黃夢微 田蕾 楊永秀

1蘭州大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院（蘭州730000）；2蘭州大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科/甘肅省婦科腫瘤重點實驗室（蘭州730000）

胎盤植入是由于子宮蛻膜發(fā)育異常等原因?qū)е绿ケP絨毛組織不同程度地侵入子宮肌層的一組疾病。依據(jù)其侵入子宮肌層深度分為3類：胎盤粘連、胎盤植入及穿透性胎盤植入，現(xiàn)通常稱為胎盤植入異常［1］。引起胎盤植入的常見因素有前置胎盤、剖宮產(chǎn)史、多產(chǎn)、刮宮、高齡、宮腔鏡手術(shù)、子宮動脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）［1］等。近年來，隨著人工流產(chǎn)、高剖宮產(chǎn)率、我國二胎政策的開放及影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，胎盤植入的發(fā)生率及診出率也在逐漸上升。目前治療方法包括根治性方法，如選擇性圍產(chǎn)期子宮切除、腸、膀胱切除或輸尿管再植等以及保守措施，如胎盤原位保留、藥物治療、子宮壓迫縫合、宮腔填塞、血管內(nèi)球囊阻斷術(shù)（endovascular balloon occlusion，EBO）和子宮局部切除修補術(shù)等。剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)被認為是胎盤植入治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”，雖然該方法可以有效保障母體生命，但可對產(chǎn)婦造成巨大身體創(chuàng)傷和失去生育能力的心理陰影［2］，且當(dāng)胎盤穿透子宮損傷到盆腔臟器和脈管系統(tǒng)時，病死率高達7%［3］。隨著產(chǎn)科各種止血方法和介入醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以及患者對生存質(zhì)量要求和保留子宮的意愿越來越強，現(xiàn)針對此類患者多考慮行剖宮產(chǎn)保留子宮的保守手術(shù)［4］。所謂保守治療通常定義為通過保留子宮降低病死率并維持未來的生育能力［5］。胎盤原位保留后藥物保守治療及宮腔填塞失敗率較高且易引起產(chǎn)后出血、凝血障礙及感染等。由于各國醫(yī)療水平存在較大地區(qū)差異，EBO和子宮局部切除修補術(shù)暫未被廣泛使用。關(guān)于胎盤植入的最佳治療方案暫無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)［5］，現(xiàn)就其治療方式現(xiàn)狀做一總結(jié)，為臨床實際應(yīng)用提供參考。

1 剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)

由于穿透型胎盤植入的高病死率，國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，F(xiàn)IGO）指南［3］建議行全子宮切除，且術(shù)中應(yīng)避免剝離胎盤，以免造成大出血。這種方法的優(yōu)勢在于，當(dāng)無法及時輸血或無產(chǎn)后護理條件時，可減少術(shù)中大出血的風(fēng)險。然而，在剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中泌尿系統(tǒng)損傷可達29%，主要是膀胱（78%）和輸尿管（17%），改良傳統(tǒng)術(shù)式及術(shù)前放置輸尿管支架可使尿路損傷風(fēng)險從33%降至6%［3］。在多學(xué)科、多團隊的支持及護理下?lián)衿谑中g(shù)相比急診手術(shù)可顯著降低產(chǎn)婦出血量及病死率。研究表明［6］子宮切除術(shù)可能影響卵巢的血液循環(huán)和內(nèi)分泌功能而導(dǎo)致卵巢早衰。子宮本身是一種重要的內(nèi)分泌器官，也具有內(nèi)分泌功能；在育齡婦女中切除子宮相當(dāng)于失去一個重要的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)器官，這可能加速卵巢衰老和衰竭。但當(dāng)發(fā)生無法控制的產(chǎn)科大出血時，全子宮切除仍是挽救患者生命的有效手段。

