楊天笑，王彥剛，2△，袁宗洋，王曉梅

1.河北中醫(yī)學(xué)院研究生院 (石家莊 050091)；2.河北省中醫(yī)院(石家莊050011)

脫屑性唇炎是指以唇部腫脹疼痛、伴有鱗屑、或伴有皸裂、瘙癢、結(jié)痂、滲出、出血、假膜形成等為主要癥狀，易反復(fù)發(fā)作的慢性唇部炎癥性疾病[1]。其病因與發(fā)病機(jī)制尚未明確，西醫(yī)主要使用抗生素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗代謝藥物口服以及外用軟膏、手術(shù)等方法治療，其中大多數(shù)藥物存在副作用大、依賴(lài)性強(qiáng)、病情易反復(fù)等弊端，臨床尚未有安全、療效穩(wěn)定的藥物治療脫屑性唇炎[2]。中醫(yī)可將脫屑性唇炎歸為“唇瀋”、“唇風(fēng)”、“唇胗”等疾病范疇，中醫(yī)對(duì)于治療該病有較好療效。該病自《內(nèi)經(jīng)》起便早有記載，《靈柩·脈經(jīng)》：“足陽(yáng)明所生病者，口唇胗”，《瘍醫(yī)大全·唇口部·唇緊門(mén)主論》載：“唇緊濕爛，乍好乍發(fā)，經(jīng)年累月，又名唇瀋，乃脾家濕熱也”。吾師王彥剛教授從事臨床工作近三十年，享受?chē)?guó)務(wù)院特殊津貼，博士生導(dǎo)師，對(duì)于本病治療有獨(dú)特思路，筆者有幸隨診，茲將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 脫屑性唇炎的病因病機(jī)

1.1 歷代醫(yī)家對(duì)脫屑性唇炎病因病機(jī)的認(rèn)識(shí) 唇乃脾之官，唇部疾病與脾關(guān)系密切自《內(nèi)經(jīng)》起即多有論述，唇瀋的病因病機(jī)，從脾胃論治者繁多?！吨T病源候論·卷之三十·凡十七論》有云：“脾胃有熱，氣發(fā)于唇，則唇生瘡”。巢元方認(rèn)為唇瀋病機(jī)與熱蘊(yùn)中焦關(guān)系密切，并可兼夾風(fēng)、寒、濕邪合而為患?！夺t(yī)宗摘要》提到：“唇赤而焦者脾熱，唇赤而腫者胃熱。”薛己提到唇瀋與火熱之邪關(guān)系密切，并將脾與胃分開(kāi)論治，創(chuàng)立了論治唇瀋的新思路。歷代醫(yī)家多認(rèn)為唇瀋乃脾胃有熱所致，然臨床以清熱降火為治則，治療脫屑性唇炎效果并不顯著[3]。

1.2 脫屑性唇炎的病機(jī)為“脾胃伏火” “有諸內(nèi)者必形諸外，視其外應(yīng)，則知其病所”(《靈樞·本藏》)，只有認(rèn)清疾病的本質(zhì)，才能夠解釋顯現(xiàn)于外的癥狀?！皟?nèi)外唇肉脾所主也”(《醫(yī)學(xué)傳真》)，脾的功能狀態(tài)影響唇的形態(tài)色澤。脾與胃共居中焦，經(jīng)脈相聯(lián)而成表里之臟腑，生理上相關(guān)，病理上相互影響。唇部疾患雖責(zé)之于脾，亦與胃腑相關(guān)。吾師認(rèn)為唇瀋的發(fā)生與脾胃臟腑功能失調(diào)關(guān)系密切，應(yīng)從脾胃論治。歷代醫(yī)家從脾胃有熱論治，見(jiàn)熱清熱，難有良效，究其原因，吾師認(rèn)為此脾胃之熱，非一般火熱之邪，乃“伏火”致病。

正如王孟英所言：“人身之氣貴流行，百病皆由愆滯”[4]。中焦尤其如此，脾胃居中央為氣機(jī)之樞紐，升清降濁相互為用，機(jī)能失常則中氣內(nèi)伏，日久氣有余而化火?；鸱谥型?，熾熱炎灼，侵入肌膚，火熱蘊(yùn)結(jié)，逆于腠理，唇部肉腐血敗，則發(fā)為腫瘡。故脫屑性唇炎的基本病機(jī)為氣機(jī)升降失常所致的脾胃伏火[5]。

