郭 亮，謝 輝，劉渝松

（重慶市中醫(yī)骨科醫(yī)院，重慶 400016）

退行性腰椎滑脫（degenarative spondylolisthesis，DS）是由于腰椎退變引起損害節(jié)段的上位椎體向前或向后滑動，引起關節(jié)突關節(jié)紊亂、纖維環(huán)松弛、椎體失穩(wěn)，導致椎體滑脫、椎間盤變窄，嚴重時壓迫神經(jīng)根，出現(xiàn)腰痛、下肢神經(jīng)根痛或麻痹、間歇性跛行、下肢等表現(xiàn)的骨科常見?。?］。嚴重者可致腰部凹陷、腹部前凸、走路搖擺、軀干縮短等［2］。臨床治療分為非手術治療和手術治療，綜述如下。

1 非手術治療

輕度腰椎滑脫（Meyerding Ⅱ度以下）且單純峽部裂無明顯滑脫無需特殊治療。非手術治療是DS的主要治療手段，多數(shù)DS患者無論有無神經(jīng)癥狀，都應首選非手術治療。

1.1 藥物治療

內(nèi)服藥物。非甾體類消炎藥（NSAIDs）是一類通過抑制前列腺素（PG）合成酶而消除炎癥的藥物，臨床常用治療慢性腰背疼痛。NSAIDs可減低神經(jīng)根和周圍組織的炎癥反應，但其胃腸道副作用較大，但環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑的不良反應較少，且療效相似。Tulder等［3］認為NSAIDs可應用于出現(xiàn)癥狀的DS患者，但療效與對乙酰氨基酚相近。DS患者多為中老年人，然而NSAIDs與COX-2抑制劑分別有胃腸道和心血管系統(tǒng)的不良反應，因此對乙酰氨基酚或非NSAID藥物應為DS患者治療的首選藥物。Culafic等［4］用普魯卡因和皮質類固醇激素，對NSAIDs無效的退變性腰背痛患者進行局部注射治療，短期療效滿意。

注射療法。注射療法能夠阻斷疼痛信號的傳導，達到緩解肌肉痙攣、改善微循環(huán)、營養(yǎng)神經(jīng)，以及抗炎的作用，主要分為骶管注射和硬膜外注射療法?；舅幬锒噙x用局麻藥、激素、神經(jīng)營養(yǎng)藥物和一些活血化瘀的中成藥。Vilbert等［5］認為經(jīng)4～6周其他治療無效的DS患者可通過硬膜外注射獲得短期療效，但硬膜外注射不能產(chǎn)生持久效果（3年以上）［6-9］。

1.2 非藥物治療

手法治療。手法治療是非手術治療中的重要手段，充分體現(xiàn)中醫(yī)治療DS的優(yōu)勢與特色。中醫(yī)認為DS屬于骨錯縫、筋出槽，推拿手法的治療原理是通過解除腰背肌緊張和痙攣，使滑脫的腰椎重建，達到動態(tài)平衡而恢復脊柱力學平衡。通常是手法治療為主，常配合以針灸、牽引、中藥內(nèi)服、外敷、理療、腰圍制動及功能鍛煉等其它療法，利于病情改善。

田宇［10］通過推拿手法（揉按分筋、間接分壓、神經(jīng)根牽拉、旋轉搖搬法）配合腰椎牽引治療腰椎滑脫，總有效率96.55%。張統(tǒng)海等［11］用拱橋式推拿結合中醫(yī)辨證治療退行性腰椎滑脫癥，21例平均住院28天，總有效率100%，治愈率80.95%。劉志強等［12］將患者分為兩組，對照組用腰椎牽引治療，觀察組用中醫(yī)正骨手法治療；結果總有效率觀察組顯著高于對照組（P＜0.05）；治療后癥狀體征評分兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

支具治療。腰圍制動可通過限制腰部和腰骶關節(jié)的活動，增加脊柱穩(wěn)定性，從而輔助治療D S。Preteepavanichp等［13］將21例有神經(jīng)性跛行的患者進行了自身對照研究。結果腰圍制動的患者在行走距離和日常活動疼痛積分均有較大改善。BellDF等［14］對Ⅱ度以內(nèi)的峽部裂腰椎滑脫青少年患者進行支具治療，其疼痛消失，且都未出現(xiàn)脊椎前移度的增加。

