聶玉玲，王秀英

（黃山市人民醫(yī)院，安徽 黃山 245000）

急性有機磷農(nóng)藥中毒是常見的急診病癥，其發(fā)病急驟、病情兇猛、病死率高的特點[1]。早期徹底清除毒物，早期呼吸支持，早期使用解毒藥及早期防治并發(fā)癥是提高搶救成功率、降低病死率的關(guān)鍵。我科從2015年10月至2017年10月共搶救重度有機磷農(nóng)藥中毒患者22例，成功20例，死亡2例，搶救成功率90.9%?，F(xiàn)將搶救護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組22例重度有機磷農(nóng)藥中毒患者，男9例，女13例，年齡29～81歲，平均年齡52.7歲。其中敵敵畏中毒7例，甲胺磷中毒6例，樂果中毒3例，樂果與酒精中毒1例，其他有機磷復(fù)合農(nóng)藥中毒5例，發(fā)病時間為10分鐘～7 天，外院轉(zhuǎn)入6例。全部達(dá)到重度有機磷中毒指標(biāo)：(1)肺水腫;(2)昏迷;(3)呼吸肌麻痹;(4)腦水腫；（5）膽堿酯酶活力在30%以下。凡有上述一項表現(xiàn)的即為重度中毒[2][3]。

1.2 臨床表現(xiàn)

入院時均大汗淋漓，口吐白沫，面色發(fā)紺，血氧飽和度下降，瞳孔縮小。大小便失禁9例，全身肌纖維顫抖10例，肺水腫13例，腦水腫6例，其中 1例呼吸停止，1例呼吸心跳驟停，行CPR心跳恢復(fù)。

1.3 結(jié)果

本組22例患者中，11例先氣管插管后洗胃；其余患者均第一時間完成洗胃等搶救措施后，安全護送至EICU或血透室，早期床邊行血液灌流。1例發(fā)生反跳現(xiàn)象，1例發(fā)生中間綜合征。治愈20例，死亡2例， 搶救成功率90.9%。

2 急救護理

2.1 早期、徹底的洗胃，清除毒物

2.1.1 洗胃的時機 急性重度有機磷農(nóng)藥中毒多是通過口服，應(yīng)早期洗胃，減少農(nóng)藥的吸收。徹底洗胃是對有機磷中毒患者實施急救措施中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[4]。要做到及時、正確、徹底、反復(fù)。一般胃排空4-6h，越早完成洗胃，農(nóng)藥的吸收越少。

2.1.2 方法 我科均采用自動洗胃機洗胃，一般采取側(cè)臥位，利于嘔吐物流出，防止誤吸。昏迷患者有誤吸可能，及時備好吸引裝置、氣管插管用物。有11例患者先行氣管插管后置胃管，可有效保護氣道。洗胃液均采用32～35℃左右的溫開水，使用F24號的硅膠胃管，經(jīng)口插入胃管的長度 一般為55～65 cm，先手工抽吸通暢后連接洗胃機，先沖后吸，注意出入量平衡。若吸出液體為血性液體，應(yīng)停止洗胃。本組病人出現(xiàn)2例洗胃液為淡血性液體，及時使用泮托拉唑等靜脈滴注后，未再出現(xiàn)胃出血現(xiàn)象。洗胃結(jié)束后，分離洗胃機，向胃管內(nèi)鼻飼20%的甘露醇250 ml或硫酸鎂50g，促進腸道排毒。根據(jù)需要留置胃管，進行持續(xù)性的洗胃，以防止患者出現(xiàn)二次中毒的現(xiàn)象[1]。

2.2 早期、足量、反復(fù)使用解毒劑

2.2.1 中毒患者要迅速使用靜脈留置針，即可采血留取血標(biāo)本，又建立了有效的靜脈通路，重癥患者禁止使用鋼針靜脈輸液，嚴(yán)防輸液不暢耽誤搶救用藥。

2.2.2 長托寧的應(yīng)用 根據(jù)醫(yī)囑首先肌注長托寧 ，輕度中毒全血（CHE活性下降到50% ～70%） 肌注長托寧1 ～2mg ，中度中毒( 全血CHE活性下降到30% ～50%) 肌注長托寧2 ～4mg，重度中毒(全血CHE活性下降到30%以下 )肌注長托寧4 ～6mg ，同時運用碘解磷定等膽堿酯酶復(fù)能劑 。密切觀察“阿托品化”指征及膽堿酯酶活力 。長托寧的優(yōu)點是膽堿酯酶活性恢復(fù)時間短、治愈率高、心率增快等不良反應(yīng)輕 ，半衰期長，減少了醫(yī)生護士的工作量[5]。