脾胃有缺，升降無(wú)權(quán)，伏火郁灼于內(nèi)。唇部等陽(yáng)明經(jīng)循行之地則易表現(xiàn)出異常，脫屑性唇炎由此而生?！胺稹迸c火邪亦有不同處：①在病機(jī)上，伏火的產(chǎn)生是因?yàn)槠⑽干凳С?。脾胃為氣機(jī)運(yùn)化之樞紐，脾胃不健，運(yùn)化無(wú)權(quán)，樞機(jī)失于浮降，則脾之清陽(yáng)不升郁伏于內(nèi)，自身之陽(yáng)氣不能正常升發(fā)郁積而成伏火，脾不升清則胃不通降，胃火內(nèi)生，火郁伏于中焦。②在臨床表現(xiàn)上，伏火致病，病程冗長(zhǎng)、遷延難愈、反復(fù)發(fā)作。③在治法上，雖為火邪，然其產(chǎn)生之根因在于樞機(jī)不利，升降無(wú)權(quán)，其火郁遏于臟腑之內(nèi)，僅憑清火之法難以從根本上消解伏火。

2 “調(diào)升降，解伏火”治療脫屑性唇炎

2.1 氣機(jī)升降理論概述 氣機(jī)升降在自然界具有普遍性，祖國(guó)醫(yī)學(xué)將其運(yùn)用于人體，形成了氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)。氣機(jī)升降學(xué)說(shuō)是從動(dòng)態(tài)角度出發(fā)，概括了臟腑特性、氣化功能以及整個(gè)人體生命活動(dòng)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》運(yùn)用升降理論闡述了人體的生理、病理活動(dòng)，奠定了氣機(jī)升降理論的基礎(chǔ)。張仲景首先將氣機(jī)升降理論運(yùn)用于臨床。金元時(shí)期張子和以“吐”復(fù)常升降，張?jiān)亻_(kāi)拓用藥升降理論，李東垣闡發(fā)脾胃升降理論，朱丹溪側(cè)重陰陽(yáng)之升降，進(jìn)一步充實(shí)了氣機(jī)升降理論。明清醫(yī)家李時(shí)珍、周之干等則在前人的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)揮運(yùn)用氣機(jī)升降理論[6]?！懊骱跖K腑陰陽(yáng)升降之理，凡病皆得其要領(lǐng)”(《醫(yī)學(xué)求是》)，疾病產(chǎn)生的根源皆為臟腑氣機(jī)升降出入失常，診疾療病之時(shí)，務(wù)須注意其相應(yīng)臟腑氣機(jī)之升降出入，以“必伏其所主”，疏理氣機(jī)“令其調(diào)達(dá)，而致和平”[7]，即使是局部皮膚的病灶亦應(yīng)從氣機(jī)升降失調(diào)論治。吾師認(rèn)為運(yùn)用“氣機(jī)升降理論”以調(diào)整脾胃升降氣機(jī)為根本治則治療脫屑性唇炎，為謹(jǐn)守病機(jī)的治本之法。

2.2 升以散伏火，降亦不可缺 歷代治伏火大家，朱丹溪擅調(diào)肝，李東垣長(zhǎng)升陽(yáng)，清代楊栗山之升降散，均為治療火郁于內(nèi)之法，用藥重視發(fā)越火郁，使氣機(jī)得以宣暢[8]。脾胃之伏火，單憑清火之品，難以根除。《內(nèi)經(jīng)》有云：“火郁發(fā)之”。此雖為論述溫病氣分證，汗法使邪熱外透，其亦可用于指導(dǎo)內(nèi)傷雜病[9]。發(fā)，發(fā)越也。伏火結(jié)聚斂伏于中焦脾胃，使用過(guò)多清火之品有斂邪之弊。伏火不同于火邪發(fā)散之性，自有內(nèi)伏郁遏之勢(shì)，寒涼之品易蔽遏內(nèi)伏之火，使其更難消解，應(yīng)當(dāng)順應(yīng)其上越之勢(shì)，升發(fā)宣散，如開(kāi)其窗，使脾氣得以上升，因勢(shì)利導(dǎo)則邪自有路可出。升發(fā)脾土，使導(dǎo)致伏火產(chǎn)生的郁結(jié)之氣由“邪”變“正”，水谷精微借其布散頭面，唇部非不但不得其所害，還可得其以濡養(yǎng)。

