祝洪姿，唐志坤

（1.山東中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生，山東 濟(jì)南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟(jì)南 250014）

濕疹具有劇烈瘙癢、多形性損害、反復(fù)發(fā)作而纏綿難愈等特點(diǎn)?，F(xiàn)代醫(yī)家多認(rèn)為濕疹發(fā)病病因主要為風(fēng)、濕、熱三邪為主，且有內(nèi)、外因之分。唐志坤治療濕熱型急性重度濕疹1例取得較好療效，介紹如下。

1 病例資料

患者，女，56歲，于2018年4月30日來(lái)山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院美容皮膚科就診。周身散在紅斑丘疹伴瘙癢7年余，加重半月，7年前無(wú)明顯誘因面部、雙手出現(xiàn)散在紅斑丘疹，未經(jīng)系統(tǒng)治療，后反復(fù)發(fā)作。半月前手部出現(xiàn)紅斑丘疹，自行外用某未知品牌藥物后皮損加重，四肢、軀干部出現(xiàn)片狀紅斑丘疹伴滲出，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為“濕疹”，予復(fù)方甘草酸苷膠囊、鹽酸西替利嗪片、鹽酸司他汀片口服，外用凡士林、醋酸曲安奈德乳膏，效不佳。近日面部出現(xiàn)腫脹，癥見(jiàn)周身散在紅斑丘疹脫屑，四肢部分融合成片，少許滲出，伴疼痛瘙癢，偶覺(jué)肢冷，面部腫脹，睜眼受限，無(wú)發(fā)熱，無(wú)心慌、胸悶，無(wú)惡心、干嘔，無(wú)噴嚏、咽癢，納可，眠差，夜間影響睡眠，二便調(diào)。體格檢查示體型正常，全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，系統(tǒng)檢查無(wú)異常。皮膚科檢查示周身可見(jiàn)散在紅斑丘疹，對(duì)稱分布，四肢部分融合成片，皮損以面部、雙上肢為重，面部紅斑脫屑伴腫脹，睜眼受限，雙上肢皮膚腫脹，皮損肥厚，表面上覆油膩樣鱗屑，部分伴滲出，邊界不清，皮溫高。舌紅、苔黃，脈滑數(shù)。入院時(shí)即予維生素C注射液、葡萄糖酸鈣注射液、苦參堿注射液靜滴，復(fù)方甘草酸苷膠囊、鹽酸司他斯汀片、鹽酸西替利嗪片口服，老鸛草軟膏外用。中藥以濕熱清加減。藥用金銀花21g，土茯苓21g，連翹15g，徐長(zhǎng)卿15g，苦參15g，黃芩9g，龍膽草9g，梔子9g，茯苓15g，炒蒼術(shù)12g，薏苡仁15g，澤瀉12g，車前草12g，赤小豆15g，生地黃15g，牡丹皮15g，赤芍15g，當(dāng)歸12g，柴胡9g，蟬蛻9g，甘草9g。2018年5月1日加0.3%消礬散溶液濕敷，行大椎刺絡(luò)拔罐1次。2018年5月2日加地塞米松磷酸鈉注射液肌注，前方加白鮮皮、地膚子。2018年5月4日行大椎刺絡(luò)拔罐1次。2018年5月7日周身皮損大部分消退，無(wú)滲出，瘙癢減輕，無(wú)其他明顯不適，納眠可，二便調(diào)。皮膚科查體示面頸部可見(jiàn)散在淡紅斑片，眼瞼輕微腫脹，雙上肢皮膚紋理明顯，邊界不清，雙下肢散在暗紅色色素沉著，部分融合成片，皮溫正常。

2 體 會(huì)

