吳玉慧 趙鑫 崔銀 夏天嬌 馬正良 顧小萍

作者單位：210008 江蘇省南京市，南京醫(yī)科大學(xué)鼓樓臨床醫(yī)學(xué)院（吳玉慧，馬正良，顧小萍）；210008 江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院麻醉科（趙鑫，崔銀）；210008 江蘇省南京市，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院（夏天嬌）

我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，越來(lái)越多的老年病人由于骨折、心血管病變、腫瘤等接受手術(shù)治療。老年病人由于器官功能衰退、伴隨多種慢性基礎(chǔ)疾病及長(zhǎng)期用藥、生理功能個(gè)體差異顯著等特點(diǎn)，給圍術(shù)期管理帶來(lái)巨大風(fēng)險(xiǎn)與挑戰(zhàn)。70歲以上的病人中，5%死于術(shù)后30 d內(nèi)［1］。因此，基于多學(xué)科合作貫穿術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的精細(xì)化和個(gè)體化治療已成為目前老年病人圍術(shù)期管理的共識(shí)。

液體治療是圍術(shù)期管理的重要內(nèi)容。術(shù)前禁食、禁水和腸道準(zhǔn)備，圍術(shù)期病人基礎(chǔ)疾病導(dǎo)致的水分異常丟失（如發(fā)熱、腹瀉、胃腸減壓等），麻醉藥物或麻醉方法引起的血管擴(kuò)張以及心臟抑制均可導(dǎo)致圍術(shù)期低血容量及低血壓，影響臟器灌注，誘發(fā)或加重圍術(shù)期臟器功能障礙；另一方面，不恰當(dāng)?shù)囊后w治療也會(huì)導(dǎo)致組織水腫、循環(huán)過(guò)負(fù)荷，甚至心功能衰竭［2-3］。老齡病人由于其脆弱的心肺功能，給圍術(shù)期液體管理帶來(lái)巨大的挑戰(zhàn)。本文就近年來(lái)老年病人圍術(shù)期液體管理的研究進(jìn)展做一綜述。

1 老年病人的病理生理特點(diǎn)

衰老是器官結(jié)構(gòu)及功能隨時(shí)間不斷發(fā)生退行性改變的復(fù)雜生理學(xué)進(jìn)程，受到生活方式、環(huán)境、遺傳、社會(huì)因素以及慢性基礎(chǔ)疾病等多方面的影響。老年病人的多種基礎(chǔ)疾病，如高血壓、糖尿病、心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、腎功能不全和癡呆，以及服用的治療藥物都會(huì)影響其圍術(shù)期病理生理學(xué)改變。老年病人特殊的生理改變導(dǎo)致其對(duì)液體負(fù)荷的調(diào)節(jié)能力下降。一方面，老年病人β受體功能減退、舒張期充盈受損、壓力感受器反射敏感性減弱等改變導(dǎo)致其心血管儲(chǔ)備減少，心血管系統(tǒng)對(duì)失血、失液、容量過(guò)負(fù)荷等因素的代償反應(yīng)減慢［4］。另一方面，腎臟衰老過(guò)程中出現(xiàn)不可逆的腎組織萎縮、腎小球硬化、腎小管功能減退等腎臟結(jié)構(gòu)和功能的變化，這些因素共同導(dǎo)致腎臟維持水電解質(zhì)平衡的能力下降［5］。同時(shí)，隨著年齡的增加，老年病人胸壁順應(yīng)性下降、呼吸肌退化等因素導(dǎo)致肺功能減退，對(duì)低氧和高碳酸血癥刺激的敏感性降低，使老年病人圍術(shù)期易缺氧［4］，而在液體不足導(dǎo)致器官灌注降低、氧供減少時(shí)，這種缺氧可能會(huì)加重。

2 術(shù)前液體管理

術(shù)前液體管理的目標(biāo)主要是避免低血容量或低血壓，為手術(shù)提供一個(gè)良好的容量狀態(tài)。術(shù)前容量狀態(tài)受病人本身合并癥、術(shù)前禁食、術(shù)前腸道準(zhǔn)備等因素的影響。美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)及中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì)均建議術(shù)前禁飲清飲料的時(shí)間為2 h。

術(shù)前飲用含碳水化合物的透明飲料不僅可以改善手術(shù)前病人的容量狀態(tài)，還可以改善其整體代謝狀態(tài)，減輕胰島素抵抗［6］，減少術(shù)前焦慮和惡心嘔吐［7］。 總而言之，術(shù)前液體管理策略需避免長(zhǎng)期禁食，而術(shù)前2 h飲用含碳水化合物的無(wú)渣飲料可以提高病人滿意度，彌補(bǔ)術(shù)前準(zhǔn)備造成的血容量不足，減少術(shù)中輸液量，同時(shí)改善代謝。