脾胃伏火唯調(diào)暢中焦升降可解。雖伏火得升使邪有出路，但是只有徹底恢復(fù)脾胃樞機(jī)功能，才可使伏火無(wú)以為生，此乃“中焦已固，其結(jié)乃散”[10]。脾升則健，胃降則和，升降相濟(jì)，缺一不可。吾師認(rèn)為調(diào)和脾胃氣機(jī)以消解伏火，脾之升發(fā)固然重要，但胃之通降亦是重要條件。若想要唇部疾患得以根治，脾胃之功不得不復(fù)，若欲復(fù)脾胃之功，其升中不可無(wú)降。在診治脫屑性唇炎之時(shí)，升散同時(shí)不可忽略通降?！镀⑽刚摗ご竽c小腸五臟皆屬于胃胃虛則俱病論》曰：“脾不及，令人九竅不通，謂脾為死陰，受胃之陽(yáng)氣，能上升水谷之氣于肺，上充皮毛，散入四臟。”脾臟與胃腑之間不是獨(dú)立的，升與降亦是相互為用。脾需要胃轉(zhuǎn)輸來(lái)的營(yíng)養(yǎng)，如果沒(méi)有胃腑受承，脾臟亦無(wú)運(yùn)化之功。胃貴乎通降，胃氣順利沉降下行，水谷飲食得以受納腐熟，脾才得滋養(yǎng)之源[11]。升降相互為用，如環(huán)無(wú)端，使用通降之法，反而更助升散之力，此“降已而升”。吾師認(rèn)為無(wú)降者無(wú)升，二者不可偏頗，缺一不可。故而在遣藥組方之時(shí)，注重布展氣機(jī)，升散通降配伍運(yùn)用，使脾胃之氣升降相求，溫相楺，相兼相制，則伏火自解。

3 脫屑性唇炎的基本方藥

因脫屑性唇炎乃脾胃伏火所致，故吾師選用其代表方瀉黃散加減使用。錢(qián)已《小兒藥證直訣》創(chuàng)治伏火名方瀉黃散，以治脾胃之實(shí)熱證[12]。其論述瀉黃散之主治時(shí)提及“脾熱”一詞，“脾臟微熱，令舌絡(luò)微緊，時(shí)時(shí)舒舌。治之勿用冷藥及下之，當(dāng)少與瀉黃散漸服之”，后世醫(yī)家以方測(cè)證提出瀉黃散治療“脾胃伏火”，如《醫(yī)方集解》中記載，瀉黃散“治脾胃伏火，口燥唇干，口瘡口臭，煩渴易饑，熱在肌肉”[13]。其由藿香、梔子、石膏、甘草、防風(fēng)組成。石膏辛寒可解肌熱，梔子苦寒且潤(rùn)、表里雙解，兩藥合用以泄脾胃積熱為君。臣以防風(fēng)，性味辛甘，風(fēng)藥潤(rùn)劑，用于此以發(fā)散脾胃伏火，與諸藥合用長(zhǎng)于引藥入脾胃。藿香，其氣芳香，醒脾開(kāi)胃。甘草甘緩和中，無(wú)傷正氣為使。諸藥合用，升散能解伏積之火，并振復(fù)脾胃氣機(jī)。伏火郁結(jié)較重時(shí)，需另予透散之品加大升散力度，吾師常選用藥物如下：葛根，其氣輕浮，升舉透發(fā)，鼓舞脾胃之氣上行，宣散郁遏中土之陽(yáng)氣，并引諸藥出于皮毛，使邪有出路。升麻，發(fā)散陽(yáng)明風(fēng)邪，升胃中清氣，善甘溫之藥上行，以補(bǔ)衛(wèi)氣之散而實(shí)其表，凡郁遏陽(yáng)氣于脾土者，均宜升麻以升散其火郁。柴胡，柴胡一藥既有輕清升散之能，又能行疏泄之職，除心腹腸胃中結(jié)氣，推陳致新，乃從太陰地土、陽(yáng)明中土而外達(dá)于太陽(yáng)之藥也(《本草崇原》)。升麻與柴胡，同是升提之劑，然確有所不同，升麻善提氣而柴胡長(zhǎng)提血，柴胡引肝氣從左而上，升麻引胃氣從右而上，合而用之透散伏火每有良效。陳皮，稟天春升之木氣，辛能散，苦能泄，升中有降(《本草經(jīng)解》)。同補(bǔ)藥則補(bǔ)，同瀉藥則瀉，同升藥則升，同降藥則降，補(bǔ)瀉升降皆可配伍使用。黃芪，入肺胃而補(bǔ)氣，走經(jīng)絡(luò)而益營(yíng)，善達(dá)皮腠，專(zhuān)通肌表，配伍諸升藥，改善虛證同時(shí)助其提氣于至陰之中。

