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        強(qiáng)迫癥共病皮膚搔抓障礙的臨床訪談

        2019-02-12 06:35:45張道龍
        四川精神衛(wèi)生 2019年5期
        關(guān)鍵詞:強(qiáng)迫癥高跟鞋條目

        肖 茜,張道龍

        (1. 中南大學(xué)湘雅醫(yī)院心理衛(wèi)生中心,湖南 長沙 410008;2. 美中心理文化學(xué)會,伊利諾伊州 芝加哥 60608;3. 美國伊利諾伊大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系,伊利諾伊州 芝加哥 60612

        *通信作者:張道龍,E-mail:dzhang64@yahoo.com)

        1 精神科訪談

        1.1 咨客情況簡介

        咨客17 歲,男性,高中畢業(yè),即將填報高考志愿,理想為會計(jì)專業(yè)。因“想解決自己控制不住地?fù)尭吒?、搔抓陰部的行為”而來訪?,F(xiàn)病史:咨客從初二起每當(dāng)看到女士的高跟鞋就會闖入性出現(xiàn)想法:“女士們會用鞋子踩別人的腳,我要去搶走高跟鞋”,然后無法自控地去搶鞋。搶鞋前十分焦慮,搶鞋后自覺得到放松。咨客??刂撇蛔〉厣ψリ幉浚裾J(rèn)是一種手淫行為。緊張時還存在強(qiáng)迫性地記憶新聞內(nèi)容的行為。2018 年5 月予以氟西汀治療,最高劑量為60 mg qd,強(qiáng)迫行為明顯減少,但因肝功能谷丙轉(zhuǎn)氨酶升高而自行停藥。既往史:近視800 度,有色弱,長期有鼻竇炎及濕疹。個人史:出生時因?yàn)槟赣H骨盆狹窄而行剖腹產(chǎn)。從小被保姆帶,與同齡孩子交往少。上小學(xué)時人際交往中較為膽小和敏感,小學(xué)4 年級時有被兩名同學(xué)欺負(fù)的經(jīng)歷。初中后如果被欺負(fù),會憤怒并與同學(xué)打架。15歲時曾短期出現(xiàn)抽動癥狀,轉(zhuǎn)移注意力后好轉(zhuǎn)。否認(rèn)煙酒接觸史。家族史:父系家族多人均為高度近視及色弱。父親是機(jī)械工程師,不愛與人交往,做事認(rèn)真、細(xì)致。母親是本科學(xué)歷的精神科護(hù)士,性格比較急躁。體格檢查及輔助檢查未見明顯異常。精神狀態(tài)檢查:意識清楚,定向力正常,自知力完整;接觸交談被動尚合作;感知覺、記憶未查及明顯異常;查及強(qiáng)迫思維,未查及明顯思維內(nèi)容及形式障礙,情緒顯焦慮。

        1.2 訪談實(shí)錄

        Z醫(yī)生:請講講你的困擾吧!

        咨客:我的困擾之一與高跟鞋相關(guān),經(jīng)常搶女士的高跟鞋。

        Z醫(yī)生:哦,第二個困擾呢?

        咨客:第二個困擾是搔抓會陰部的問題。

        Z醫(yī)生:嗯,搔抓的問題。還有其他困擾嗎?

        咨客:嗯……第三個困擾是經(jīng)常強(qiáng)迫性地記一些東西。

        Z醫(yī)生:哦,強(qiáng)迫性的。你今天想讓我們幫你解決什么問題?需要解決所有的問題嗎?

        咨客:我最想解決的是第一個和第二個問題。

        Z醫(yī)生:這兩個問題可以稍后一并解決。在回答你的問題之前,還需額外詢問你幾個問題。你所屬城市的大學(xué)里是否有會計(jì)專業(yè)?

        咨客:哦,我現(xiàn)在居住城市的大學(xué)沒有適合的專業(yè)。

        Z醫(yī)生:你所屬城市任何一所大學(xué)都沒有會計(jì)專業(yè)?

        咨客:沒有。

        Z醫(yī)生:好的。目前你舅舅與你是在同一座城市嗎?

        咨客:是的。

        Z醫(yī)生:好的。你有親戚在其他城市嗎?

        咨客:嗯,有親戚在A市。

        Z醫(yī)生:好。那位親屬與你關(guān)系近嗎?

        咨客:不算很近,比較疏遠(yuǎn)。

        Z醫(yī)生:你親屬所在城市里有你想去的大學(xué)嗎?

