曹玉萍，楊 峘

(中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所，國家精神心理疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心， 精神疾病診治技術(shù)國家地方聯(lián)合工程實驗室，湖南 長沙 410011

在繁忙的臨床工作中，如何既能提高臨床教學(xué)質(zhì)量，又不干擾正常的臨床工作秩序，一直是臨床教師們關(guān)注的話題。臨床帶教時間有限、缺乏恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法是影響臨床教學(xué)效果的常見因素[1]。一分鐘教學(xué)法(one-minute preceptor teaching model，OMP)由美國Neher等[2]于1992年提出，是一種基于多種成人學(xué)習(xí)原理，加強臨床教學(xué)效果的方法，特別適用于臨床工作中教學(xué)時間非常有限的一對一教學(xué)。顧名思義，該教學(xué)方法可以在很短時間甚至一分鐘內(nèi)完成某個內(nèi)容的完整教學(xué)。OMP包括5個微技術(shù)，簡稱“5步法”：①獲取想法(Get a commitment)；②測查依據(jù)(Probe for supportingevidence)；③導(dǎo)入知識點(Provide general rules)；④肯定做得好的地方(Reinforce what wasdone correctly)；⑤糾正錯誤(Correct mistakes)。在實施該教學(xué)方法之前，臨床教師宜先選擇某一個教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行教學(xué)。反饋是提高臨床教學(xué)效果的重要方式[3]，在教學(xué)反饋過程中可發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，并指明進(jìn)一步學(xué)習(xí)的方向。因此，中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院在與美國耶魯大學(xué)醫(yī)學(xué)院合作的“湘雅-耶魯住院醫(yī)師培訓(xùn)”項目中，為進(jìn)一步提高教學(xué)效果，借鑒并改良Neher的OMP教學(xué)法，將其第四和第五個步驟合并優(yōu)化為“三明治式反饋”(Sandwich feedback)，同時加入“指出進(jìn)一步學(xué)習(xí)的方向”(Identify next learning step)，并運用于精神病學(xué)的臨床教學(xué)實踐。本文以“抑郁癥”為例，解析改良OMP中“5步法”的具體操作及注意事項。

1 OMP的操作步驟

1.1 獲取想法

當(dāng)臨床教師或?qū)W生完成某醫(yī)療程序或醫(yī)療內(nèi)容后，學(xué)生在等待教師的反應(yīng)或指導(dǎo)之前，教師應(yīng)就本次教學(xué)內(nèi)容，以提問的方式了解該學(xué)生對相關(guān)疾病的診療計劃或?qū)ο嚓P(guān)問題的想法。教學(xué)內(nèi)容可以是獲取病史、精神狀況檢查、診斷、鑒別診斷或其他治療情況等。

關(guān)于提問方式，宜采用開放式提問，如“你覺得這個患者的主要問題是什么？”“為什么患者的治療依從性差？”。封閉式提問則不可取，如“這位患者看上去像是抑郁癥，你認(rèn)為呢？”

該步驟旨在鼓勵學(xué)生積極思考，對相關(guān)信息進(jìn)行獨立分析與綜合，培養(yǎng)學(xué)生獨立解決問題的能力。故應(yīng)盡可能依照教學(xué)內(nèi)容進(jìn)行開放式提問，不給學(xué)生任何提示；同時，教師在此步驟中不宜過多提及與此次教學(xué)內(nèi)容相關(guān)的其他信息，因為太多的問題會影響學(xué)生集中注意力回答教師提出的“最主要”的問題。

1.2 測查依據(jù)

當(dāng)學(xué)生回答了教師在第一個步驟提出的問題、闡明了自己的觀點后，教師不宜在第一時間回復(fù)是否贊同其觀點，而宜以提問的方式請學(xué)生進(jìn)一步陳述提出該觀點的依據(jù)。即使此內(nèi)容可能超出學(xué)生目前所學(xué)知識的范疇，也可以給學(xué)生一個全面思考的機會。通?？梢圆捎?個W(who、what、where、when、why)之一來詢問。

常用的提問方式如“哪些證據(jù)支持你的診斷”“為什么認(rèn)為她需要做這項檢查”;不可取的提問方式如“我不同意你的觀點，你還有其他考慮嗎”。

該步驟有利于幫助教師了解學(xué)生相關(guān)的知識儲備和分析問題的能力，促使其將理論與實踐相結(jié)合，也有助于教師了解學(xué)生知識掌握的情況，以進(jìn)行個性化教學(xué)。提問并非僅了解學(xué)生對基本概念的掌握，還可以讓學(xué)生有機會大膽地說出自己的想法，減少將來犯“先入為主”的錯誤。此外，問及學(xué)生“為什么”的同時，也有助于教師從學(xué)生的回答中開闊思維，促進(jìn)教學(xué)相長。

1.3 導(dǎo)入知識點

通過前兩個步驟，教師了解了學(xué)生掌握相關(guān)知識的情況。此時，教師宜根據(jù)教學(xué)內(nèi)容為學(xué)生提供一些關(guān)鍵的知識點，以便日后應(yīng)用到其他類似病例的診治中。比如，該患者有明顯的抑郁癥狀，那么，病史采集和精神狀況檢查中，至少有兩個問題一定需要澄清：一是患者目前和既往是否有自殺觀念或自殺行為，以防患于未然；二是患者既往是否有躁狂或輕躁狂發(fā)作史，以識別患者是單相抑郁還是雙相抑郁。