功能鍛煉。屈曲訓練對于腰椎滑脫引起的下腰痛優(yōu)于伸展訓練［15-16］。O’SullivanPB等［17］指導有下腰痛的腰椎滑脫患者行腹部深肌群和腰背多裂肌的協(xié)同訓練，并隨訪30個月，結果腰痛程度和功能障礙水平均降低。LindgrenK等［18］研究功能訓練可改善下腰痛患者的脊旁肌力量和肌電圖參數(shù)，但對節(jié)段失穩(wěn)的影像學特征并無明顯改變。

1.3 綜合治療

對于一些病情及癥狀較重的DS患者，尤其是以椎管狹窄癥狀為主訴時，應及時進行綜合保守治療。臥床休息、牽引、理療、針灸、中藥內(nèi)服外用、針刀等方法也對DS具有一定療效。SimotasAC等［19］對49例出現(xiàn)椎管狹窄癥狀的患者進行綜合保守治療，方法包括藥物干預（口服鎮(zhèn)痛劑、硬膜外注射）與功能鍛煉，治療3年后，18%選擇手術治療，10%癥狀加重，71%無加重或好轉。熊焰林［1］將DS患者分為對照組和觀察組，兩組均口服西藥和牽引，觀察組加用中醫(yī)保守療法（針灸、推拿、中藥內(nèi)服）治療，結果治療后兩組Oswestr功能障礙指數(shù)（CODI）均有改善（P＜0.05），而觀察組的總有效率高于對照組。

2 手術治療

針對保守治療無效、腰椎滑脫嚴重、合并下肢神經(jīng)癥狀、馬尾壓迫綜合征、進行性滑脫及癥狀較嚴重的患者建議其行手術治療［20］。手術適應癥可參考Herkowitz HN［21］提出的標準：①持續(xù)或反復的下腰痛或放射性下肢癥狀、神經(jīng)源性跛行，導致患者生活質量下降，且癥狀經(jīng)3個月保守治療無效；②進行性神經(jīng)損害；③膀胱或直腸癥狀等馬尾神經(jīng)癥狀。尤其是超過Ⅲ°以上的滑脫。手術機理是減壓松解神經(jīng)受壓、復位、固定及骨性融合。

單純減壓。單純后路椎板切除減壓術是內(nèi)固定融合術出現(xiàn)之前的一種早期治療滑椎后神經(jīng)壓迫的方式，主要適用于影像學評估椎體穩(wěn)定，且僅有神經(jīng)根卡壓、癥狀較輕者。分析顯示單純后路減壓具有良好療效［22］。

微創(chuàng)手術。主要分為微創(chuàng)前路腰椎間融合術、微創(chuàng)后路腰椎椎間融合術、微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術、極外側椎間融合術（又稱直接側方椎間融合術）以及斜外側椎間融合術（即經(jīng)Kanbin三角椎體間融合術）等［23］。張春霖等［24］對Ⅲ和Ⅳ度腰椎滑脫患者用前路腹腔鏡輔助后路椎間盤鏡及經(jīng)皮椎弓根螺釘系統(tǒng)治療，結果術后不同時期Oswestry功能障礙指數(shù)均較術前明顯降低，術后滑脫率、滑脫角及椎間隙高度均較術前有顯著性差異（P＜0.05）。Saetia等［25］對24例腰椎滑脫癥患者行微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術，隨訪2年，同開放性腰椎間融合術相比療效相當、融合率相似，但微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術出血更少、恢復更快，且微創(chuàng)經(jīng)椎間孔腰椎間融合術對解剖和手術技巧要求更高。

360°環(huán)形融合。有多節(jié)段腰椎滑脫的患者整個脊柱序列發(fā)生紊亂，應力傳導失衡，向前滑脫的應力較單節(jié)段腰椎滑脫患者大，宜采用環(huán)脊柱360°植骨，以保證脊柱融合的永久穩(wěn)定。杜海峽等［26］認為360°環(huán)形融合術可徹底減壓、促進滑脫關節(jié)復位，使植骨融合面積和植骨量增加，提高融合速度和融合質量，從而改進手術療效。

3 小 結

腰椎滑脫癥非手術治療尤其是手法治療、中醫(yī)綜合治療的療效確切。腰椎滑脫癥較其他脊柱退變性疾病有著獨特的病理生理學基礎和演變進展過程，故應詳細了解病史，認真進行體檢及觀察影像學檢查，綜合評估病情，結合臨床實際制定合理的治療方案。