        咨客:有的。

        Z醫(yī)生:你老家離A市遠(yuǎn)嗎?

        咨客:相對比較近。

        Z醫(yī)生:哦,離A市近,然后A市還有親屬,是吧?

        咨客:嗯。

        Z醫(yī)生:A市和你屬于同一個省嗎?

        咨客:不是屬于同一個省,是屬于隔壁省。

        Z醫(yī)生:哦,隔壁省。現(xiàn)在我們來談?wù)勀愕募膊?,稍后再談如何治療。你知道自己患有何種疾病嗎?

        咨客:有點(diǎn)像強(qiáng)迫癥。

        Z醫(yī)生:對的,根據(jù)病史報道,你服用氟西汀之后,肝功能中的谷丙轉(zhuǎn)氨酶突然升高到200 U∕L,醫(yī)生找到原因了嗎?是藥物的原因還是其他原因所致?

        咨客:應(yīng)該是藥物的原因,停用氟西汀之后肝功能逐漸恢復(fù)正常了。

        Z醫(yī)生:好的,恢復(fù)正常了。目前睡眠及食欲好嗎?

        咨客:睡眠及食欲比較正常。

        Z醫(yī)生:目前距離上大學(xué)還有幾周時間?

        咨客:距離9月份開學(xué)還有2個月。

        Z 醫(yī)生:時間上尚充足,藥物起效的時間還來得及。根據(jù)《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(第5版)》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,fifth edition,DSM-5),你的診斷是強(qiáng)迫癥和皮膚搔抓障礙,這兩個疾病均屬于強(qiáng)迫譜系相關(guān)障礙[1-2]。需采取生物-心理-社會的整合治療。生物層面,堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動,并盡快予以5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物治療[3-4]。心理層面,采取認(rèn)知行為治療(CBT)[5-6]逐漸調(diào)整認(rèn)知。社會層面,盡量選擇在所屬同一個城市或省份就讀大學(xué),萬一強(qiáng)迫行為涉及司法問題時,可由親屬出面解釋并遞交疾病書面證明材料,提示你是有精神障礙。一旦你出現(xiàn)搔抓陰部、搶別人高跟鞋的行為,很可能讓人認(rèn)為是性騷擾,性騷擾就屬于犯罪了[7]。如果接受正確的治療,基本一生都不受影響;但如果處理不當(dāng),就會直接涉及違法。我這樣講你聽得懂嗎?

        咨客:嗯,能聽得懂。

        Z醫(yī)生:不建議遠(yuǎn)離家鄉(xiāng)、遠(yuǎn)離親人,不建議遠(yuǎn)離醫(yī)療系統(tǒng)。母親的職業(yè)為精神科護(hù)士,正好有相關(guān)醫(yī)療資源可以幫助你,你是非常幸運(yùn)的。這病越早治越容易穩(wěn)定。你和媽媽還有什么問題嗎?

        咨客母親:有一個問題是,是否需要在醫(yī)院住院一段時間,然后再回到當(dāng)?shù)厝ブ委煟?/p>

        Z醫(yī)生:從治療的角度,當(dāng)然最好住院。我建議你不管如何選擇,都需要立即治療,藥物需要6~8周的起效期[3]。萬一第一個藥引起肝功能問題,我們還得選第二個藥,時間比較緊迫,這樣清楚嗎?

        咨客:嗯,知道了。謝謝Z醫(yī)生!

        2 點(diǎn) 評

        2.1 診斷與鑒別診斷

        根據(jù)DSM-5[1-2],咨客符合強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷證據(jù)如下:如診斷條目A,該咨客既有強(qiáng)迫思維又具有強(qiáng)迫行為。他的強(qiáng)迫思維聚焦于“討厭高跟鞋”,存在試圖“中和”強(qiáng)迫思維的反強(qiáng)迫思維,比如反復(fù)告訴自己“鞋子對我沒有影響”。強(qiáng)迫行為是“搶鞋”,通過強(qiáng)迫行為來減少焦慮。咨客還存在其他內(nèi)容的強(qiáng)迫思維,比如反復(fù)思考一個與現(xiàn)實(shí)不符的內(nèi)容,反復(fù)強(qiáng)迫自己記憶背誦新聞內(nèi)容等。診斷條目B,強(qiáng)迫思維或行為已經(jīng)超過了每日1 小時,且這些癥狀引起了咨客的痛苦,影響社交和學(xué)業(yè),甚至有違法的高風(fēng)險。診斷條目C,此強(qiáng)迫癥狀不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。診斷條目D,該障礙不能用其他精神障礙來更好地解釋[1]。