濕疹是皮膚科常見(jiàn)的由多種因素造成的，具有劇烈瘙癢、多形性皮膚損害、對(duì)稱分布、滲出傾向、反復(fù)發(fā)作等特點(diǎn)。其病因復(fù)雜、發(fā)病機(jī)制尚未明確。早在《內(nèi)經(jīng)》中就有關(guān)于濕疹的論述，各典籍將其歸類于“浸淫瘡”、“血風(fēng)瘡”、“濕毒瘡”、“濕癬”等范疇。濕疹病因主要以風(fēng)、濕、熱三邪為主，有內(nèi)、外因之分。外邪是導(dǎo)致內(nèi)邪生成的主要因素，內(nèi)邪又致臟腑陰陽(yáng)氣血功能失調(diào)［1］。臨床上分為急性、亞急性、慢性三種類型。急性者以濕熱為主，因飲食失節(jié)，嗜酒或過(guò)食辛辣，傷及脾胃，脾失健運(yùn)，使?jié)駸醿?nèi)蘊(yùn)，又外感風(fēng)濕熱邪，兩邪相搏，郁于腠理，浸淫肌膚而發(fā)?。粊喖毙远嗯c身體虛弱有關(guān)，以脾虛不運(yùn)、濕邪留戀，肌膚失養(yǎng)為主；慢性者則是濕熱蘊(yùn)久，病久傷血，血虛生風(fēng)化燥，肌膚失去濡養(yǎng)所致［2］。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療以抗炎、止癢為原則，常選用抗組胺藥和鎮(zhèn)靜安定劑。中醫(yī)則從皮損的表現(xiàn)、伴隨癥狀、舌苔脈象等方面，依據(jù)辨證論治和整體觀念，選取合適的中藥、中成藥及中醫(yī)外治法，注重內(nèi)治、外治相結(jié)合，根據(jù)同病異治、異病同治，因人、因地、因時(shí)治宜的原則，發(fā)揮中醫(yī)辨證優(yōu)勢(shì)。

濕熱清是山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科杜錫賢教授的協(xié)定處方，是在龍膽瀉肝湯的基礎(chǔ)上加減變化而來(lái)，本例患者因濕熱所致，急性發(fā)作，唐志坤依據(jù)患者病情，辨證施治，在此基礎(chǔ)上適當(dāng)加減，以清瀉肝膽濕熱為主。方中金銀花、土茯苓相須為用，共為君藥，既清熱解毒，又滲利濕邪；連翹與金銀花外可疏散風(fēng)熱，內(nèi)可清熱解毒；徐長(zhǎng)卿、苦參為治療皮膚病之要藥，二者合用，使?jié)駸醿?nèi)消外散，瘙癢自止；黃芩瀉上焦之熱，龍膽草清下焦?jié)駸?，梔子瀉火、清熱、涼血，共為臣藥，并奏祛風(fēng)止癢之效；茯苓、薏苡仁利水滲濕、健脾寧心，既防涼藥礙胃，又糾夜寐不安，蒼術(shù)祛濕濁、和脾胃，加之澤瀉、車前草、赤小豆解毒、祛濕、利水，合用滲濕瀉熱，使?jié)駸釓乃蓝?；生地黃、牡丹皮、赤芍、當(dāng)歸涼血滋陰，防苦寒傷陰，使邪去而不傷正；蟬蛻疏散風(fēng)熱，柴胡輕清升散，共為佐藥；甘草緩中和胃，調(diào)和諸藥，為使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕、涼血解毒、活血祛風(fēng)止癢之效［3］。后期加白鮮皮清熱燥濕、瀉火解毒、祛風(fēng)止癢，與地膚子合用，使?jié)駸醿?nèi)消外散，瘙癢自止。

消礬散由明礬、芒硝、硼砂組成，明礬外用解毒殺蟲(chóng)、燥濕止癢，芒硝清火消腫，硼砂清熱解毒，三藥共為細(xì)末，可清熱解毒，燥濕斂瘡。刺絡(luò)拔罐法是由《靈樞·官針》論述的九針中的刺絡(luò)發(fā)展而來(lái)。刺絡(luò)出血可排出瘀血以祛毒，疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)節(jié)臟腑氣血，協(xié)調(diào)人體功能。結(jié)合拔罐，可增強(qiáng)養(yǎng)血和血、通經(jīng)活絡(luò)之功［4］。

本例患者四肢、軀干部出現(xiàn)片狀紅斑丘疹伴滲出，舌紅苔黃，脈滑數(shù)等，說(shuō)明濕熱征象明顯，故予濕熱清口服清熱、解毒、利濕。靜滴苦參堿清熱解毒，維生素C、葡萄糖酸鈣聯(lián)用以抗過(guò)敏，復(fù)方甘草酸苷膠囊抗炎以減輕皮損紅腫滲出癥狀，鹽酸司他斯汀片、鹽酸西替利嗪片抗組胺止癢；外用消礬散清熱解毒、收斂固澀，老鸛草軟膏祛濕解毒、收斂生肌。因急性發(fā)病，癥狀較重，故加適量地塞米松磷酸鈉注射液以緩解急性過(guò)敏癥狀；配合大椎刺絡(luò)拔罐以清熱解毒、活血通絡(luò)，加快痊愈。本例重度濕疹在較短的治療周期內(nèi)取得較好的療效，說(shuō)明在皮膚病的臨床診療中，中西醫(yī)療法結(jié)合、辨證論治，可減輕病痛，縮短病程，提高療效。