2 胎盤原位保留

當(dāng)胎盤植入面積較小，尚未危及患者生命安全，且產(chǎn)婦生命體征平穩(wěn)，患者又強烈要求保留生育能力或術(shù)中切除子宮不可行時，可行胎盤原位保留，術(shù)后進行輔助治療［2］。常用有UAE、甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）、米非司酮、5-FU、生化湯等。靜脈注射MTX是常用的一種方式，通過該方法，大多數(shù)原位殘留胎盤可自動或人工輔助排出，并且殘留在子宮壁的胎盤可以完全吸收［7］。CUI等［8］在26例胎盤植入的患者中實行胎盤原位保留后通過子宮動脈注射MTX化療，口服米非司酮及生化湯治療，必要時超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡檢查，26例患者成功保留子宮，筆者認為該方法在保留生育能力方面是有效的。然而，不同給藥途徑效果迥異，目前對于MTX治療胎盤植入機制尚不清楚，MTX作為一種免疫抑制劑，可使患者發(fā)生中性粒細胞減少或骨髓抑制，還可導(dǎo)致胎盤原位保留的二次感染［2］。MTX可通過母乳進入新生兒體內(nèi)，因此，在沒有確定其對新生兒安全的前提下并不推薦使用［9］。有研究［10］認為胎盤原位保留雖暫時保留了子宮，但并發(fā)癥發(fā)生率高，總體成功率低（25%），建議此方法應(yīng)在有強烈生育愿望和或子宮切除困難的患者中運用。UAE或?qū)m腔鏡治療可縮短胎盤吸收時間，但可增加患者在胎盤缺血壞死過程中繼發(fā)感染、敗血癥和延遲性子宮切除的風(fēng)險［11-12］。多種輔助治療措施為胎盤原位保留治療提供更多可能，但在輔助治療過程中的潛在并發(fā)癥及治療失敗風(fēng)險不容忽視，該方案遠期對產(chǎn)婦的生育能力影響及胎盤植入復(fù)發(fā)風(fēng)險有待觀察，因此其實際有效性和安全性有待更多研究證實。

3 血管內(nèi)介入性手術(shù)治療

在胎盤植入手術(shù)中剝離胎盤時出血量往往難以控制，準(zhǔn)確尋找目標(biāo)血管有一定難度，還可導(dǎo)致輸尿管及膀胱損傷，最后為挽救產(chǎn)婦生命而不得不采取子宮切除術(shù)，故傳統(tǒng)止血方法如髂內(nèi)動脈、子宮動脈結(jié)扎已較少使用［13］。近幾十年來，血管內(nèi)介入治療應(yīng)用而生，如EBO和盆腔動脈栓塞，其為希望保留子宮的患者提供了選擇。

3.1 髂內(nèi)動脈子宮動脈主要由髂內(nèi)動脈前干分出，應(yīng)用雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)可很大程度上減少子宮血供。NICHOLSON等［14］在13例胎盤植入患者中采用該方法，患者平均術(shù)中出血量850（300 ～ 4 000）mL，輸血約0.5（0 ～ 23）U，無一例子宮切除者。WANG等［15］在其研究中采用此方法也取得了較好效果，患者術(shù)中平均出血量（619.2±171.2）mL，輸血量（614.6±139.9）mL，透視時間（11.85±2.56）min，胎兒輻射量（6.63±2.06）mGy，其中14例患者術(shù)后聯(lián)合應(yīng)用了UAE，均成功保留子宮。而FENG等［16］認為該方法對麻醉方式要求較高，且并沒有減少產(chǎn)婦術(shù)中失血量以及子宮切除率。子宮廣泛的側(cè)支循環(huán)可影響該術(shù)式治療效果，因此，關(guān)于雙側(cè)髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)的實際臨床效果還有待商討［13，16-17］。

3.2 髂總動脈2005年雙側(cè)髂總動脈阻斷術(shù)被應(yīng)用于剖宮產(chǎn)子宮切除術(shù)中［13］，該術(shù)式較髂內(nèi)動脈阻斷止血效果明顯。有研究［18］應(yīng)用髂總動脈球囊阻斷術(shù)為13例胎盤植入患者行剖宮產(chǎn)子宮次全切或子宮全切術(shù)，患者的術(shù)中出血量明顯少于之前文獻報道的出血量［（1 902.3±578.8）mL vs.（4 445.7± 996.48）mL，P ＜ 0.05］，球囊平均阻塞時間（44.6±2.0）min，照射劑量控制在108～294 mR之間，其中2例患者發(fā)生嚴(yán)重的下肢血栓。髂動脈球囊阻斷術(shù)通常采用雙側(cè)股動脈入路，球囊置入時耗費時間較長，可能導(dǎo)致會更大的胎兒輻射量，術(shù)后不易護理且發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險較大。