然吾師使用瀉黃散治療脫屑性唇炎之時(shí)，會(huì)另酌加通降氣機(jī)之品。其原因在于，脫屑性唇炎多為遷延日久的慢性疾病，若使伏火可以徹底清除，需重振脾胃升降之功，酌情另予通降之品，配合瀉黃散中升散諸藥，以達(dá)中土之氣升中有降，降中有升，有利于樞機(jī)之能徹底恢復(fù)。

通降氣機(jī)之品吾師常選用具有降氣之功，但無(wú)寒涼遏邪之患的藥物，吾列舉一二。枳實(shí)，性味辛苦，通降陽(yáng)明，有疏通破結(jié)之功，有推墻倒壁之能。《藥籠小品》有云：“摩堅(jiān)破滯，能墜至高之氣?！边@味藥用于脫屑性唇炎有兩個(gè)妙處：第一，枳實(shí)本就是一味升降相因之藥，眾人皆知味苦，能下氣，但重用枳實(shí)對(duì)于臟器下垂卻有奇效，此“降已而升”[14]，對(duì)于恢復(fù)中焦氣機(jī)有功；第二，其稟標(biāo)陰之氣而除熱，得陽(yáng)明中土之氣，長(zhǎng)肌肉，對(duì)于唇部等肌肉之疾有益處。厚樸，苦溫之氣藥也，降沖逆，破壅阻，入脾胃二經(jīng)最消脹滿(mǎn)。中焦一切郁積所致脹滿(mǎn)得之皆可消。調(diào)整氣機(jī)的同時(shí)，散滯和中，脾胃伏火得解，唇炎自愈。伴有脹滿(mǎn)者尤宜。竹茹，苦甘微寒，得地中正之土味，入足太陰脾經(jīng)，降多于升；善開(kāi)胃郁，降胃中之氣使之下行。竹茹除煩化痰，氣機(jī)不調(diào)則易聚濕生痰，濕痰困阻脾胃，唇炎患者可出現(xiàn)煩悶懊惱，惡心嘔吐，伴有上述痰濕癥候者，使用竹茹有良效。其雖然略有寒性，但質(zhì)滑可利竅，遂無(wú)郁遏伏火之慮。焦檳榔，檳榔有墜下之性，可瀉至高之氣，炒焦后保留降氣之能，且性緩無(wú)損中焦正氣之憂(yōu)。其入胃腸經(jīng)，善消食導(dǎo)滯，脾胃為倉(cāng)廩之官，氣機(jī)失常，納運(yùn)無(wú)權(quán)，水谷易滯于此。氣機(jī)失常產(chǎn)生食積，食積加重氣機(jī)失常。脫屑性唇炎患者兼夾食積者，焦檳榔可用。木香，為三焦氣分之藥。其味厚，可主沉降；其氣辛香濃郁，可升清陽(yáng)。木香一藥可升可降，且善消氣火郁結(jié)，符合唇炎之病機(jī)。且其與泄藥共用則泄，與補(bǔ)藥合用則補(bǔ)，故而虛實(shí)錯(cuò)雜者可用之。本品入肝膽經(jīng)，善統(tǒng)肝膽之氣，脾胃失宜累及肝膽者尤宜。然其性溫燥，中焦火熱燥象顯著時(shí)應(yīng)注意應(yīng)用配伍得當(dāng)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者翟某，女，51歲，2018年3月2日就診。主訴：間斷唇部腫脹疼痛伴有脫屑3年余，加重2周。三年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)唇部腫脹疼痛，三年期間癥狀反復(fù)發(fā)作，現(xiàn)唇部腫脹開(kāi)裂，唇角開(kāi)裂流血，時(shí)有滲液，附有鱗屑結(jié)痂，口渴甚，納少，食欲欠佳，寐欠安，大便1～2次/d，質(zhì)黏，排便不爽。舌暗紅，苔薄黃膩，邊有齒痕。中醫(yī)診斷：唇風(fēng)；西醫(yī)診斷：脫屑性唇炎。治法：調(diào)脾胃升降，解脾胃伏火。方用瀉黃散加減。處方：藿香、防風(fēng)各9 g，梔子10 g，石膏30 g，蟬蛻20 g，枳實(shí)、合歡皮各15 g，厚樸、焦檳榔各12 g，生甘草6 g。7劑。 1劑/d，分早晚兩次溫服。2018年3月9日二診：唇部諸癥狀改善，腫脹疼痛減輕，滲液減少，仍附有鱗屑，口干，納少，寐稍好轉(zhuǎn)，大便1次/d，質(zhì)黏。舌暗紅，苔薄黃膩，邊有齒痕，脈滑數(shù)?；颊甙Y候改善，原方去石膏、梔子，增升麻9 g，葛根30 g，竹茹12 g。7劑。2018年3月16日三診：唇部仍附有鱗屑，其余唇部不適感明顯減輕，口干明顯減輕，納好轉(zhuǎn)，寐可，大便1次/日，質(zhì)稀。舌暗紅，苔薄黃膩，邊有齒痕。處方：藿香、防風(fēng)各9 g，厚樸、焦檳榔各12 g，蟬蛻、黃芪各20 g，葛根、蘆根各30 g，白術(shù)、茯神、枳實(shí)、積雪草各15 g，木香、生甘草各6 g。14劑。服藥兩周后患者唇部鱗屑較前明顯減少，唇部略有緊繃感，余無(wú)明顯不適。舌淡紅，苔薄黃，齒痕減輕。遂守原方，隨癥加減，繼服2個(gè)月后，隨訪(fǎng)患者述癥狀基本消除。

