靳銳鋒，崔紅生，陳秋儀

北京中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院 (北京 100029)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(Obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)是指患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停和低通氣[1]，臨床表現(xiàn)為打鼾，自覺憋氣，甚至反復(fù)被憋醒，常伴夜尿增多、晨起頭痛、頭暈、口咽干燥等一系列癥候群。目前認為OSAHS是一種全身性疾病，同時也是一個嚴(yán)重的社會問題[2]，是引起猝死、道路交通事故的重要原因。西醫(yī)主要治療包括無創(chuàng)正壓通氣、口腔矯正器、外科手術(shù)治療等[3-4]。無創(chuàng)正壓通氣費用昂貴、長期依從性差；手術(shù)治療風(fēng)險性較高、存在復(fù)發(fā)可能。以上方法的局限性均嚴(yán)重影響OSAHS患者的依從性及臨床療效。

OSAHS在中醫(yī)古籍中尚無與之完全對應(yīng)的病名，散在于“鼾眠”、“鼻鼾”、“鼾睡”、“嗜臥”、“多寐”等病癥。現(xiàn)代醫(yī)家多將其歸于中醫(yī)的“鼾癥”范疇，根據(jù)患者的癥狀、舌苔及脈象等辨證治療本病。筆者經(jīng)過長期臨床實踐積累，結(jié)合患者體質(zhì)因素，在治療和預(yù)防OSAHS方面取得了一定經(jīng)驗?，F(xiàn)擬從體質(zhì)角度就OSAHS的病因病機及治療思路簡述如下。

1 痰瘀互結(jié)是OSAHS形成的基礎(chǔ)與土壤

隋·巢元方《諸病源候論·卷之三十一·癭瘤等病諸候》提出“鼾眠者，眠里喉咽間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調(diào)，雖寤寐不妨宣暢；氣有不和，則沖擊喉咽而作聲也。其有肥人眠作聲者，但肥人氣血沉厚，迫隘喉間澀而不利，亦作聲”。首次明確提出痰濕為OSAHS發(fā)病的重要因素，并與肥胖、“氣血沉厚”有著密切的聯(lián)系，認為本病為肥人氣血失調(diào)，痰濕內(nèi)蘊，上迫喉間，咽喉澀滯，呼吸不利而發(fā)病。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)表明，肥胖是OSAHS的一個重要預(yù)測因素。有文獻[5]報道OSAHS患者中有88%存在超重和肥胖。近年來隨著對OSAHS的深入探索，許多學(xué)者將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說應(yīng)用于OSAHS的辨證和治療過程中，從體質(zhì)角度來看，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)及氣虛陽虛復(fù)合質(zhì)等患者更易罹患OSAHS[6-9]。OSAHS痰濕質(zhì)患者多以形態(tài)肥胖、腹部膨滿、鼾聲重濁，時斷時續(xù)，頭身困重，口黏不爽等為主要特征，多因痰濕內(nèi)蘊，氣道受阻，肺氣不利而發(fā)病。濕熱質(zhì)患者多以鼾聲響亮，面垢油光、口干口粘，咽中不適等濕熱表現(xiàn)為主要特征，多因偏嗜煙酒，耗津傷肺，肺焦津傷，肺氣不利，酌津成痰，痰熱交阻，壅塞氣道而發(fā)病。血瘀質(zhì)患者多以睡眠打鼾，氣息不均，時發(fā)時止，眩暈頭痛，膚色晦黯等血瘀表現(xiàn)為主要特征，多因血瘀絡(luò)滯，血運不暢，氣血失和，臟腑失養(yǎng)，神明失司所致。OSAHS氣虛陽虛復(fù)合質(zhì)患者多以鼾聲低弱，時斷時續(xù)，疲乏氣短，甚至畏寒怕冷、手足不溫，性功能減退，腰膝酸軟，夜尿頻多等表現(xiàn)為主要特征，多因病久累及脾腎，水液疏布、氣化失司，水濕內(nèi)停，痰濕雍盛，氣道受阻而發(fā)病。

無論何種體質(zhì)類型，OSAHS患者均有共同臨床表現(xiàn)即“痰濁內(nèi)阻”，痰既可阻滯氣機，影響臟腑氣機升降，又可流注經(jīng)脈，導(dǎo)致或加重氣血運行失常，繼而引起氣滯血瘀，形成痰瘀互結(jié)之證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已證實OSAHS患者存在血瘀高凝狀態(tài)，血瘀是OSAHS的重要病理因素[10]。朱丹溪云：“痰和瘀均為陰邪，同氣相求，既可因痰生瘀，亦可因瘀生痰，形成痰瘀同病?！碧禎窨芍吗鲅鲅挚杉又靥禎?，二者相互影響，互為因果，是OSAHS產(chǎn)生肺動脈高壓、右心衰竭、冠心病、紅細胞增多癥等并發(fā)癥的重要原因[11]。

