吳玉慧 趙鑫 崔銀 夏天嬌 馬正良 顧小萍

作者單位：210008 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學鼓樓臨床醫(yī)學院（吳玉慧，馬正良，顧小萍）；210008 江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科（趙鑫，崔銀）；210008 江蘇省南京市，南京大學醫(yī)學院（夏天嬌）

我國已步入老齡化社會，越來越多的老年病人由于骨折、心血管病變、腫瘤等接受手術(shù)治療。老年病人由于器官功能衰退、伴隨多種慢性基礎(chǔ)疾病及長期用藥、生理功能個體差異顯著等特點，給圍術(shù)期管理帶來巨大風險與挑戰(zhàn)。70歲以上的病人中，5%死于術(shù)后30 d內(nèi)［1］。因此，基于多學科合作貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的精細化和個體化治療已成為目前老年病人圍術(shù)期管理的共識。

液體治療是圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容。術(shù)前禁食、禁水和腸道準備，圍術(shù)期病人基礎(chǔ)疾病導致的水分異常丟失（如發(fā)熱、腹瀉、胃腸減壓等），麻醉藥物或麻醉方法引起的血管擴張以及心臟抑制均可導致圍術(shù)期低血容量及低血壓，影響臟器灌注，誘發(fā)或加重圍術(shù)期臟器功能障礙；另一方面，不恰當?shù)囊后w治療也會導致組織水腫、循環(huán)過負荷，甚至心功能衰竭［2-3］。老齡病人由于其脆弱的心肺功能，給圍術(shù)期液體管理帶來巨大的挑戰(zhàn)。本文就近年來老年病人圍術(shù)期液體管理的研究進展做一綜述。

1 老年病人的病理生理特點

衰老是器官結(jié)構(gòu)及功能隨時間不斷發(fā)生退行性改變的復雜生理學進程，受到生活方式、環(huán)境、遺傳、社會因素以及慢性基礎(chǔ)疾病等多方面的影響。老年病人的多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全和癡呆，以及服用的治療藥物都會影響其圍術(shù)期病理生理學改變。老年病人特殊的生理改變導致其對液體負荷的調(diào)節(jié)能力下降。一方面，老年病人β受體功能減退、舒張期充盈受損、壓力感受器反射敏感性減弱等改變導致其心血管儲備減少，心血管系統(tǒng)對失血、失液、容量過負荷等因素的代償反應(yīng)減慢［4］。另一方面，腎臟衰老過程中出現(xiàn)不可逆的腎組織萎縮、腎小球硬化、腎小管功能減退等腎臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，這些因素共同導致腎臟維持水電解質(zhì)平衡的能力下降［5］。同時，隨著年齡的增加，老年病人胸壁順應(yīng)性下降、呼吸肌退化等因素導致肺功能減退，對低氧和高碳酸血癥刺激的敏感性降低，使老年病人圍術(shù)期易缺氧［4］，而在液體不足導致器官灌注降低、氧供減少時，這種缺氧可能會加重。

2 術(shù)前液體管理

術(shù)前液體管理的目標主要是避免低血容量或低血壓，為手術(shù)提供一個良好的容量狀態(tài)。術(shù)前容量狀態(tài)受病人本身合并癥、術(shù)前禁食、術(shù)前腸道準備等因素的影響。美國麻醉醫(yī)師學會及中華醫(yī)學會麻醉學分會均建議術(shù)前禁飲清飲料的時間為2 h。

術(shù)前飲用含碳水化合物的透明飲料不僅可以改善手術(shù)前病人的容量狀態(tài)，還可以改善其整體代謝狀態(tài)，減輕胰島素抵抗［6］，減少術(shù)前焦慮和惡心嘔吐［7］。 總而言之，術(shù)前液體管理策略需避免長期禁食，而術(shù)前2 h飲用含碳水化合物的無渣飲料可以提高病人滿意度，彌補術(shù)前準備造成的血容量不足，減少術(shù)中輸液量，同時改善代謝。

