吳 強 ，劉彥紅 ，朱小藍 ，侯艷霞 ，王 雷 ，何 飛

（1.珠海市婦幼保健院，廣東 珠海519000； 2.山西中醫(yī)學院附屬醫(yī)院，山西太原030024）

卵巢囊腫蒂扭轉是婦科急腹癥之一，約有10%的卵巢腫瘤發(fā)生蒂扭轉［1]，其發(fā)病急、病情重，一旦發(fā)生可引起動靜脈血供受阻，從而導致卵巢腫瘤廣泛水腫，甚至出血壞死，常常需緊急手術切除。若不及時診斷和處理，則后果嚴重，甚至危及患者生命。目前大多數(shù)患者主要依據(jù)臨床和超聲檢查明確診斷，但因B超聲像圖容易受到腸氣及操作者手法的影響，當病變不典型或腸氣較多時，確診往往比較困難。同時，卵巢囊腫蒂扭轉的臨床癥狀及實驗室檢查缺乏特異性，為防止被誤診為外科疾病而行超聲或MRI檢查者日漸增多。筆者收集2015年7月-2018年7月在本院經(jīng)手術與病理證實的卵巢囊腫蒂扭轉患者21例，并對卵巢囊腫蒂扭轉超聲及MRI影像學表現(xiàn)進行回顧性分析，探討其影像學診斷特點，旨在提高對本病的認識及減少誤診，為臨床及時選擇手術時機提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者21例，年齡19～51歲，平均35歲；患者均以下腹疼痛就診，婦科檢查：大部分下腹部或盆腔內可觸及包塊，腹痛就診時間約2 h至5 d不等；疼痛性質多為突發(fā)劇烈疼痛及間歇性隱痛，其中9例伴惡心嘔吐。所有病例均于檢查結束后24 h內進行手術，并收集病理結果，手術與組織病理學證實均為卵巢囊腫蒂扭轉。

1.2 方 法

1.2.1 超聲檢查 采用GE Voluson730型彩色多普勒超聲顯像儀，檢查方法：患者檢查前需排空膀胱，取平臥位或截石位，陰道探頭經(jīng)消毒液消毒并涂少許耦合劑后套避孕套，再外涂耦合劑，隨后進行經(jīng)陰道對盆腔器官的檢查，掃查角度150°～180°。有少數(shù)病例另需加做充盈膀胱的腹部超聲。全方位觀察病灶，并對腫塊位置、包膜厚度、大小、形態(tài)、邊界、回聲強度、結構特征、有無腹水等進行記錄；進行能量多普勒，調節(jié)儀器，觀察腫塊內血管的結構并進行彩色血流檢查，開啟彩色多普勒程序，對腫塊內血流進行多點式采樣，獲取脈沖多普勒血流頻譜，測量RI血流動力學指標，取樣容積為2 mm，θ＜60°。 回顧21例卵巢囊腫蒂扭轉患者臨床資料，從其年齡、孕次、產(chǎn)次、病程、臨床表現(xiàn)、體征、手術病理結果、檢查方法、彩色多普勒超聲成像、動脈血流指標等方面進行患者信息的收集、整理、綜合，并進行細致的比較分析。

1.2.2 MRI檢查 其中7例行MRI檢查，采用SIEMENS MAGNETOM Avanto1.5 T 及 GE Signa Profile/Gode型的0.2 T永磁型MRI掃描儀，其中2 例完成靜脈注射 GD－DTPA（0.2 mL/kg）的增強掃描，采用手背靜脈注射法給藥。掃描范圍從恥骨聯(lián)合下緣向上包括全部病灶，取常規(guī)SE序列，軸位、冠狀位、矢狀位，體線圈 T1WI、T2WITR/TE（440/4000ms）TE（12/99ms），層厚 4～6mm，2～4次采集信號，層間隔4～7mm，強化掃描參數(shù)與平掃T1WI相同，STIR技術參數(shù)為TR／TE=3800ms/55ms，取常規(guī)掃描的相同層面與層厚，F(xiàn)OV 380×380。影像學觀察采用小組集體閱片方式，閱片小組由3位高年資腹部影像醫(yī)師組成，重點觀察病灶形態(tài)、位置、囊壁及囊內信號特征、增強掃描強化特點以及病灶與鄰近組織器官關系。

2 結 果

2.1 超聲表現(xiàn)

子宮大小形態(tài)多正?；蛘呱源螅?1例患者子宮旁均可探及囊性或實行包塊（位置可有不同），大小3.5～10 cm不等；包塊多有包膜，邊界清晰，部分因蒂過長、與周圍組織粘連界限可變模糊；其中13例腫塊內部回聲不均，多為無回聲區(qū)；8例腫塊內部回聲尚均勻，為有包膜無回聲區(qū)。大部分病例腹腔及盆腔內出現(xiàn)大量的積液。

