝，正氣天香散行氣止痛。其中烏藥、陳皮入氣分而理氣，香附、蘇葉入血分而利氣，干姜兼入氣血，用辛溫以順氣平肝，氣血調(diào)和而痛自止。另加柴胡升提下陷之清氣，疏肝理氣，調(diào)暢中焦氣機(jī)，助防風(fēng)升陽止瀉、醒脾化濕，使脾胃健運(yùn)，復(fù)其升清降濁之功，而腹痛、便溏自止。茯苓、澤瀉可加強(qiáng)健脾滲濕止瀉之力。

腹痛伴有便溏、大便次數(shù)增多可合用參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散以加強(qiáng)健脾滲濕、升陽止瀉之力。藥用白芍12g，炒白術(shù)12g，陳皮10g，防風(fēng)6g，人參9g（先煎），茯苓15g，甘草9g，蓮子肉9g，桔梗9g，炒白扁豆15g，炒薏苡仁15g，砂仁9g，炒山藥20g，木香6g，葛根30g，藿香9g。方中痛瀉要方補(bǔ)脾柔肝祛濕為基礎(chǔ)，另以四君子健脾益氣，山藥、蓮子肉健脾益氣止瀉，白扁豆、薏苡仁健脾滲濕止瀉，砂仁醒脾化滯，桔梗通調(diào)水道、載藥上行，葛根升陽止瀉，木香、藿香芳香醒脾、化濕止瀉。兼有五更泄瀉、腹痛肢冷、神疲乏力等脾腎陽虛，加用四神丸以溫腎暖脾、固腸止瀉。

3 典型病例

例1：患者，女，35歲，2018年10月6日初診。2018年4月無明顯誘因出現(xiàn)進(jìn)食后數(shù)分鐘臍周疼痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，大便質(zhì)稀，日1行，臍周痛經(jīng)按揉可緩，午餐、晚餐后明顯，偶噯氣，舌尖紅苔根黃，脈弦細(xì)。未行特殊檢查及治療，1個(gè)月前諸癥加重。西醫(yī)診斷為腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）。中醫(yī)診斷為肝郁脾虛證。治以柔肝扶脾，行氣止痛。藥用白芍12g，炒白術(shù)12g，陳皮10g，防風(fēng)6g，茯苓15g，澤瀉12g，柴胡4g，香附10g，蘇葉8g，甘草6g，烏藥10g，干姜10g，高良姜10g。水煎，每日1劑，早晚分服。2018年10月13日二診，腹痛、腹瀉已無，噯氣，下午明顯，頭皮緊，舌脈同前。上方加黨參15g繼服，加強(qiáng)健脾益氣之功。2018年10月20日三診，諸癥大減，微噯氣，畏寒怕冷，舌淡紅苔薄白，脈弦細(xì)。首診方加黨參15g、木香6g，以加強(qiáng)健脾、醒脾之力。2018年10月27日四診，服藥后1周內(nèi)因飲食不慎出現(xiàn)兩次腹脹、大便稀溏，晨起腹脹明顯，伴有腸鳴，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦細(xì)。首診方加黨參15g、佛手10g，以加強(qiáng)疏肝理氣健脾之力。2018年11月3日五診，藥后腹痛、腹瀉已消，仍覺頭皮發(fā)緊，進(jìn)食不慎則胃脘脹滿、噯氣，舌紅苔薄白，大便1～2日一行。首診方加吳茱萸10g、人參10g、生姜3片、大棗5枚，以溫中補(bǔ)虛。病情平穩(wěn)而停藥，未再復(fù)診。

例2：患者，男，40歲，2018年10月5日初診。2016年飲食不慎、情志刺激后出現(xiàn)腹痛，痛則欲瀉，瀉后痛減，伴大便稀溏。經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療效果不顯（具體不詳），1個(gè)月前諸癥加重。現(xiàn)癥見痛則欲瀉，瀉后痛減，大便質(zhì)稀，每日3～4次，夾雜不消化食物，與情緒變化密切相關(guān)，不知饑，畏食生冷及不易消化食物，舌淡紅苔薄白，脈弦。西醫(yī)診斷為腹瀉型腸易激綜合征（IBS-D）。中醫(yī)診斷為肝脾不調(diào)，脾腎陽虛證。治以柔肝扶脾，滲濕止瀉。藥用炒白芍12g，炒白術(shù)15g，陳皮10g，防風(fēng)6g，人參10g（先煎），茯苓15g，甘草15g，蓮子肉9g，炒白扁豆20g，炒薏苡仁15g，砂仁9g，炒山藥20g，藿香12g，煨肉豆蔻10g，補(bǔ)骨脂12g，五味子10g，吳茱萸3g。水煎，每日1劑，早晚分服。2018年10月20日復(fù)診，服藥后腹痛、腹瀉均減，大便每日1～2次，質(zhì)稀，余癥如前，口干，舌紅苔薄白膩。上方去吳茱萸，人參改為黨參15g，白術(shù)、茯苓、甘草改為12g，加葛根30g繼服15劑。無明顯不適而停藥。