3 術(shù)中液體管理

老年病人對麻醉的耐受性較年輕病人降低，對麻醉藥物的反應(yīng)較年輕病人劇烈，這種情況在病人處于低血壓時更明顯［8］。術(shù)中液體管理旨在維持血容量，同時避免水鹽過量。

3.1 液體治療策略的選擇 既往關(guān)于“限制性輸液”與“開放性輸液”的研究很多，開放性輸液又稱為傳統(tǒng)輸液方法或自由輸液策略，因其研究方案中手術(shù)人群的不同以及“限制性”與“開放性”的定義不同，其研究結(jié)果存在異質(zhì)性。手術(shù)急性應(yīng)激期由于垂體后葉分泌抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）增加，交感神經(jīng)興奮致腎素、醛固酮增多，使老年病人更容易發(fā)生水鈉潴留［9］。而目前通常認為圍術(shù)期過量的鹽和液體會增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。最近兩項大型觀察性研究提示，開放性和限制性輸液策略均與術(shù)后并發(fā)癥增加相關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與圍術(shù)期輸液量存在U型關(guān)聯(lián)［10-11］。迄今為止最大的一項比較開放性與限制性輸液方案的前瞻性研究提示：在并發(fā)癥風險較高的人群中行擇期腹部大手術(shù)，限制性輸液并不增加無殘疾生存率，反而增加急性腎損傷的發(fā)生率；另一方面，該研究中的開放性輸液量約為6 L／d，并不過量，其研究中大部分病人的增重均未超過2.5 kg，提示“適中”的液體管理較限制性液體管理更安全［12］。然而，臨床工作中，“適中”液體管理難以把握，故臨床實踐中需對液體管理方式進行個體化的優(yōu)化，以達到最佳液體治療效果。

3.2 目標導向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT） GDFT適用于無心肌疾病的病人，是一種通過測量血流動力學改變推斷液體反應(yīng)性，從而指導靜脈輸液和滴定正性肌力藥物的液體治療方法。最初Schultz等［13］發(fā)現(xiàn)在肺動脈導管（pulmonary artery catheter，PAC）的指導下可降低老年髖部骨折病人的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。目前GDFT所采用的檢測技術(shù)包括光學體積描記術(shù)（photoplethysmography，PPG）、生物阻抗、生物反應(yīng)、經(jīng)食道多普勒超聲（esophageal Doppler，ED）和動脈波形分析（arterial waveform analysis，AWA）等［14］。 當病人血容量對于確保病人生存或健康至關(guān)重要時，目前的研究強烈支持采用ED和AWA監(jiān)測指導圍術(shù)期液體管理［15］。

ED是一種微創(chuàng)血流動力學監(jiān)測儀，目前已大量用于心胸外科手術(shù)及較大腹部手術(shù)的血流動力學監(jiān)測，可通過計算心率和估計每搏量（stroke volume，SV）來評估心輸出量（CO）和容量狀態(tài)。該技術(shù)基于多普勒原理，探測胸主動脈血流速度，并校準不同病人的年齡、身高、體質(zhì)量等來計算CO和SV［14］。有研究證明，ED目標導向的術(shù)中液體管理有助于腸功能恢復，并可降低術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率，縮短住院時間［15］。

目前，經(jīng)典的靜態(tài)參數(shù)如血壓、心率、尿量、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、右房壓（right atrial pressure，RAP）等仍常用于指導液體治療，但無法準確估計病人對液體的反應(yīng)，因而可能會導致不必要的液體治療［16］。與靜態(tài)參數(shù)相比，動態(tài)參數(shù)在預(yù)測液體反應(yīng)性方面更具優(yōu)勢。目前較受重視的動態(tài)指標包括每搏量變異度（stroke volume variation，SVV），脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV），兩者均需在機械通氣下進行，且受限于高潮氣量（≥8 mL／kg）及竇性心律。一般認為，PPV或 SVV＞13%是液體反應(yīng)的閾值［17］，即當測量值＜13%時需要增加輸液進行干預(yù)。研究證明，術(shù)中采用以SVV作為監(jiān)測參數(shù)的GDFT策略減少了接受高風險腹部手術(shù)病人術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率［18］；術(shù)中采用以PPV作為監(jiān)測參數(shù)的GDFT策略可以減少接受高危手術(shù)的病人的機械通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及ICU和住院時間［19-20］。