3 術(shù)中液體管理

老年病人對(duì)麻醉的耐受性較年輕病人降低，對(duì)麻醉藥物的反應(yīng)較年輕病人劇烈，這種情況在病人處于低血壓時(shí)更明顯［8］。術(shù)中液體管理旨在維持血容量，同時(shí)避免水鹽過(guò)量。

3.1 液體治療策略的選擇 既往關(guān)于“限制性輸液”與“開(kāi)放性輸液”的研究很多，開(kāi)放性輸液又稱為傳統(tǒng)輸液方法或自由輸液策略，因其研究方案中手術(shù)人群的不同以及“限制性”與“開(kāi)放性”的定義不同，其研究結(jié)果存在異質(zhì)性。手術(shù)急性應(yīng)激期由于垂體后葉分泌抗利尿激素（antidiuretic hormone，ADH）增加，交感神經(jīng)興奮致腎素、醛固酮增多，使老年病人更容易發(fā)生水鈉潴留［9］。而目前通常認(rèn)為圍術(shù)期過(guò)量的鹽和液體會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。最近兩項(xiàng)大型觀察性研究提示，開(kāi)放性和限制性輸液策略均與術(shù)后并發(fā)癥增加相關(guān)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與圍術(shù)期輸液量存在U型關(guān)聯(lián)［10-11］。迄今為止最大的一項(xiàng)比較開(kāi)放性與限制性輸液方案的前瞻性研究提示：在并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高的人群中行擇期腹部大手術(shù)，限制性輸液并不增加無(wú)殘疾生存率，反而增加急性腎損傷的發(fā)生率；另一方面，該研究中的開(kāi)放性輸液量約為6 L／d，并不過(guò)量，其研究中大部分病人的增重均未超過(guò)2.5 kg，提示“適中”的液體管理較限制性液體管理更安全［12］。然而，臨床工作中，“適中”液體管理難以把握，故臨床實(shí)踐中需對(duì)液體管理方式進(jìn)行個(gè)體化的優(yōu)化，以達(dá)到最佳液體治療效果。

3.2 目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（goal-directed fluid therapy，GDFT） GDFT適用于無(wú)心肌疾病的病人，是一種通過(guò)測(cè)量血流動(dòng)力學(xué)改變推斷液體反應(yīng)性，從而指導(dǎo)靜脈輸液和滴定正性肌力藥物的液體治療方法。最初Schultz等［13］發(fā)現(xiàn)在肺動(dòng)脈導(dǎo)管（pulmonary artery catheter，PAC）的指導(dǎo)下可降低老年髖部骨折病人的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率。目前GDFT所采用的檢測(cè)技術(shù)包括光學(xué)體積描記術(shù)（photoplethysmography，PPG）、生物阻抗、生物反應(yīng)、經(jīng)食道多普勒超聲（esophageal Doppler，ED）和動(dòng)脈波形分析（arterial waveform analysis，AWA）等［14］。 當(dāng)病人血容量對(duì)于確保病人生存或健康至關(guān)重要時(shí)，目前的研究強(qiáng)烈支持采用ED和AWA監(jiān)測(cè)指導(dǎo)圍術(shù)期液體管理［15］。

ED是一種微創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀，目前已大量用于心胸外科手術(shù)及較大腹部手術(shù)的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，可通過(guò)計(jì)算心率和估計(jì)每搏量（stroke volume，SV）來(lái)評(píng)估心輸出量（CO）和容量狀態(tài)。該技術(shù)基于多普勒原理，探測(cè)胸主動(dòng)脈血流速度，并校準(zhǔn)不同病人的年齡、身高、體質(zhì)量等來(lái)計(jì)算CO和SV［14］。有研究證明，ED目標(biāo)導(dǎo)向的術(shù)中液體管理有助于腸功能恢復(fù)，并可降低術(shù)后惡心和嘔吐的發(fā)生率，縮短住院時(shí)間［15］。