該步驟中應(yīng)注意：即使學(xué)生還有不少需要掌握的知識點，但每次教學(xué)導(dǎo)入的知識點不宜過多，一般一兩個為宜。當(dāng)然，如果學(xué)生已掌握了這些知識點，教師暫時沒有導(dǎo)入新的知識，則可以直接進(jìn)入下一步。并非教師在每一次的教學(xué)指導(dǎo)中都要教給學(xué)生新的知識，也可以指導(dǎo)學(xué)生掌握獲取信息的方法和途徑。

1.4 “三明治式反饋”

反饋是提高臨床教學(xué)效果的基石，即強化學(xué)生做得好的方面、指出并更正錯誤的方面。好的臨床教師，必須及時指出學(xué)生在醫(yī)療操作過程中存在的不當(dāng)?shù)呐R床思維和行為，給予正確客觀的評價，并提出目標(biāo)和期望。在教學(xué)過程中，盡管教師認(rèn)為給予了學(xué)生有效的反饋，但或許其方式并不為學(xué)生所接受[4]，或在批評的過程中引起學(xué)生過多或持久的負(fù)性情緒，從而影響學(xué)習(xí)效率和師生關(guān)系?！叭髦问椒答仭眲t可以避免反饋中的不良反應(yīng)，在提高學(xué)生學(xué)習(xí)效果的同時增進(jìn)師生感情[5]。

“三明治式反饋”由“兩塊明確的‘表揚面包’”和“中間夾的一個明確的‘批評夾心’”三部分組成，是一種適宜在短時間內(nèi)進(jìn)行快速、有效、合適反饋的技術(shù)[6]，其主要部分是“中間的建設(shè)性‘批評夾心’”，時宜的、目標(biāo)明確的建設(shè)性批評有助于學(xué)生的概念明晰和專業(yè)成長?！扒昂髢蓧K‘表揚面包’”也同樣重要，適時的、明確具體的表揚可以強化學(xué)生的良好行為，增強信心。

例如，當(dāng)教師表揚學(xué)生在告知患者病情時做得很好：“當(dāng)你對患者說‘這個診斷對你來說或許有些殘酷’時，我看她流淚了”；“患者這次與你交流之后，看得出她感覺輕松多了”。批評：“當(dāng)你繼續(xù)給她做檢查時，她仍然在哭泣。我建議此時應(yīng)保持30秒的沉默，讓她的情緒稍許平靜后，再行進(jìn)一步檢查”。

該步驟中，表揚與批評應(yīng)盡可能清晰明了，不宜含糊其辭。類似“你的基本知識掌握不夠牢固”這種反饋會讓學(xué)生感到迷惑，不知自己哪些方面做得好、哪些地方存在不足。此外，反饋應(yīng)基于學(xué)生的某一特定醫(yī)療行為或處置，而不應(yīng)針對其本人[5]。批評宜采用建設(shè)性意見，如使用“不是最好的”“建議”等詞，避免使用“很糟糕”“真差勁”等來否定對方，更不能使用“愚蠢”“沒有責(zé)任感”等評價學(xué)生個性或品質(zhì)的語言。

1.5 指出進(jìn)一步學(xué)習(xí)的方向

根據(jù)以上四個步驟了解學(xué)生對此次教學(xué)內(nèi)容的薄弱點，提出進(jìn)一步學(xué)習(xí)方向，拓寬學(xué)生的閱讀和學(xué)習(xí)范圍。

總之，在OMP使用過程中，應(yīng)盡可能按順序操作。即使教學(xué)過程被迫停止，這種順序可使學(xué)生在本次教學(xué)過程中受益最大化[2]。

2 OMP的應(yīng)用效果

Aagaard等[7]將來自美國加州大學(xué)醫(yī)學(xué)院等7個高校的116名臨床教師隨機分為兩組，一組觀看OMP模式的教案與教學(xué)錄像，另一組觀看傳統(tǒng)模式的教學(xué)錄像，比較兩組教師的臨床教學(xué)能力。結(jié)果顯示，OMP組教師能更好地完成高度概念化的教學(xué)，調(diào)動學(xué)生在醫(yī)療過程中的主動積極思維，更好地發(fā)現(xiàn)學(xué)生知識掌握的薄弱環(huán)節(jié)，更客觀地評價學(xué)生在病史采集、體格檢查、病歷陳述、臨床推理以及知識積累等方面的能力，同時，OMP組教師的教學(xué)自信心也高于傳統(tǒng)教學(xué)組。Meta分析亦顯示，OMP的有效性受到了臨床教師與學(xué)生的一致好評，特別是在教師反饋與評估學(xué)生臨床推理方面[8]。

3 OMP的啟示

臨床教學(xué)的過程中，不僅要關(guān)注患者的診治，還要關(guān)心學(xué)生的學(xué)習(xí)效果。在傳統(tǒng)教學(xué)模式中，教師的問題大多只聚焦于學(xué)生對患者的診斷，但通常并不清楚學(xué)生的診療思維過程。而采用OMP教學(xué)能更好地評估學(xué)生的學(xué)習(xí)情況[9]、有的放矢地培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力[10]。在精神病學(xué)的臨床教學(xué)中，臨床診斷思維的訓(xùn)練尤為重要。同時，OMP也提高了反饋效能和學(xué)生的滿意度。此外，OMP還有助于提高教師的臨床教學(xué)意識，減少教師在臨床教學(xué)中的畏難情緒。對精神科臨床教學(xué)而言，OMP為精神病學(xué)臨床教師提供了一種可借鑒、可操作的高效教學(xué)方法，有助于提高精神病學(xué)的臨床教學(xué)質(zhì)量[11]。