馬曉貝 張學忠 張學勇

哈爾濱醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院麻醉科（哈爾濱150000）

各種物理因素和化學因素的不恰當干預均會導致肺損傷，若得不到有效治療會造成呼吸功能不全甚至呼吸衰竭。肺損傷治療策略主要有藥物和機械通氣，但均未能有效的減少肺損傷的病死率，且對于藥物的使用劑量及時機，機械通氣參數(shù)的設置等仍存在一定的爭議［1-2］，因此有必要尋求其他有效的肺保護方法。有報道顯示，星狀神經(jīng)阻滯（SGB）可通過抑制炎癥反應，降低氧化應激，抑制細胞凋亡，調(diào)節(jié)肺血管的舒縮活動以及維持機體自主神經(jīng)穩(wěn)態(tài)等機制發(fā)揮肺保護作用［3-7］。本文回顧了其在肺保護中的作用及機制。

星狀神經(jīng)節(jié)又稱頸胸神經(jīng)節(jié)，由C3-C7發(fā)出的頸下交感節(jié)與第1 胸交感節(jié)構(gòu)成，主要支配頭頸、肩及上肢。SGB可減輕交感神經(jīng)活動的過度活躍，擴張支配區(qū)域內(nèi)的血管，改善血液供應，主要用于治療復雜的區(qū)域疼痛綜合征和周圍血管疾病。傳統(tǒng)SGB 常選擇頸動脈、頸動脈結(jié)節(jié)和環(huán)狀軟骨作為解剖標志，在C6或C7水平阻滯，但在盲探阻滯過程中容易出現(xiàn)氣胸、局麻藥中毒、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥［8］。近年來，超聲引導下SGB 極大地提高了操作的安全性及準確性［9］。

1 SGB 肺保護作用的相關(guān)研究

1.1 SGB 在呼吸機相關(guān)性肺損傷中的應用機械通氣通?？梢酝炀壬?，但它本身也可能導致肺組織損傷，稱為呼吸機相關(guān)性肺損傷。這種肺損傷部分是由于機械和氣壓損傷，還有部分是由于肺部炎癥過程引發(fā)的生物損傷。這種炎癥損傷主要是由于中性粒細胞的活性增強，引起血管通透性增加而造成肺水腫［10］。研究表明［11］，SGB 可抑制機體全身性炎癥反應。黃再青等［5］的實驗結(jié)果顯示，SGB減輕了機械通氣兔的肺損傷，而且減少了丙二醛（malondialdehyde，MDA）和腫瘤壞死因（TNF）-α 血清濃度，認為SGB 可以通過抑制炎癥因子的增加發(fā)揮肺保護作用。

1.2 SGB 在單肺通氣中的應用單肺通氣是一種通氣方法，可以隔離兩側(cè)的肺部，并可在一側(cè)肺部進行通氣。然而，這種類型的通氣是非生理性的，并且可能導致低氧血癥。發(fā)生原因主要是由于這種通氣方式會造成通氣血流比值失衡，引起肺內(nèi)分流量增加。缺氧性肺血管收縮（hypoxic pulmonary vasoconstriction，HPV）是肺循環(huán)缺氧狀態(tài)下的一種自我調(diào)節(jié)保護機制。肺臟可產(chǎn)生血管活性多肽，導致非通氣側(cè)肺小動脈收縮而增加肺血管阻力，減少非通氣側(cè)血流，使肺內(nèi)分流降低［12］。SGB 具有擴張外周血管的作用，理論上可以抑制HPV。但在GUO 等［13］的臨床研究中發(fā)現(xiàn)，SGB 對HPV 無明顯抑制作用，對單肺通氣期間產(chǎn)生的肺內(nèi)分流量影響不大，但有利于圍手術(shù)期一氧化氮等血管舒縮因子的調(diào)節(jié)，減少術(shù)中低氧血癥的發(fā)生。劉洋等［14］在動物實驗中也得出了同樣的結(jié)果。這就為圍手術(shù)期安全使用SGB 提供了實驗依據(jù)。

1.3 SGB 在急性肺損傷的應用急性肺損傷（acute lung injury，ALI）由于內(nèi)部和外部因素導致肺毛細血管彌漫性損傷，引起血管滲透性增強。其主要病理改變?yōu)榉嗡[，透明變性和肺不張，臨床上主要表現(xiàn)為呼吸窘迫和難治性低氧血癥。導致因素包括胃內(nèi)容物誤吸，放射性損傷，膿毒血癥，嚴重創(chuàng)傷，急性胰腺炎和藥物中毒等［15］。ALI本質(zhì)上被認為是一種炎癥。氧化應激也參與了ALI 的病理過程。當機體暴露于有害刺激，會導致氧化還原過程失衡和氧化應激，引起巨噬細胞激活和中性粒細胞的滲漏，中性粒細胞在肺中積聚，可能導致氧化劑介導的上皮損傷，而激活的吞噬細胞可釋放氧自由基，蛋白酶和炎癥因子，并激活炎癥反應，進一步促進炎癥因子的釋放，導致ALI［16］。