目前，經(jīng)典的靜態(tài)參數(shù)如血壓、心率、尿量、中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）、右房壓（right atrial pressure，RAP）等仍常用于指導(dǎo)液體治療，但無(wú)法準(zhǔn)確估計(jì)病人對(duì)液體的反應(yīng)，因而可能會(huì)導(dǎo)致不必要的液體治療［16］。與靜態(tài)參數(shù)相比，動(dòng)態(tài)參數(shù)在預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性方面更具優(yōu)勢(shì)。目前較受重視的動(dòng)態(tài)指標(biāo)包括每搏量變異度（stroke volume variation，SVV），脈壓變異度（pulse pressure variation，PPV），兩者均需在機(jī)械通氣下進(jìn)行，且受限于高潮氣量（≥8 mL／kg）及竇性心律。一般認(rèn)為，PPV或 SVV＞13%是液體反應(yīng)的閾值［17］，即當(dāng)測(cè)量值＜13%時(shí)需要增加輸液進(jìn)行干預(yù)。研究證明，術(shù)中采用以SVV作為監(jiān)測(cè)參數(shù)的GDFT策略減少了接受高風(fēng)險(xiǎn)腹部手術(shù)病人術(shù)后胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生率［18］；術(shù)中采用以PPV作為監(jiān)測(cè)參數(shù)的GDFT策略可以減少接受高危手術(shù)的病人的機(jī)械通氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率以及ICU和住院時(shí)間［19-20］。

近年來(lái)，Joosten等［21］開(kāi)發(fā)了閉環(huán)輔助的液體管理系統(tǒng)，基于軟件控制的反饋式輸注策略，旨在幫助麻醉醫(yī)生實(shí)行GDFT策略。研究發(fā)現(xiàn)，腹部大手術(shù)中應(yīng)用閉環(huán)GDFT，可減少術(shù)中輸液量、術(shù)后并發(fā)癥和住院時(shí)間。然而，另一項(xiàng)研究卻發(fā)現(xiàn)了相反的結(jié)果，在中等風(fēng)險(xiǎn)的腹部腔鏡手術(shù)中，與非GDFT組相比，應(yīng)用閉環(huán)GDFT行個(gè)性化液體治療組的CO和SV無(wú)明顯差異，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響也無(wú)明顯優(yōu)點(diǎn)［22］。這兩項(xiàng)研究結(jié)果提示，術(shù)中閉環(huán)GDFT的治療效果可能受到手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大小、類型的影響，該結(jié)果也支持了2015年國(guó)際優(yōu)化液體管理小組的建議，即低風(fēng)險(xiǎn)門診手術(shù)，更開(kāi)放的液體策略可能更有益，接受大手術(shù)的病人則支持更為嚴(yán)格的液體策略［23］。

未來(lái)臨床工作中，臨床醫(yī)生該選用何種液體管理方案，現(xiàn)今還尚無(wú)定論。但需要注意的是，目前尚無(wú)良好的研究證據(jù)表明GDFT會(huì)造成不良后果。未來(lái)需要更多評(píng)估老年病人與非老年病人中不同液體方案優(yōu)劣性的大型多中心前瞻性試驗(yàn)。在更有效的明確輸液策略與臨床預(yù)后之間因果關(guān)系的證據(jù)出現(xiàn)之前，目前傾向于推薦GDFT作為老年病人術(shù)中液體管理的策略。

4 術(shù)后液體管理

術(shù)后液體管理旨在維持病人較好的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)，并能夠?qū)Ω呶２∪顺掷m(xù)進(jìn)行液體反應(yīng)評(píng)估。術(shù)后適當(dāng)?shù)囊后w管理可以避免液體超負(fù)荷相關(guān)并發(fā)癥，改善肺功能［24］，增加組織氧供，促進(jìn)胃腸運(yùn)動(dòng)［25］以及傷口愈合［26］。研究提示，老年病人術(shù)后血液粘滯度較年輕人明顯增加，缺血再灌注損傷風(fēng)險(xiǎn)較高，而術(shù)后補(bǔ)液不足可加重多個(gè)器官和組織的缺血再灌注損傷［27］。Varadhan等［28］建議術(shù)后恢復(fù)期內(nèi)每天液體攝入量應(yīng)達(dá)到25～35 mL／kg。另一方面，術(shù)后早期從靜脈補(bǔ)液過(guò)渡到經(jīng)口補(bǔ)液也可以促進(jìn)傷口愈合和手術(shù)恢復(fù)［25］。

盡管經(jīng)口補(bǔ)液足夠補(bǔ)充病人所需，但術(shù)后病人仍有可能存在少尿的情況。老年病人因腎臟老化出現(xiàn)不可逆的結(jié)構(gòu)和功能的變化，從而削弱保水保鈉功能，較易誘發(fā)低鈉血癥和低血容量［29］。然而，圍術(shù)期少尿可能繼發(fā)于手術(shù)應(yīng)激導(dǎo)致的血管加壓素的釋放［30］，并不能預(yù)測(cè)容量狀態(tài)或以此認(rèn)為病人出現(xiàn)了腎功能衰竭。有Meta分析研究了液體限制對(duì)術(shù)后少尿及急性腎損傷的影響，發(fā)現(xiàn)液體限制組的術(shù)后少尿發(fā)生率較高，但急性腎損傷發(fā)生率沒(méi)有差異。同時(shí)GDFT方案中將少尿作為輸液的觸發(fā)因素并不能減少術(shù)后急性腎損傷的發(fā)生［31］，反而可能產(chǎn)生不良后果［32］。 但研究未探討少尿在老年病人中作為術(shù)后補(bǔ)液的觸發(fā)因素與非老年病人中的差異，老年病人特殊的生理變化可能會(huì)導(dǎo)致不同的結(jié)果，未來(lái)需要對(duì)此進(jìn)一步探索。