        依據(jù)DSM-5,咨客同時符合皮膚搔抓障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)。診斷證據(jù)如下:診斷條目A中,咨客有反復(fù)搔抓皮膚、尤其是陰部皮膚的行為。診斷條目B中,咨客有試圖減少搔抓皮膚的行為。診斷條目C 中,搔抓皮膚引起具有臨床意義的痛苦,導(dǎo)致社交、職業(yè)等功能損害;診斷條目D中,咨客搔抓皮膚不能歸因于某種物質(zhì)的生理效應(yīng)或其他軀體疾病。診斷條目E 中,咨客搔抓皮膚的行為不能用其他精神障礙來更好地解釋[1]。鑒別診斷方面,咨客并非偷竊狂、性欲倒錯障礙,因?yàn)樽煽蛽屝雍鬀]有明顯興奮、愉快,也沒有引起性欲,而是一種焦慮釋放的感覺[8]。

        2.2 臨床治療學(xué)

        生物層面:堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動。距開學(xué)還有2 個月的時間,盡快予以5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)類藥物治療,如艾司西酞普蘭[3-5]。逐漸增量至中高劑量,定期監(jiān)測肝功能。若換藥后再次引起肝功能異常,可改用喹硫平治療[3]。

        心理層面:給咨客詮釋疾病的模式,采用CBT[5-6]。當(dāng)“想搶高跟鞋”的強(qiáng)迫思維出現(xiàn)時,通過CBT 中的暴露與反應(yīng)阻止(ERP)逐漸減少搶鞋子的強(qiáng)迫行為[6]。

        社會層面:在高考填報志愿方面,咨客準(zhǔn)備選擇會計(jì)類專業(yè)。從咨客強(qiáng)迫的特點(diǎn)及家庭資源來分析,是比較合適的。盡量選擇在所屬同一個城市或省份就讀大學(xué),萬一強(qiáng)迫行為涉及司法問題時,可由親屬幫忙即時作解釋工作。

        3 問 答

        Q1:搔抓的嚴(yán)重程度是否要引起皮膚角質(zhì)化,才能予以“皮膚搔抓障礙”的診斷?

        A1:人類的陰毛具有保護(hù)功能,能減少摩擦。所以陰部不容易抓出角質(zhì)化改變,但并不代表搔抓的嚴(yán)重程度不高。若以同樣的強(qiáng)度搔抓其他部位,極可能已經(jīng)出現(xiàn)了角質(zhì)化改變,所以仍達(dá)到了診斷標(biāo)準(zhǔn)。此外,很重要的是因?yàn)樗膹?qiáng)迫內(nèi)容有兩個焦點(diǎn),通過搶高跟鞋已經(jīng)降低了一部分焦慮,搔抓行為又降低了另一部分焦慮,所以這兩個強(qiáng)迫癥狀的程度都不是最嚴(yán)重[2]。

        Q2:若該咨客食欲或者睡眠不佳,是否會首選喹硫平?

        A2:是的,若如此,就直接使用喹硫平。但畢竟強(qiáng)迫癥的首選藥物是SSRIs 類藥物[3,9],雖然氟西汀引起了咨客肝功能異常,但換另一種SSRIs 類藥物,副反應(yīng)就未必如此[3]。SSRIs類藥物仍然值得嘗試,因?yàn)樽煽瓦€有6~8周的時間等待藥物起效。

        Q3:咨客的癥狀繁多,如何用“一元論”來理解?

        A3:咨客的強(qiáng)迫癥與皮膚搔抓障礙均屬于強(qiáng)迫譜系相關(guān)障礙。遺傳上咨客父母都偏焦慮。在成長環(huán)境中,上小學(xué)時有被欺負(fù)的經(jīng)歷。15~25 歲是強(qiáng)迫癥的高發(fā)年齡[1-2],咨客自從初中后強(qiáng)迫思維明顯。咨客搔抓皮膚、扯頭發(fā)等均屬于強(qiáng)迫及相關(guān)譜系障礙的癥狀,可能與基底節(jié)發(fā)育異常相關(guān)[1]。短暫抽動癥狀、沖動的言行也提示基底節(jié)發(fā)育問題[1]。咨客雖然癥狀繁多,可從強(qiáng)迫譜系障礙及基底節(jié)發(fā)育異常的角度來進(jìn)行“一元論”解釋。

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