近年來，Joosten等［21］開發(fā)了閉環(huán)輔助的液體管理系統(tǒng)，基于軟件控制的反饋式輸注策略，旨在幫助麻醉醫(yī)生實行GDFT策略。研究發(fā)現(xiàn)，腹部大手術(shù)中應(yīng)用閉環(huán)GDFT，可減少術(shù)中輸液量、術(shù)后并發(fā)癥和住院時間。然而，另一項研究卻發(fā)現(xiàn)了相反的結(jié)果，在中等風險的腹部腔鏡手術(shù)中，與非GDFT組相比，應(yīng)用閉環(huán)GDFT行個性化液體治療組的CO和SV無明顯差異，對血流動力學影響也無明顯優(yōu)點［22］。這兩項研究結(jié)果提示，術(shù)中閉環(huán)GDFT的治療效果可能受到手術(shù)風險大小、類型的影響，該結(jié)果也支持了2015年國際優(yōu)化液體管理小組的建議，即低風險門診手術(shù)，更開放的液體策略可能更有益，接受大手術(shù)的病人則支持更為嚴格的液體策略［23］。

未來臨床工作中，臨床醫(yī)生該選用何種液體管理方案，現(xiàn)今還尚無定論。但需要注意的是，目前尚無良好的研究證據(jù)表明GDFT會造成不良后果。未來需要更多評估老年病人與非老年病人中不同液體方案優(yōu)劣性的大型多中心前瞻性試驗。在更有效的明確輸液策略與臨床預(yù)后之間因果關(guān)系的證據(jù)出現(xiàn)之前，目前傾向于推薦GDFT作為老年病人術(shù)中液體管理的策略。

4 術(shù)后液體管理

術(shù)后液體管理旨在維持病人較好的血流動力學狀態(tài)，并能夠?qū)Ω呶２∪顺掷m(xù)進行液體反應(yīng)評估。術(shù)后適當?shù)囊后w管理可以避免液體超負荷相關(guān)并發(fā)癥，改善肺功能［24］，增加組織氧供，促進胃腸運動［25］以及傷口愈合［26］。研究提示，老年病人術(shù)后血液粘滯度較年輕人明顯增加，缺血再灌注損傷風險較高，而術(shù)后補液不足可加重多個器官和組織的缺血再灌注損傷［27］。Varadhan等［28］建議術(shù)后恢復期內(nèi)每天液體攝入量應(yīng)達到25～35 mL／kg。另一方面，術(shù)后早期從靜脈補液過渡到經(jīng)口補液也可以促進傷口愈合和手術(shù)恢復［25］。

盡管經(jīng)口補液足夠補充病人所需，但術(shù)后病人仍有可能存在少尿的情況。老年病人因腎臟老化出現(xiàn)不可逆的結(jié)構(gòu)和功能的變化，從而削弱保水保鈉功能，較易誘發(fā)低鈉血癥和低血容量［29］。然而，圍術(shù)期少尿可能繼發(fā)于手術(shù)應(yīng)激導致的血管加壓素的釋放［30］，并不能預(yù)測容量狀態(tài)或以此認為病人出現(xiàn)了腎功能衰竭。有Meta分析研究了液體限制對術(shù)后少尿及急性腎損傷的影響，發(fā)現(xiàn)液體限制組的術(shù)后少尿發(fā)生率較高，但急性腎損傷發(fā)生率沒有差異。同時GDFT方案中將少尿作為輸液的觸發(fā)因素并不能減少術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生［31］，反而可能產(chǎn)生不良后果［32］。 但研究未探討少尿在老年病人中作為術(shù)后補液的觸發(fā)因素與非老年病人中的差異，老年病人特殊的生理變化可能會導致不同的結(jié)果，未來需要對此進一步探索。

