韓新順

(淮陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 淮陽 466700)

聽神經(jīng)瘤是常見的顱內(nèi)腫瘤，其發(fā)病數(shù)量占顱內(nèi)腫瘤的7%～12%，臨床主要表現(xiàn)為頭暈、耳鳴、平衡障礙及聽力障礙等，且隨著病情的發(fā)展，腫瘤組織不斷增加，可導致腦干、小腦及顱神經(jīng)受到壓迫，嚴重時可導致死亡，嚴重危害患者生命安全[1-2]。目前手術(shù)治療是臨床常用方法，其目的為保留神經(jīng)功能的基礎(chǔ)上將腫瘤盡可能的全部切除，從而改善患者生存質(zhì)量，但因腫瘤周圍解剖較為復雜，術(shù)后易發(fā)生神經(jīng)功能障礙，不利于患者預后[3-4]。近年來，隨著顯微技術(shù)及神經(jīng)電生理監(jiān)測技術(shù)不斷的提升，聽神經(jīng)瘤治療效果顯著提升?；搓柨h人民醫(yī)院2015年3月至2017年6月對82例聽神經(jīng)瘤患者采用枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療，取得良好效果，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

82例聽神經(jīng)瘤患者，經(jīng)病理檢查確診，其中男48例，女34例；年齡22～72歲，平均年齡(46.52±4.21)歲；病程0.4～5年，平均病程(2.34±0.47)年。臨床表現(xiàn)為吞咽困難、咽反射消失或減退、飲水嗆咳8例，耳聾、耳鳴49例，面部感覺障礙5例，共濟失調(diào)20例，行走困難10例，面癱8例；術(shù)前面神經(jīng)功能分級(按House-Brackmann分級標準[5])：Ⅰ級72例，Ⅱ級3例，Ⅲ級5例，Ⅳ級1例，Ⅴ級1例。

1.2 影像學表現(xiàn)

所有患者術(shù)前均行顱底薄層MRI和CT檢查，MRI檢查在T2上為高信號，T1上為等信號，增強后均勻強化，腫瘤呈不均勻強化或囊性退變，且囊變區(qū)不強化；CT平掃顯示呈低密度或等密度占位性病變，增強掃描后呈均勻強化，邊界清晰，瘤內(nèi)伴有部分囊性。腫瘤直徑≥3 cm的大型腫瘤20例(24.39%)，直徑2.1～2.9 cm的中型腫瘤27例(32.93%)，直徑≤2 cm的小型腫瘤35例(42.68%)；可見腫瘤囊性變8例，伴有不同程度腦積水5例。

1.3 術(shù)中檢測

術(shù)中電生理監(jiān)測采用TE8000Y型電生理監(jiān)測儀，將記錄電極分別安置在咀嚼肌、口輪匝肌、眼輪匝肌處，地線將電極針刺入術(shù)側(cè)三角肌內(nèi)。參數(shù)設置：刺激頻率1～6 Hz、刺激強度0.05～0.5 mA，刺激間期0.1～0.2 ms，放大器參數(shù)靈敏度為50 μV。

1.4 手術(shù)治療

所有患者均行枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)。氣管插管全身麻醉后，患者呈仰臥位，頭部偏向健側(cè)，抬高10°左右，于乳突處做一“S”型切口，骨窗約4 cm，外側(cè)顯露乙狀竇，上側(cè)顯露橫竇，下側(cè)因盡量顯露至頸靜脈球；“Y”型切開硬腦膜并懸吊，將小腦半球向內(nèi)側(cè)牽開，確認枕大池后，打開枕大池使腦脊液釋放進行充分減壓，牽開小腦后并進行固定，使小腦角區(qū)腫瘤充分顯露，安置顯微鏡，觀察周圍神經(jīng)血管與腫瘤上下界的關(guān)系，若腫瘤較大者，可先將小腦半球外側(cè)1/3組織切除，在電生理監(jiān)測下使用顯微剪刀和顯微剝離子，從腫瘤內(nèi)側(cè)面沿著耳蝸神經(jīng)和面神經(jīng)進行解剖，由內(nèi)向外分離腫瘤；對于內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，首先使用磨鉆磨除內(nèi)聽道后壁骨質(zhì)，使內(nèi)聽道開放，然后從面神經(jīng)表面將腫瘤輕輕剝離，刮除內(nèi)聽道內(nèi)腫瘤，最大程度保留聽神經(jīng)、面神經(jīng)，完全切除腫瘤后行嚴密止血，縫合硬膜，乳突氣房開放處使用骨蠟封閉，還納骨瓣后，分層關(guān)閉顱腦。