3.3 腹主動脈由于孕期子宮血供豐富且胎盤植入部位子宮肌層薄弱，單純雙側(cè)髂動脈止血效果一定程度上較阻斷腹主動脈效果差。近年來，預(yù)防性腹主動脈球囊阻斷（prophylactic abdominal aorta balloon occlusion，PABO）在臨床中的應(yīng)用日益增多，其阻斷面廣，既能減少盆腔血供，又不影響腎臟血流，還可最大程度上減少術(shù)中出血。2012年P(guān)ANICI等［19］采用雙側(cè)股動脈入路植入球囊，平均球囊阻斷32 min，可明顯減少患者術(shù)中出血量及輸血需求，但耗時較長。通常認為球囊阻斷1 h以上會造成四肢缺血性改變［20］。LUO等［21］采用單側(cè)股動脈入路在42例患者中應(yīng)用該方法，術(shù)中患者平均出血量500（100～ 3 000）mL，輸血量約400（0～2 500）mL，平均球囊充盈時間20（5 ～ 52）min，透視時間＜ 5 s，輻射劑量約0.1 mGy。與髂動脈和子宮動脈阻斷相比，PABO相對容易，可節(jié)約手術(shù)時間，在術(shù)中出血量、輸血要求、輻射劑量及子宮切除率、術(shù)后并發(fā)癥、住院時間等方面均有明顯改善，且采用單側(cè)股動脈入路可縮短母嬰輻射時間，易于術(shù)后護理［22］。PABO可引起遠端缺血、再灌注損傷、血栓形成和下肢栓塞，然而，通過限制球囊充盈時間可避免這些損傷［22］。XIE等［23］和DUAN等［20］采用間歇性球囊阻斷法，即球囊阻斷與排空交替進行，阻斷時間平均控制在30 min以內(nèi)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該方法既可取得較好效果且無明顯并發(fā)癥。根據(jù)國際輻射防護委員會（International Commission on Radiation Protection，ICRP）推薦［24］，吸收劑量＜ 100 mGy不會造成胎兒任何組織的發(fā)育功能障礙。薈萃分析［25］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與其他血管內(nèi)介入治療方式相比，PABO是控制胎盤植入患者術(shù)中出血的最有效方式。

3.4 盆腔動脈栓塞盆腔動脈栓塞常用子宮動脈及髂內(nèi)動脈，常在胎兒娩出后進行栓塞，也是產(chǎn)后大出血時緊急治療措施之一。有研究［26］采用術(shù)前行雙側(cè)UAE后隨即行剖宮產(chǎn)術(shù)，母嬰隨訪6個月發(fā)現(xiàn)保留子宮的產(chǎn)婦無明顯子宮壞死等并發(fā)癥，所有嬰兒神經(jīng)及智力發(fā)育均未見異常。筆者認為由于孕期子宮血供豐富，而栓塞旨在減少子宮供血而不是完全阻止，這是避免胎兒在術(shù)前行血管內(nèi)栓塞結(jié)束至剖宮產(chǎn)期間缺氧的重要因素。然而，UAE為超選擇插管，耗時長，胎兒輻射量增加［27］，且對于部分植入型和穿透型胎盤者并沒有明顯益處［28］。研究［13］報道約9% ～ 13%的患者可發(fā)生如卵巢功能衰竭［22］、閉經(jīng)［28］、栓塞后綜合征、子宮或陰道壞死、感覺異常和下肢急性缺血等并發(fā)癥，所以在臨床應(yīng)用中應(yīng)嚴(yán)格把握其適應(yīng)證。有研究［29-31］在胎盤植入患者的治療中采用髂內(nèi)動脈或腹主動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合UAE，發(fā)現(xiàn)在患者術(shù)中出血量、輸血率及子宮切除率方面均取得良好效果。通常在介入引導(dǎo)下進行髂內(nèi)動脈栓塞，而CHEN等［32］提出剖宮產(chǎn)術(shù)中直接行雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓塞，術(shù)中娩出胎兒后，紗布填塞宮腔臨時止血，將100 mg明膠海綿顆粒（直徑1 000～1 400 μm）溶解至20 mL，使用14號針在髂總動脈分叉處約2.5 cm處將溶解的顆粒注射到髂內(nèi)動脈中，B-lynch加壓縫合子宮，平均術(shù)中出血約1 550（1 000～2 500）mL。作者發(fā)現(xiàn)髂內(nèi)動脈栓塞后約1 h盆腔出現(xiàn)側(cè)支血液循環(huán)，因此，盆腔其他臟器血供不會受到影響。相比髂內(nèi)動脈結(jié)扎及UAE，該方法操作簡單、損傷較小，對醫(yī)療設(shè)備要求較低，母嬰均不用接受輻射，但在操作過程中應(yīng)嚴(yán)格準(zhǔn)確定位髂內(nèi)動脈，以防誤栓。