5 圍術(shù)期液體管理的液體選擇

生理鹽水與平衡鹽晶體、晶體與膠體用于液體管理的爭議由來已久，至今尚未確定理想的液體類型。迄今為止，第一項關(guān)于靜脈輸液液體選擇的隨機、多交叉試驗結(jié)果提示：生理鹽水的腎臟相關(guān)不良事件發(fā)生率高于平衡晶體組。其可能的原因為：生理鹽水的氯化物濃度高于人體血液中的濃度，會增加高氯血癥等代謝紊亂的發(fā)生，氯化物濃度上的差異可能會導致腎臟損傷，影響病人預(yù)后［33-34］。老年病人本身存在年齡相關(guān)的生理變化以及腎衰竭和心力衰竭的高發(fā)病率，因而生理鹽水的使用可能會進一步加重老年病人水鈉潴留的風險。此外，生理鹽水可導致高氯血癥酸中毒，減少老年病人的胃血流量、降低黏膜內(nèi)pH值，延長老年病人的術(shù)后恢復時間［35-36］。未來可能需要更多關(guān)于老年病人圍術(shù)期液體種類選擇的大型前瞻性研究，在更多的證據(jù)出現(xiàn)之前，目前仍推薦使用平衡鹽晶體作為圍術(shù)期液體管理中的液體選擇。

平衡鹽晶體可以彌補細胞外液的損失，然而其在維持或恢復血容量方面優(yōu)勢不及膠體。膠體可以較長時間局限于血管內(nèi)，并以較小體積來實現(xiàn)維持血流動力學穩(wěn)定的目標，同時可以減少組織水腫［37］。2015年國際優(yōu)化液體管理小組建議，低風險的短小手術(shù)中可以輸注晶體液為主，而大手術(shù)中則應(yīng)更謹慎施行包括膠體和緩沖液在內(nèi)的輸液策略［23］。老年食管癌手術(shù)病人應(yīng)用晶膠比1∶1的液體治療方案進行治療時，可維持病人血流動力學穩(wěn)定，增加CO，改善組織灌注的同時對血管外肺水（EVLW）沒有影響。而晶膠比1∶2配液方案明顯增加循環(huán)血量，易導致容量超負荷［38］。目前，老年病人中基于GDFT背景下的探索晶體與膠體優(yōu)劣及最佳配比的前瞻性研究較少，需要更多較大的前瞻性研究來明確晶體與膠體的優(yōu)劣之分，并探討不同手術(shù)中的最佳晶膠比。

6 結(jié)論

老年病人的液體和電解質(zhì)異常與發(fā)病率及死亡率顯著相關(guān)。年齡相關(guān)的生理變化以及器官功能儲備的下降使老年病人圍術(shù)期風險增加。改善圍術(shù)期液體管理可以改善老年病人的預(yù)后。圍術(shù)期液體管理是術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個階段的整體，其原則在于避免術(shù)前血容量不足、維持圍術(shù)期血容量的同時避免液體超負荷及術(shù)后盡快飲水。關(guān)于輸液策略，以及輸注液體的類型等目前仍存在很大爭議，需要進一步研究以明確其優(yōu)劣。液體過量及過少均會產(chǎn)生不良預(yù)后，而相比于其他液體管理策略，GDFT具有較大的優(yōu)勢，特別是在與年輕病人相比風險較大的老年病人中，其優(yōu)勢更明顯，但GDFT尚未在臨床中廣泛開展，未來臨床工作中應(yīng)當具體問題具體分析，實施個體化管理方案。