5 圍術(shù)期液體管理的液體選擇

生理鹽水與平衡鹽晶體、晶體與膠體用于液體管理的爭(zhēng)議由來(lái)已久，至今尚未確定理想的液體類型。迄今為止，第一項(xiàng)關(guān)于靜脈輸液液體選擇的隨機(jī)、多交叉試驗(yàn)結(jié)果提示：生理鹽水的腎臟相關(guān)不良事件發(fā)生率高于平衡晶體組。其可能的原因?yàn)椋荷睇}水的氯化物濃度高于人體血液中的濃度，會(huì)增加高氯血癥等代謝紊亂的發(fā)生，氯化物濃度上的差異可能會(huì)導(dǎo)致腎臟損傷，影響病人預(yù)后［33-34］。老年病人本身存在年齡相關(guān)的生理變化以及腎衰竭和心力衰竭的高發(fā)病率，因而生理鹽水的使用可能會(huì)進(jìn)一步加重老年病人水鈉潴留的風(fēng)險(xiǎn)。此外，生理鹽水可導(dǎo)致高氯血癥酸中毒，減少老年病人的胃血流量、降低黏膜內(nèi)pH值，延長(zhǎng)老年病人的術(shù)后恢復(fù)時(shí)間［35-36］。未來(lái)可能需要更多關(guān)于老年病人圍術(shù)期液體種類選擇的大型前瞻性研究，在更多的證據(jù)出現(xiàn)之前，目前仍推薦使用平衡鹽晶體作為圍術(shù)期液體管理中的液體選擇。

平衡鹽晶體可以彌補(bǔ)細(xì)胞外液的損失，然而其在維持或恢復(fù)血容量方面優(yōu)勢(shì)不及膠體。膠體可以較長(zhǎng)時(shí)間局限于血管內(nèi)，并以較小體積來(lái)實(shí)現(xiàn)維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的目標(biāo)，同時(shí)可以減少組織水腫［37］。2015年國(guó)際優(yōu)化液體管理小組建議，低風(fēng)險(xiǎn)的短小手術(shù)中可以輸注晶體液為主，而大手術(shù)中則應(yīng)更謹(jǐn)慎施行包括膠體和緩沖液在內(nèi)的輸液策略［23］。老年食管癌手術(shù)病人應(yīng)用晶膠比1∶1的液體治療方案進(jìn)行治療時(shí)，可維持病人血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，增加CO，改善組織灌注的同時(shí)對(duì)血管外肺水（EVLW）沒(méi)有影響。而晶膠比1∶2配液方案明顯增加循環(huán)血量，易導(dǎo)致容量超負(fù)荷［38］。目前，老年病人中基于GDFT背景下的探索晶體與膠體優(yōu)劣及最佳配比的前瞻性研究較少，需要更多較大的前瞻性研究來(lái)明確晶體與膠體的優(yōu)劣之分，并探討不同手術(shù)中的最佳晶膠比。

6 結(jié)論

老年病人的液體和電解質(zhì)異常與發(fā)病率及死亡率顯著相關(guān)。年齡相關(guān)的生理變化以及器官功能儲(chǔ)備的下降使老年病人圍術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)增加。改善圍術(shù)期液體管理可以改善老年病人的預(yù)后。圍術(shù)期液體管理是術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后三個(gè)階段的整體，其原則在于避免術(shù)前血容量不足、維持圍術(shù)期血容量的同時(shí)避免液體超負(fù)荷及術(shù)后盡快飲水。關(guān)于輸液策略，以及輸注液體的類型等目前仍存在很大爭(zhēng)議，需要進(jìn)一步研究以明確其優(yōu)劣。液體過(guò)量及過(guò)少均會(huì)產(chǎn)生不良預(yù)后，而相比于其他液體管理策略，GDFT具有較大的優(yōu)勢(shì)，特別是在與年輕病人相比風(fēng)險(xiǎn)較大的老年病人中，其優(yōu)勢(shì)更明顯，但GDFT尚未在臨床中廣泛開(kāi)展，未來(lái)臨床工作中應(yīng)當(dāng)具體問(wèn)題具體分析，實(shí)施個(gè)體化管理方案。