何 偉，馬洪癸

（重慶市江津區(qū)中醫(yī)院康復二科，重慶 402260）

膝關節(jié)骨性關節(jié)炎（KOA）是軟骨細胞、細胞外基質(zhì)及軟骨下骨降解和合成正常偶聯(lián)失衡的結(jié)果[1]。我科于2017年6月至2018年6月用分經(jīng)針刺結(jié)合股四頭肌強化訓練治療KOA療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

共68例，按照隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各34例。治療組男16例，女18例；年齡35～86歲，平均49.6歲；病程1～32年，平均14.5年。治療組男14例，女20例；年齡38～78歲，平均56.3歲；病程10個月～27年，平均11.6年。

臨床診斷：符合中華醫(yī)學會《骨關節(jié)炎診治指南》診斷標準[2]。根據(jù)Kellgren和Lawrecne的放射學診斷標準為膝關節(jié)正側(cè)位片0～III級[3]、膝關節(jié)腫脹程度體征評價0～III分[4]。

納入標準：符合診斷標準，近1周未用相關治療或未服用其他相關藥物治療，能夠配合臨床觀察。

2 治療方法

治療組：針刺前根據(jù)疼痛部位和觸壓大腿壓痛點，判斷是足太陽膀胱經(jīng)、足陽明胃經(jīng)、足少陽膽經(jīng)、足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)等經(jīng)脈中1條或者幾條經(jīng)脈受損。穴位的選擇必須符合：①須有明顯的壓痛或放射痛；②和患者敘述的疼痛部位一致。膝關節(jié)內(nèi)側(cè)疼痛選擇足三陰經(jīng)的血海、箕門、陰包、足五里，膝關節(jié)外側(cè)疼痛選足少陽膽經(jīng)的風市、環(huán)跳、居髎、膝陽關，膝關節(jié)前側(cè)疼痛選足陽明胃經(jīng)的髀關、伏兔、梁丘，膝關節(jié)后側(cè)疼痛選足太陽膀胱經(jīng)的承扶、殷門、委陽。選擇6～8個穴位。常規(guī)消毒后，以28號不銹鋼毫針進針，產(chǎn)生“魚吞鉤而至沉浮”現(xiàn)象視為得氣，后接66805-J型電針儀，交替用疏密波和斷續(xù)波，留針30min，每日1次。每天1次，7天一療程，連續(xù)治療2個療程。同時，根據(jù)膝關節(jié)腫脹、疼痛程度，年齡、體質(zhì)、對疼痛的耐受程度等情況，循序漸進地進行股四頭肌主動牽拉訓練和被動牽拉訓練。①主動牽拉訓練：患者俯臥位，屈曲患側(cè)膝關節(jié)，醫(yī)者一手置于患側(cè)腘窩后側(cè)，分離膝關節(jié)，一手置于患側(cè)踝關節(jié)，向患者臀部方向下壓，下壓程度以患者能夠忍受為度，每組15s，每次5組。②被動牽拉訓練：患者站立，單手扶于固定物以保持身體穩(wěn)定，向臀部屈曲患側(cè)膝關節(jié)，以患側(cè)手握住患側(cè)踝關節(jié)，向患側(cè)臀部方向牽拉，直至大腿前側(cè)股四頭肌有牽拉微痛感，保持15s，每日2次，每次5組。

對照組：只用分經(jīng)針刺方法針刺，方法同治療組。

3 觀察指標

用視覺模擬評分法（VisualAnalogue Scales ，VAS）對膝關節(jié)疼痛評分，10分為嚴重疼痛，0分表示無痛。

用Lysholm膝關節(jié)功能評分標準對膝關節(jié)功能恢復進行評價，總分為100分，包括跋行（5分）、拄拐（5分）、絞鎖（15分）、關節(jié)不穩(wěn)定（25分）、疼痛（25分）、腫脹（10分）、上樓梯（10分）和下蹲（5分），分數(shù)越高表示膝關節(jié)功能越好。

4 療效標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》。治愈：臨床癥狀和體征完全消失，膝關節(jié)活動功能恢復正常，屈膝下蹲無困難。顯效：臨床癥狀和體征基本消失，膝關節(jié)活動功能基本恢復正常，但活動較多時會有疼痛感，屈膝下蹲稍稍困難，能參加正常的工作和勞動。有效：臨床癥狀和體征好轉(zhuǎn)，主要的膝關節(jié)功能有改善，屈曲受限但＞90°，爬樓及下蹲有一定困難。無效：臨床癥狀和體征與無明顯改善或病情加重。

5 治療結(jié)果

對照組治療前VAS評分（7.22士1.26）分、治療后（5.48士1.67）分，治療組治療前VAS評分（7.27士1.81）分、治療后（3.09士1.39）分，兩組治療后與治療前比較疼痛均改善（P＜0.05），而治療組改善較對照組顯著（P＜0.05）。

治療組治愈5例，顯效12例，有效9例，無效8例，總有效率76%。對照組治愈12例，顯效15例，有效3例，無效4例，總有效率88%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

6 討 論

KOA屬中醫(yī)“骨痹”范疇。為本虛標實之證，肝腎不足為本，風寒濕侵襲為標。治療當以疏通經(jīng)絡，調(diào)和陰陽為主。研究表明，針刺可促進內(nèi)源性嗎啡肽的釋放，具有明顯的止痛效果。分經(jīng)針刺的要點為準確的判斷受損的經(jīng)絡，通過針刺前的揣穴，精確選擇穴位，達到疏通經(jīng)絡、調(diào)和陰陽的效果。

現(xiàn)代醫(yī)學認為，KOA是一種退行性、無菌性炎癥的骨關節(jié)疾病，為膝關節(jié)周圍的軟組織及骨組織動態(tài)生物力學失衡所致[5]?？祻陀柧毮苎泳徎蜃柚辜∪馕s，增強膝關節(jié)負載量及關節(jié)穩(wěn)定性，促進關節(jié)滑液循環(huán)及局部靜脈、淋巴回流，有助于改善關節(jié)軟骨營養(yǎng)供給及加速關節(jié)腔內(nèi)致痛、炎性物質(zhì)清除，對促進受損部位修復、減輕疼痛、提高關節(jié)活動功能等均具有重要意義[6]。在KOA發(fā)病的下肢生物力學因素中[7]，肌肉是一個重要因素，肌肉是重要的震動吸收裝置，任一部位的損害或過度負荷，都可能是KOA的演變因素。以肌力訓練為主的運動療法、針刺、中頻電療法治療KOA已被證實是有效的[8]，但多數(shù)的研究重視了股四頭肌的作用[9]。

研究認為膝關節(jié)的穩(wěn)定有賴于雙側(cè)下肢肌力的維持尤其是股四頭肌肌力，KOA有明顯的膝關節(jié)疼痛和功能障礙，疼痛使患者出于保護意識不愿過多運動下肢，功能障礙導致下肢廢用性失用，都可以導致膝關節(jié)周圍肌肉，尤其是股四頭肌肌群的失用性萎縮，肌力、肌耐力下降，股四頭肌整體機能下降導致膝關節(jié)神經(jīng)傳入沖動和運動傳出沖動減少而影響膝關節(jié)周圍肌肉協(xié)調(diào)性降低，膝關節(jié)整體生物力學破壞，形成疼痛-功能障礙-肌肉萎縮-肌力下降-失穩(wěn)的惡性循環(huán)。

分經(jīng)針刺結(jié)合股四頭肌牽拉訓練治療KOA效果優(yōu)于單用分經(jīng)針刺治療。