2.2.3 復(fù)能劑的應(yīng)用 常用碘解磷定靜脈注射。重度患者首次1g～1.2g緩慢靜脈注射，根據(jù)病情可反復(fù)靜脈給藥，不宜靜脈滴注。復(fù)能劑應(yīng)用3 ～4 天。

2.3 促進已吸收毒物的排出

2.3.1 一般的解毒措施包括利尿、吸氧、血液灌流等。對已吸收入血的毒物必須采取輸液利尿措施，促進毒物從尿排出，每日的輸液量可達(dá)5 000～10 000 ml。對心肺腎功能異常的患者，要嚴(yán)格限制輸液滴數(shù)及總量，可采用利尿劑及血液灌流，促進毒物排出。

2.3.2 血液凈化 血液灌流是采用體外毒物清除技術(shù)，通過碳棒的吸附作用而達(dá)到清除毒物的目的[6]。血液灌流應(yīng)爭取時間及早進行，可提高搶救成功率[7]。血液灌流過程中，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓的動態(tài)變化，重癥患者盡可能采用持續(xù)動脈壓監(jiān)測，能夠?qū)崟r反映動脈血壓變化。嚴(yán)防低血壓、出血、空氣栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 加強氣道管理，維持有效呼吸

重癥患者由于昏迷、氣道清理能力下降，加上肺水腫，患者很快出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭，故保持呼吸道通暢，維持呼吸、血壓平穩(wěn)至關(guān)重要[8]。在搶救重癥患者過程中要確保吸痰器性能良好，熟練配合醫(yī)生氣管插管。22例重度中毒中有11例呼吸異常及時進行氣管插管，6例使用呼吸機機械通氣，3例呼吸球囊輔助通氣，1例薩勃心肺復(fù)蘇機心肺復(fù)蘇，1例氣管插管內(nèi)吸氧。

2.5 并發(fā)癥的觀察與護理

重癥患者可出現(xiàn)以下嚴(yán)重并發(fā)癥，如 肺水腫、呼吸衰竭、腦水腫、電解質(zhì)紊亂等[3]。護理過程中要嚴(yán)密監(jiān)測神志、瞳孔、心率、血壓、脈搏血氧飽和度 、體溫、呼吸、氣道分泌物量、皮膚黏膜干燥程度、色澤等， 觀察尿量、尿色及性質(zhì)， 定期復(fù)查膽堿酯酶活力及動脈血氣等?；颊吆粑婪置谖镌龆?、氧飽和度下降明顯者，及時氣管插管，予呼吸機輔助呼吸。對出現(xiàn)腦水腫癥狀者，應(yīng)適當(dāng)減少入量，給予脫水劑。對重癥患者，建議及早給予少量、多次輸血漿，補充凝血因子，提高血膽堿酯酶活力，促進患者早日康復(fù)。

2.6 心理護理

急性有機磷農(nóng)藥中毒常見口服農(nóng)藥患者，并且臨床以女性患者居多，往往因為瑣事而一時想不開，因此作為護理人員，應(yīng)當(dāng)及時給患者進行心理疏導(dǎo)，防止再次中毒。多與家屬溝通，幫助化解問題。普及農(nóng)藥中毒知識，防止不必要的傷害。

3 討 論

急性重度有機磷農(nóng)藥中毒患者病情兇險，病死率非常高。死亡原因主要是呼吸衰竭，其往往是由于肺水腫和呼吸肌癱瘓以及呼吸中樞衰竭等原因所導(dǎo)致，應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)后及時搶救才能挽救患者生命[6]。這就要求急診科護士應(yīng)熟練掌握此類疾病的相關(guān)專業(yè)知識，具備認(rèn)真細(xì)致的觀察能力，能全面把握整個病情的演變過程，在急救過程中，嚴(yán)密動態(tài)觀察病情變化，在呼吸衰竭早期置入氣管插管，維持患者有效通氣，同時在喉鏡直視下插入洗胃管，早期徹底洗胃 。洗胃結(jié)束留置胃管進行持續(xù)洗胃 ，防止“二次中毒”。準(zhǔn)確合理地應(yīng)用長托寧或阿托品及膽堿酯酶復(fù)能劑，以及精心的護理是搶救成功的關(guān)鍵。只有搶救及時、準(zhǔn)確才能有效地縮短搶救時間 ，提高搶救成功率 。