1.5 觀察指標

術(shù)后隨訪12個月，觀察手術(shù)治療情況、并發(fā)癥發(fā)生率及面神經(jīng)功能保護情況。面神經(jīng)采用House-Brackmann分級標準[5]進行評估，評估分級標準為：各區(qū)面肌運動正常為Ⅰ級；面肌運動輕度異常為Ⅱ級；面肌運動中度異常為Ⅲ級；面肌運動重度異常為Ⅳ級；面肌無法運動，完全麻痹為Ⅴ級。

1.6 預后

1.6.1 手術(shù)情況

本組82例患者，顯微鏡下全切70例(85.37%)，次全切12例(14.63%)。無死亡病例，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留67例(81.71%)，面神經(jīng)功能保留47例(57.32%)。術(shù)后12個月隨訪，經(jīng)MRI、CT檢查未見腫瘤復發(fā)病例。

1.6.2 面神經(jīng)功能分級

術(shù)后12個月隨訪， 82例患者面神經(jīng)功能分級：Ⅰ級23例(28.05%)，Ⅱ級26例(31.71%)，Ⅲ級16例(19.51%)，Ⅳ級13例(15.85%)，Ⅴ級4例(4.88%)。

1.6.3 術(shù)后并發(fā)癥

82例患者術(shù)后顱內(nèi)感染1例，下呼吸道感染3例，顱神經(jīng)損傷1例，表現(xiàn)為嗆咳，但對自行飲食無影響，均經(jīng)對癥治療后治愈。

2 討論

聽神經(jīng)瘤是臨床常見的腫瘤疾病，具有較高的患病率，由于早期病情較為隱匿，且腫瘤生長速度緩慢，往往不被患者察覺，隨著疾病不斷的進展，腫瘤體積不斷增大，從而壓迫周圍重要神經(jīng)組織，嚴重危害患者身體健康，因此探索如何給予患者有效治療具有重要意義[6-7]。

目前顯微神經(jīng)外科手術(shù)是臨床治療聽神經(jīng)瘤首選方法，而術(shù)中腫瘤能否完全切除主要取決于腫瘤質(zhì)地、大小、與周圍組織的解剖關(guān)系。手術(shù)入路方式較多，其中枕下乙狀竇后入路是臨床常用的手術(shù)入路方式，該入路方式在保護面、聽神經(jīng)和處理腫瘤方面有明顯的優(yōu)勢。分析原因在于其通過利用顱腔內(nèi)部的自然縫隙直接達到小腦角區(qū)，充分顯露腫瘤和周圍血管神經(jīng)，且骨窗較小，最大程度減少不必要的腦組織暴露[8]。但該術(shù)式存在對腦干和小腦的過度牽拉，易引起小腦半球水腫、出血、挫傷等危險，因此在腫瘤切除前，需釋放枕大池腦脊液進行充分減壓，使腦組織回縮，且術(shù)中操作要輕柔，從而降低因小腦過度牽拉誘發(fā)的并發(fā)癥，改善患者預后[9]。本研究采取乙狀竇后入路顯微手術(shù)治療聽神經(jīng)瘤82例，結(jié)果顯示，術(shù)后出現(xiàn)1例顱內(nèi)感染、3例下呼吸道感染、1例顱神經(jīng)損傷，可見枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率不高。聽神經(jīng)瘤治療中如何保留面神經(jīng)功能是臨床一大難題，術(shù)中保留面神經(jīng)不代表術(shù)后功能就可恢復，既往臨床術(shù)中保留了面神經(jīng)，但術(shù)后面神經(jīng)功能無法完全恢復，且面癱不能恢復。本研究結(jié)果顯示，術(shù)中面神經(jīng)解剖保留81.71%，面神經(jīng)功能保留57.32%，術(shù)后面神經(jīng)功能分級Ⅰ、Ⅱ級59.76%，Ⅲ、Ⅳ級35.36%，Ⅴ級4.88%，結(jié)果提示顯微手術(shù)術(shù)中結(jié)合電生理監(jiān)測可保護面神經(jīng)功能。分析原因在于術(shù)中采用電生理監(jiān)測，可協(xié)助術(shù)者定位面神經(jīng)，并確定其走向及完整性，對術(shù)中危險操作進行及時的反饋，從而提高面神經(jīng)功能的保留率和解剖率，最大程度地保留面神經(jīng)功能[10]。

綜上所述，枕下乙狀竇后入路顯微手術(shù)可有效治療聽神經(jīng)瘤，降低并發(fā)癥發(fā)生率，術(shù)中結(jié)合電生理監(jiān)測的使用可提升面神經(jīng)保護率，利于預后。