4 局部子宮切除修補術(shù)

發(fā)生胎盤植入時通常子宮下段肌組織菲薄而不能有效收縮，部分胎盤不能娩出，進而可導(dǎo)致胎盤附著處出血不止。2012年CHANDRAHARAN等［33］提出“Triple-P”方法，該術(shù)式應(yīng)用髂內(nèi)動脈球囊阻斷術(shù)聯(lián)合部分子宮壁切除后子宮重建，有效地減少了術(shù)中出血且保留了子宮。ZHAO等［6］在此基礎(chǔ)上采用PABO替代髂內(nèi)動脈阻斷術(shù)，植入子宮肌層的胎盤不分離而直接進行切除，該方法耗時短，同時也可避免繼發(fā)性手術(shù)損傷。在EBO中，球囊置入是關(guān)鍵，其對醫(yī)師團隊及醫(yī)療設(shè)備要求較高，且價格昂貴，并不利于在我國廣大基層醫(yī)院使用。因此，我國專家［6］提出了子宮前壁切除及修補術(shù)，手術(shù)取腹部豎切口，避開胎盤取子宮切口，胎兒娩出后環(huán)形捆扎子宮下段止血，切除部分被胎盤侵蝕的子宮前壁，子宮壁重塑，同時可聯(lián)合多種縫合方法或盆腔血管結(jié)扎止血。該方法操作簡單，止血有效，且對輔助材料要求低，易于推廣。近年來有研究［34-35］提出胎盤植入位置較低時充分分離膀胱，避開子宮動脈，取子宮下段“雙切口”分段切除被侵蝕的子宮前壁后子宮重塑，該方法可明顯減少產(chǎn)后出血，降低子宮切除率。胎盤植入面積較小可行腹部及子宮橫切口，若為穿透型胎盤，建議行腹部豎切口，避開胎盤及宮底取子宮橫切口［3］或“J”字形切口［36］。該方法在胎盤植入患者中效果明確，但在胎盤延伸至宮頸間質(zhì)時應(yīng)用有限［5，37］，因此臨床應(yīng)用中應(yīng)結(jié)合患者病情，個體化治療。

5 子宮壓迫縫合術(shù)

胎盤植入術(shù)中大出血時手術(shù)縫合是最基本、最有效的止血方法。我國學(xué)者［38］將子宮壓迫縫合分為宮體壓迫縫合、子宮下段-宮頸壓迫縫合、全層縫合三大類縫合技術(shù)，包括12種不同縫合方法。因子宮下段壓迫縫合術(shù)在前置胎盤及胎盤植入剖宮產(chǎn)術(shù)中止血效果明顯、手術(shù)時間短、操作方便［38］而被廣范應(yīng)用。近年來有研究在該術(shù)式的基礎(chǔ)上提出了子宮下段環(huán)形蝶式縫合術(shù)、子宮下段多方位螺旋式縫合成形術(shù)、宮頸提拉式縫合術(shù)、前后縮窄加血管縱橫阻斷縫合技術(shù)、子宮下段-宮頸漏斗縫合術(shù)、子宮下段防波堤樣縫合術(shù)等［39］。近期 SHIH 等［40］提出“Nausicaa”縫合，充分下推膀胱，暴露子宮下段，直視下從漿膜層以未被侵蝕的子宮肌層為穿刺點，于前壁進行間斷螺旋式向上縫合，同樣也可以處理子宮后壁，徹底止血后縫合子宮切口。該術(shù)式將子宮前后壁分開縫合，影響惡露排出可能性極小，最大程度上降低了術(shù)后宮腔粘連風(fēng)險，且操作較上述方法簡單有效。改良的子宮壓迫縫合術(shù)對操作者和醫(yī)療條件要求較低，各種縫合方法單獨或者聯(lián)合使用可能會為患者保留子宮帶來最大益處。

