鄭州市第六人民醫(yī)院（450000）趙永杰 錢南平 牛闖來 唐好江

1 資料與方法

1.1 一般資料 對(duì)我院感染科2014年1月～2018年1月接治的18例TKA術(shù)后結(jié)核感染患者的臨床資料開展回顧性研究。其中，男患者10例，女患者8例；53～72歲，平均（63.4±3.0）歲；病程1～9個(gè)月，平均（4.7±2.0）個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 臨床診斷 （1）影像學(xué)檢查：①CT，選用Aquilion型64層螺旋CT檢查，對(duì)患肢膝關(guān)節(jié)進(jìn)行全面掃查。②超聲診斷，應(yīng)用飛利浦U22彩色多普勒超聲診斷儀及配套探頭，對(duì)患者行多切面結(jié)合掃查。（2）實(shí)驗(yàn)室檢查：采取ELSIA法，嚴(yán)格按試劑盒說明開展抗結(jié)核抗體檢查。

1.2.2 臨床治療 本組3例患者病情較輕采取保守藥物治療，應(yīng)用異煙肼+利福平+乙胺丁醇+吡嗪酰胺治療，1次/d，連續(xù)用藥6個(gè)月，然后改成異煙肼+利福平聯(lián)用治療，1次/d，6～10個(gè)月。其余15例患者行手術(shù)+抗結(jié)核聯(lián)合治療，在入院均給予常規(guī)抗結(jié)核治療每日頓服異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+乙胺丁醇(按體重用藥)，治療2～3周后癥狀改善，體征穩(wěn)定后安排手術(shù)；行連續(xù)硬膜外麻醉或者全麻，指導(dǎo)患者行仰臥位，采取關(guān)節(jié)鏡常規(guī)入路，對(duì)關(guān)節(jié)腔全面探查。在檢查中可用活檢鉗采集病變滑膜進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室病理檢查，再用電動(dòng)刨削器、射頻汽化系統(tǒng)在膝關(guān)節(jié)不同部位根據(jù)髁間窩及內(nèi)外側(cè)間室、髕上囊將病變滑膜切除。再用大量生理鹽水對(duì)關(guān)節(jié)腔進(jìn)行全面沖洗，在吸凈后緩緩注入鏈霉素2g及異煙肼200mg；術(shù)后置管7～10d，加壓包扎。對(duì)于病情嚴(yán)重患者在抗結(jié)核治療同時(shí)，將假體妥善取出，再行關(guān)節(jié)融合術(shù)，囑咐患者行仰臥位，在完成結(jié)核病灶清除術(shù)后行髂骨植骨；裝配外固定架，留置引流管，縫合切口；在術(shù)后應(yīng)用常規(guī)抗生素治療，加強(qiáng)引流量監(jiān)測護(hù)理，在引流量低于10m L/d時(shí)可拔管。術(shù)后3個(gè)月拆除外固定架后才可開展早期患側(cè)功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，并掌握患肢功能恢復(fù)時(shí)間；同時(shí)，治療前后測定患者患肢屈伸度，并測定患者HSS評(píng)分，評(píng)分越高表示功能越好。在治療完成后均接受6個(gè)月隨訪，對(duì)膝關(guān)節(jié)功能開展評(píng)測[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS20.0處理，計(jì)量數(shù)據(jù)用（±s）表示，組間以t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)用例數(shù)（%）表示，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2 結(jié)果

2.1 本組患者診斷結(jié)果 本組68例均通過影像學(xué)和實(shí)驗(yàn)室檢查確診，CT影像表現(xiàn)為局限性溶骨破壞，蜂窩狀或洞穴狀，關(guān)節(jié)間隙變窄，骨質(zhì)顯著破壞，關(guān)節(jié)表面毛糙，周圍軟組織腫脹。超聲顯示彌漫型滑膜增厚，低回聲為主，和滑膜囊積液間有清晰界線，腔面毛糙，內(nèi)可見點(diǎn)狀或條狀彩色血流信號(hào)。如可見不等團(tuán)狀、絮狀回聲，內(nèi)無顯著彩色血流信號(hào)；滑膜囊內(nèi)均見無回聲區(qū)且前后徑在5mm以上，呈橢圓形或不規(guī)則形，內(nèi)可見細(xì)密點(diǎn)狀中等回聲。實(shí)驗(yàn)室檢查顯示抗酸桿菌陽性。

2.2 本組患者治療效果 本組18例患者均行關(guān)節(jié)鏡術(shù)、抗結(jié)核治療，患肢功能恢復(fù)時(shí)間（64.28±6.13）d；在治療8周后測評(píng)，患肢膝關(guān)節(jié)屈伸度（125.4±1.16）°、HSS評(píng)分（92.11±2.08）分，均顯著改善，優(yōu)于治療前的（87.83±1.04）°、（58.56±4.16）分（P＜0.05）；隨訪6個(gè)月，本組患者患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)11例，良4例，可2例，差1例，優(yōu)良率為92.65%。

3 討論

現(xiàn)階段，我國結(jié)核感染診斷還比較困難，易延誤診斷，組織病理檢查和實(shí)驗(yàn)室細(xì)菌培養(yǎng)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)。治療方面，常規(guī)應(yīng)用抗結(jié)核藥物，但主要用于早期感染。手術(shù)是主要治療方法，但核心問題是是否需要保留假體，二期翻修聯(lián)合抗結(jié)核是晚發(fā)感染主要療法。本研究中，18例患者通過CT、B超及實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)檢查確診，采取抗結(jié)核單純治療及聯(lián)合手術(shù)治療。從結(jié)果看，治療后患肢功能恢復(fù)時(shí)間（64.28±6.13）d；同時(shí)，患肢膝關(guān)節(jié)屈伸度、HSS評(píng)分均顯著改善（P＜0.05），隨訪患肢膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率達(dá)到92.65%。與張軍等人相關(guān)課題研究報(bào)道基本一致[2]。

綜上所述，TKA術(shù)后感染結(jié)核應(yīng)早診斷、早治療，確保療效，促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，改善良好預(yù)后。