1.3.1 SGB 在鹽酸所致ALI 中的應用當機體吸入了有腐蝕性的化學物質(zhì)或有毒的煙霧，這些物質(zhì)作為一種呼吸道刺激物或者毒素，可導致氣道黏膜和肺實質(zhì)產(chǎn)生炎性介質(zhì)，并引發(fā)級聯(lián)反應，造成肺組織的炎性損傷，并表現(xiàn)出肺水腫、肺泡出血等，引發(fā)ALI［17］。張雨等［18］選用鹽酸所致家兔急性吸入肺損傷模型，觀察血清及支氣管肺泡灌洗液中炎性因子的含量。實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，SGB 可降低促炎因子TNF-α、IL-6 的釋放，增加抗炎因子IL-10 的表達，降低ALI的炎癥反應而發(fā)揮肺保護作用。LIU 等［7］的研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，SGB 可以通過調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，減輕全身炎癥反應，改善肺功能。

1.3.2 SGB 在膿毒癥致ALI 中的應用膿毒癥主要由感染引起，其次是出血、創(chuàng)傷或腹部手術(shù)，是一種可以影響機體多器官功能甚至危及生命的疾病。有報道指出［19］，膿毒血癥通常伴有肺部炎癥，這種炎癥過程涉及到的炎癥細胞，主要是中性粒細胞，持續(xù)釋放介質(zhì)，可以防止炎癥的消退，持續(xù)介導ALI。同時發(fā)現(xiàn)，氧化應激也可能參與了膿毒癥引發(fā)ALI 的病理過程。有研究發(fā)現(xiàn)［11］，SGB 可以抑制機體全身性炎癥反應。在CHEN 等［3］的研究中，通過盲腸穿刺結(jié)扎在大鼠中建立敗血癥誘導的ALI 模型，并用SGB處理這些大鼠。結(jié)果表明，SGB 減輕NF-κb 信號介導的炎癥反應，還可以抑制MPO 活性而降低氧化應激反應，減輕了膿毒血癥所致的ALI。

2 SGB 肺保護機制的研究

2.1 SGB 對炎性因子的影響ALI 本質(zhì)上被認為是一種炎癥。通常，機體內(nèi)促炎因子和抗炎因子的產(chǎn)生是均衡的，以維持生物體內(nèi)的穩(wěn)態(tài)，當這種平衡被外界刺激打破使，會導致炎癥反應的產(chǎn)生。張雪松等［20］的動物實驗表明，SGB 可以增加抗炎因子白細胞介素（IL）-4 和IL-10 的含量，抑制促炎因子IL-2 和IL-6 的合成，降低鹽酸所致兔ALI 的炎性反應，發(fā)揮一定的肺保護作用。目前大多數(shù)研究認為SGB 通過作用于下丘腦-垂體-腎上腺素軸調(diào)節(jié)機體免疫功能，進而抑制單核-巨噬細胞、上皮細胞及間質(zhì)細胞活性，減少促炎因子的合成，還可以增加T 細胞數(shù)量和活性，使抗炎因子的釋放增加，發(fā)揮一定的抗炎作用［9，21］。

2.2 SGB 與氧化應激氧化應激的發(fā)生代表機體受到了刺激，體內(nèi)氧化還原過程失衡，而且氧化作用占了主要地位［22］。氧化應激時，自由基等氧化中間產(chǎn)物在破壞入侵的病原體方面有積極作用，但它們的水平超出了機體的清除能力時，則表現(xiàn)出對機體的有害氧化作用。超氧化物歧化酶（superoxide dismutase，SOD）具有抗氧化作用，其活性高低可以評估機體的還原及修復能力。MDA 是脂質(zhì)過氧化的標志物，其濃度大小可以反映了機體氧化應激的程度。據(jù)報道，SGB 可以是機械通氣兔MDA 血漿濃度降低，而使SOD 活性升高，提示SGB 可以增強機體清除自由基的能力，減輕自由基損傷［5］。SGB 降低氧化應激的機制尚未完全清楚，可能是SGB 后血管擴張、血流增加，組織代謝產(chǎn)物易被迅速轉(zhuǎn)運，減輕炎癥反應和氧化應激導致的組織損傷［11］。