6 高強度聚焦超聲（high-intensity focused ultrasound，HIFU）聯(lián)合宮腔鏡電切術(shù)

對于經(jīng)陰道分娩后診斷明確的生命體征平穩(wěn)、強烈要求保留子宮、胎盤植入面積≤1/2子宮壁面積、子宮收縮好無明顯出血的胎盤植入患者，可考慮使用HIFU治療1周后在超聲引導(dǎo)下行宮腔鏡下殘余胎盤組織切除術(shù)，而植入子宮肌層的胎盤組織暫不切除，待其自然吸收，結(jié)果顯示患者預(yù)后較好［41］。但對于HIFU治療后宮腔鏡手術(shù)的最佳間隔時間還需進一步討論。HIFU治療過程可能會發(fā)生靶向定位不準(zhǔn)確、皮膚灼傷、腸管和神經(jīng)損傷、骨盆疼痛等不適［41］，且當(dāng)消融后壞死的胎盤組織在完全排出之前長時間保留在宮腔時，患者可能會發(fā)生感染、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握其適應(yīng)癥，建立健全隨訪制度，詳細告知患者相關(guān)風(fēng)險，密切隨訪。

7 宮腔填塞或球囊壓迫

宮腔紗布填塞和球囊壓迫可作為產(chǎn)后出血開腹子宮切除前的補救措施，其成功率在75.5%～100%之間［42］。宮腔填塞操作方便、簡單，但操作不當(dāng)可引起隱性出血、感染、子宮創(chuàng)傷等。宮腔球囊填塞（uterine balloon tamponade，UTB）操作簡潔，快速有效，可控性好且無需先進醫(yī)療設(shè)備。在嚴(yán)重盆腔粘連，盆腔動脈結(jié)扎、子宮縫合很難操作時，UTB可快速減少出血，為進一步治療爭取時間［42］。ZENG等［43］將PABO聯(lián)合Bakri球囊應(yīng)用在18例穿透型胎盤植入患者中，雖然只有1例患者成功保留子宮，但該方法在術(shù)中出血量、輸血量以及手術(shù)時間方面均有明顯改善，同樣，在86例植入型胎盤植入的患者中也可最大程度改善患者結(jié)局。通常球囊放置及宮腔填塞時間不超過48 h，但球囊費用較宮腔填紗費用高，所以，當(dāng)患者經(jīng)濟和醫(yī)療條件有限時，宮腔填塞不失為一種好辦法。血管介入聯(lián)合宮腔球囊填塞治療胎盤植入可改善產(chǎn)婦結(jié)局，但仍需大樣本研究證實其安全及有效性。

8 展望

盡管預(yù)防性EBO阻斷面積廣，但其多在胎兒娩出后充盈球囊，實質(zhì)與動脈栓塞無異。對醫(yī)療條件及醫(yī)師團隊的高要求及昂貴的費用，或許是在我國全面推廣的阻礙。事實上，EBO的安全性及有效性仍存爭議［36］，球囊置入可引發(fā)穿刺部位的血腫，下肢血栓形成和股神經(jīng)缺血性損傷、動脈破裂、動脈夾層、分支血管閉塞、再灌注損傷、斑塊脫落栓塞、氣囊撤回失敗等風(fēng)險［13，21］，其在胎盤植入的阻斷平面、時機、最佳阻斷時間及球囊撤出時間仍在探索中，因此臨床應(yīng)用中應(yīng)慎重。局部子宮切除修補術(shù)、髂內(nèi)動脈栓塞、子宮壓迫縫合術(shù)及UTB操作簡單，費用較低，易于在我國推廣，但仍需完善。根據(jù)患者病情及實際醫(yī)療條件選擇多種方式聯(lián)合治療，或許是胎盤植入的理想治療方式。胎盤植入是產(chǎn)科最棘手的問題之一，在臨床中應(yīng)加強團隊合作，采取多學(xué)科管理，實現(xiàn)個體化治療，最大程度保留其生育功能，但在治療過程中出現(xiàn)大出血或感染等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)果斷采取子宮切除術(shù)，不可強行保留子宮，避免對產(chǎn)婦生命造成威脅。