綜上，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)及氣虛陽虛復(fù)合質(zhì)是OSAHS患者的常見體質(zhì)類型，痰瘀互結(jié)是OSAHS形成的基礎(chǔ)與土壤，是OSAHS發(fā)生、發(fā)展及產(chǎn)生并發(fā)癥的主要影響因素，兩者相互影響，互為因果。

2 三焦氣機不利是OSAHS發(fā)生發(fā)展的病機特點

《難經(jīng)·六十六難》云：“三焦者，原氣之別使也，主通行三氣，經(jīng)歷五臟六腑”。三焦主持諸氣，暢通水道，運行水液，在全身的氣機和氣化中起著重要作用，且三焦在上關(guān)聯(lián)于肺，在中合于脾胃，在下合于膀胱與腎。若三焦氣化不利，則臟腑氣、血、津液等的代謝及其相互轉(zhuǎn)化均可出現(xiàn)功能障礙，在OSAHS的發(fā)生發(fā)展過程起著重要作用，具體主要體現(xiàn)在以下三個方面。

2.1 上焦肺氣不利是OSAHS氣機郁滯的始動環(huán)節(jié) 肺主氣，司呼吸，咽喉為肺之門戶，OSAHS早期多因外感六淫邪氣，上阻咽喉，肺失宣降，氣機不暢，津液失于輸布，聚而成痰，痰氣交阻于喉間而作鼾，多以睡眠時上焦不通，氣機阻滯而致打鼾、呼吸暫停為主。肺失宣降，其氣化功能受影響，氣機受阻，清竅失養(yǎng)，故經(jīng)常出現(xiàn)頭痛、白天嗜睡。

2.2 中焦脾胃升降失常是OSAHS痰濕內(nèi)蘊的關(guān)鍵環(huán)節(jié) 中焦脾胃為后天之本，長期飲食不節(jié)，或嗜酒成癖，或過食肥甘厚味，以致脾胃損傷，其清陽不升，濁氣不降，運化失健，轉(zhuǎn)輸無權(quán)，三焦不通，聚濕成痰，痰濕久郁化熱或上貯于肺，肺氣不得宣發(fā)，痰濁阻塞氣道上蒙清竅，而致打鼾、胸悶與白天嗜睡等癥狀。“內(nèi)傷脾胃，百病由生”，且濕性重濁黏滯，難以速消，日久形成肥胖“氣血沉厚”之狀，易致OSAHS遷延難愈。中焦氣化不利，胃失和降，濁氣上逆，還可引起胃腸功能紊亂、反流性食道炎等伴發(fā)疾病。

2.3 下焦氣化失司是OSAHS并發(fā)癥形成的根本環(huán)節(jié) OSAHS日久遷延不愈，病及下焦可出現(xiàn)多種并發(fā)癥。腎陽不足，不能溫煦胸陽，宗氣內(nèi)陷、胸陽不振，可出現(xiàn)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、肺源性心臟病等心肺疾?。弧澳I者水臟，主津液”，腎陽虛損，則水液蒸騰氣化不利，機體濁氣不能溫化，痰瘀等濁氣逆而上沖則出現(xiàn)腦卒中，精氣不能濡養(yǎng)清竅，則出現(xiàn)認知功能障礙、記憶力下降等情況；若腎精虧虛，不能藏精生髓，則髓海失充后會出現(xiàn)眩暈、頭痛等高血壓癥狀；腎精虧損，或腎陰虧虛日久、陰損及陽，最終導(dǎo)致腎陰陽兩虛，從而產(chǎn)生糖尿病。晚期可陽損及陰，陰陽俱損，甚至痰蒙神竅而昏迷。

3 化痰利氣消瘀是OSAHS的基本治法

我們認為痰瘀互結(jié)、氣機不利是OSAHS的基本病機特點，因此，以化痰利氣消瘀為治療OSAHS的基本方法符合其病因病機特點。我們臨床上依據(jù)辨體-辨病-辨證模式，結(jié)合不同體質(zhì)特點和證候?qū)W特征，分別采取以下治法。