2.3 SGB 與細胞凋亡細胞凋亡是一種生理性過程，是受基因控制的，是生物體進行的一種自主而有序的細胞死亡，正常不會對機體造成病理性傷害。但當病理性刺激誘導細胞凋亡增加時，會導致細胞增生和凋亡過程嚴重失衡，對機體造成損傷。Bax 和Bcl-2 分別是Bcl-2 家族的典型促凋亡和抗凋亡成員。研究發(fā)現(xiàn)，ALI 的發(fā)展中過程與肺泡上皮細胞的凋亡有關(guān)，而且這種凋亡與NF-κB 的激活有關(guān)。NF-κB 的激活促使下游Bax 和Bcl-2 表達，并由Caspase-3 誘導細胞凋亡［23］。SGB 可通過上調(diào)Bcl-2 而減少神經(jīng)細胞凋亡，這種抗凋亡作用似乎與抑制下丘腦- 垂體-腎上腺過度活躍有關(guān)，也可能與通過抑制交感神經(jīng)系統(tǒng)過度活躍而減少兒茶酚胺釋放有關(guān)［5］。有報道顯示［4］，SGB處理可以改善Bax 的表達并上調(diào)Bcl-2 水平，從而減少細胞凋亡，認為SGB 可以減輕肺損傷。這種保護作用通過緩解因交感神經(jīng)活動過度活躍引起的循環(huán)障礙而抑制細胞凋亡產(chǎn)生的。

2.4 SGB 與血管舒縮因子一氧化氮（NO）具有舒張血管的作用，由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生。內(nèi)皮素具有促血管平滑肌和內(nèi)皮細胞增殖的作用，而降鈣素基因相關(guān)肽（CGRP）可以抑制病理條件下內(nèi)皮素的合成與釋放，并拮抗內(nèi)皮素效應，是一種擴血管物質(zhì)。肺血管的平滑肌及內(nèi)皮層分布有星狀神經(jīng)節(jié)的部分交感神經(jīng)節(jié)后纖維，這些纖維被阻滯后會分泌一些血管舒縮因子，調(diào)節(jié)肺血管的收縮和舒張［16］。據(jù)報道，SGB 增加NO 的含量，降低缺氧性肺動脈的平均肺動脈壓力，NO 還通過cGMP 介導抑制ET 的合成。同時，SGB 還可以增加CGRP 的含量［13］。因而認為SGB 通過可以調(diào)節(jié)血管舒縮因子的含量從而調(diào)節(jié)肺血管的舒縮活動，減輕氧合指數(shù)的降低，發(fā)揮一定的肺保護作用。

2.5 SGB 對自主神經(jīng)系統(tǒng)的影響當交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)之間的平衡受到創(chuàng)傷、休克等干擾時，會引起前者過度活躍，使自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)轉(zhuǎn)向由交感神經(jīng)支配，將導致與交感神經(jīng)調(diào)節(jié)相關(guān)的疾病［24］。交感神經(jīng)過度活躍會增加腎上腺素和去甲腎上腺素的血漿濃度，導致肺血管收縮以及毛細血管通透性過高，降低肺表面活性物質(zhì)的活性，并進一步誘導肺小動脈重塑，促進肺動脈高壓的形成，造成肺損傷［25］。有研究表明，SGB 可通過抑制過度的交感神經(jīng)系統(tǒng)活性調(diào)節(jié)自主神經(jīng)系統(tǒng)穩(wěn)態(tài)，從而有效改善肺功能［7］，這可能與SGB 降低去甲腎上腺素血漿濃度有關(guān)［26］。

3 小結(jié)與展望

綜上所述，SGB 可以通過多種作用機制發(fā)揮一定的肺保護作用。但是有些研究結(jié)果是在動物實驗中獲得的，能否同樣安全應用于人體可能需要更多的臨床試驗來驗證［4，7，13］。同時研究發(fā)現(xiàn)，同側(cè)SGB局麻藥劑型不同會發(fā)揮不同的作用時間［27］；局麻藥濃度不同，其發(fā)癥的嚴重程度也不同［28］；不同側(cè)SGB 會在心血管系統(tǒng)產(chǎn)生不同的影響［29］。因此，SGB 能否作為一種肺保護措施廣泛應用于臨床，其所需的藥物劑型、濃度以及麻醉的方式有待進一步研究，也期待SGB 在肺保護中發(fā)揮更積極的作用。