按語(yǔ)：患者工作緊張，長(zhǎng)期飲食不規(guī)律，中焦之氣郁遏于內(nèi)，日久而成伏火，伏火亦加重中氣升降不利，唇部腫脹開(kāi)裂，伴有流血、滲液、鱗屑結(jié)痂附著，口渴甚皆為脾胃伏火之癥。然該患者中氣樞機(jī)無(wú)力，脾胃納運(yùn)無(wú)權(quán)，疾病纏綿日久，出現(xiàn)邊有齒痕等脾胃虛損之像，乃虛實(shí)錯(cuò)雜之癥。治法上應(yīng)首解伏火之實(shí)，伏火得消，再予補(bǔ)益之品固本收功，以防補(bǔ)益諸藥壅滯助火。首診緩解患者唇部不適，升散諸藥配伍通降之品，清上徹下，以調(diào)整中焦氣機(jī)使伏火得散。另取蟬蛻輕清靈動(dòng)之性宣散開(kāi)竅、透發(fā)郁熱，協(xié)同諸藥使升降復(fù)常同時(shí)使藥力可達(dá)唇部。二診時(shí)予升麻、葛根加強(qiáng)升散之力，配伍竹茹注重恢復(fù)脾胃升降斡旋之能，加重消解伏火之力。三診時(shí)諸伏火之象基本消除，予黃芪、白術(shù)健脾益氣，使氣機(jī)調(diào)整有源，合歡皮改為茯神，改善睡眠同時(shí)加強(qiáng)健運(yùn)脾胃。配伍木香既不損黃芪白術(shù)補(bǔ)益之能，又防其有礙氣機(jī)整復(fù)。另加對(duì)于皮膚有修復(fù)之能得積雪草[15]，與諸藥合用加強(qiáng)對(duì)唇部皮膚的修復(fù)。