3.1 健脾化痰，活血利濕以治療OSAHS之痰濕內(nèi)蘊證 此類患者以痰濕質(zhì)居多。癥見睡眠時鼾聲陣作如雷，時斷時續(xù)，夜寐不實，甚則憋醒，白天嗜睡，睡不解乏，晨起口干不明顯，胸悶不適，咯痰白稀，形體肥胖，健忘納呆；舌質(zhì)淡紅、邊有齒痕、苔白或白膩或白滑，脈弦滑或濡緩。方用國醫(yī)大師王琦教授創(chuàng)制的消鼾利氣湯加減[6]。方用陳皮、法半夏、竹茹、枳殼、浙貝母、川厚樸、川椒目、威靈仙等藥?？v觀全方，在調(diào)理痰濕體質(zhì)的基礎(chǔ)上化痰散結(jié)利咽，理氣化瘀消鼾，標(biāo)本兼顧，體-病-證并調(diào)，用藥匠心獨運，功效卓然。

3.2 清熱化痰，活血利濕以治療OSAHS之濕熱蘊結(jié)證 此類患者以濕熱質(zhì)居多。癥見眠時鼾聲陣作，鼾聲響亮，時斷時續(xù)，夜寐不實，甚則憋醒，白天嗜睡，睡不解乏，氣短乏力，晨起口干口黏，咽中不適，咯痰黃而黏，胸悶，納呆，易汗，易感冒；舌質(zhì)紅、苔黃或黃膩，脈弦滑數(shù)。方用小陷胸湯、當(dāng)歸貝母苦參丸合菖蒲郁金湯加減。小陷胸湯辛開苦降，辛溫化痰散結(jié)，苦寒泄熱除痞；當(dāng)歸貝母苦參丸以和血潤燥，清熱除濕；菖蒲郁金湯清熱滌痰，開竅辟穢；三方合用，共奏清熱化痰，活血利濕之功，同調(diào)濕熱之體。

3.3 理氣化痰，活血開竅以治療OSAHS之氣滯血瘀證 此類患者以血瘀質(zhì)者居多，癥見睡眠打鼾，氣息不均，時發(fā)時止，眩暈頭痛，白天嗜睡，睡不解乏，胸悶腹脹，面色晦暗；舌質(zhì)暗紫有瘀斑，脈沉弦或澀。方用血府逐瘀湯加減。血府逐瘀湯原為瘀血內(nèi)阻胸部，氣機郁滯所設(shè)，主治胸中血瘀證，取其活血化瘀，行氣止痛之效，此方活血與行氣相伍，既行血分瘀滯，又解氣分郁結(jié)；祛瘀與養(yǎng)血同施，則活血而無耗血之慮，行氣又無傷陰之弊；且升降兼顧，既能升達清陽，又可降泄下行，使血活瘀化氣行。

3.4 益氣溫陽健脾，活血化痰利濕以治療OSAHS之氣陽兩虛、痰瘀互結(jié)證 此類患者以復(fù)合質(zhì)者居多，常見氣虛、陽虛質(zhì)同時伴有痰濕質(zhì)。癥見睡眠時鼾聲陣作，鼾聲低弱，時斷時續(xù)，夜寐不實，時時憋醒，白天嗜睡，睡不解乏，口干但不欲飲，咳吐痰涎，晨起頭痛，胸中窒悶，氣息短促，神倦乏力，甚至畏寒怕冷、手足不溫，面色晦黯，性功能減退，腰膝酸軟，夜尿頻多；舌質(zhì)黯紅或有瘀斑瘀點、苔薄潤，脈細澀。方用地黃飲子合當(dāng)歸芍藥散?！毒霸廊珪ぬ碉嫛吩疲骸疤导此?，其本在腎，其標(biāo)在脾”。肺脾腎虧虛，脾不能轉(zhuǎn)輸水濕，肺不能發(fā)散津液，腎不能蒸化水液，陰津水液凝聚成痰，阻遏肺氣而成鼾。肺脾腎虛而見胸悶氣短、腰膝酸軟、夜尿頻多，痰瘀互結(jié)而見夜間憋醒、體胖脈澀、唇舌色黯。治當(dāng)益氣溫陽健脾，活血化痰利濕，予地黃飲子合當(dāng)歸芍藥散加減。地黃飲子具有滋腎陰，補腎陽，開竅化痰之功效，原治下元虛衰，痰濁上泛之喑痱證。于此取其溫壯腎陽，攝納浮陽，引火歸元及開竅化痰之功；合用當(dāng)歸芍藥散加強養(yǎng)血活血，健脾利濕之效，共奏益氣溫陽健脾，活血化痰利濕之功。

綜上所述，OSAHS發(fā)生發(fā)展與體質(zhì)因素密切相關(guān)，痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)以及氣虛陽虛復(fù)合質(zhì)是OSAHS患者主要體質(zhì)類型，辨體-辨病-辨證三辨模式相結(jié)合是治療OSAHS的有效思路與方法，既能夠預(yù)防OSAHS的發(fā)生，又能夠控制其進一步的發(fā)展，符合中醫(yī)“治病求本”，“未病先防，既病防變”的理念。