2.2 MRI表現(xiàn)

7例患者行MRI平掃檢查顯示為盆腔囊實性腫塊。囊性部分最大約 9.8 cm，最小約 2.0 cm，囊壁厚度約 0.3～0.89 cm，平均 0.59 cm。囊性部分信號較均勻，呈明顯長T1WI長T2WI異常信號影右方5例，位于子宮左方2例；6例病灶邊界清楚，3例病灶可見分隔影，7例患者；實性部分信號混雜，在T2WI上呈混雜等高信號，并與一側子宮角相連。病灶位于子宮者均可見少許道格拉斯腔積液。

2.3 手術病理表現(xiàn)

21例卵巢腫瘤蒂扭轉為囊性或為囊性為主的囊實混合性腫塊，經(jīng)手術及病理證實。其中漿液性囊腺瘤6例，黏液性囊腺瘤3例，囊性畸胎瘤2例，單純性囊腫8例，子宮內膜異位囊腫2例；腫塊直徑范圍從3.2～14 cm。右側蒂扭轉7例，左側14例，囊壁及輸卵管間質均不同程度充血水腫。

3 討論

卵巢囊腫蒂扭轉是婦科常見的急腹癥之一，70.6%發(fā)生于 20～39 歲的育齡期婦女［2]，扭轉的蒂一般由骨盆漏斗韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及其系膜組成。韌帶中有卵巢動靜脈及由此分出的子宮血管走行，以營養(yǎng)卵巢及子宮底部，故早期診斷、早期治療對于保留年輕患者的輸卵管、卵巢功能，減少術后并發(fā)癥意義重大［3]。卵巢腫瘤蒂扭轉的聲像圖特征：蒂扭轉的腫瘤可較前次檢查增大，多位于子宮左前上方、右前上方或正前上方，壁多較光滑，包膜完整，張力大，與周圍組織境界清。腫塊內回聲可為囊性、實性和混合性，如有出血壞死的現(xiàn)象，囊性腫塊內可有不規(guī)則光團或細點狀回聲。實性腫塊回聲偏低，可夾雜液性暗區(qū)，腫塊包膜如扭轉時間長，發(fā)生水腫，包膜往往增厚，囊性包塊出現(xiàn)“雙邊征”。腫塊周邊有時可見相連的中低回聲，就是扭轉的蒂，系輸卵管、卵巢固有韌帶和骨盆漏斗韌帶等結構扭轉而成，其形態(tài)不規(guī)則，子宮直腸陷凹或腫瘤周邊，髂窩處往往有積液。CDFI顯示在蒂部可見血流信號延伸至包塊，扭轉蒂的回聲因其內結構的不同組成可有所區(qū)別，雖然檢出率不高，有時候用高分辨率超聲可以辨別蒂內的血管結構，部分血管走行異常，較典型者呈“螺旋”狀。且阻力指數(shù)（RI）增高>0.5［4]；扭轉后首先壓迫瘤蒂中靜脈，這時靜脈血不能返流而動脈繼續(xù)供血，故大部分蒂扭轉腫塊內仍可見血流信號，但以動脈頻譜為主。除非不全扭轉，否則很難測得靜脈頻譜，后腫瘤因充血，表面呈深紫色，瘤蒂進一步扭轉可壓迫動脈血流，從而導致瘤體缺血壞死和破裂，但這種情況較少見［1]。有文獻將血管蒂扭轉的CDFl分為3型：Ⅰ型扭轉早期，程度輕，動靜脈均未發(fā)生閉塞；Ⅱ型扭轉中期，由于靜脈管壁薄弱，較動脈更早發(fā)生閉塞；Ⅲ型扭轉晚期，動靜脈均閉塞，可作為急診手術的一個指標［5]。

卵巢腫瘤蒂扭轉與病理結構的相關性卵巢腫瘤蒂扭轉是常見的婦科急腹癥，可發(fā)生于任何年齡的女性，以年輕婦女多見［6]。近年來孕期合并卵巢腫瘤的發(fā)生率有所上升，占10%～15%，產(chǎn)后扭轉的發(fā)生率為1.4%［7]。典型癥狀是突然發(fā)生一側下腹劇痛，常伴惡心、嘔吐甚至休克，多由腸系膜受牽拉和壞死組織對腹膜的刺激而引起。婦科檢查捫及腫物張力較大，壓痛明顯，以瘤蒂部最明顯，腹肌緊。卵巢腫瘤蒂扭轉好發(fā)于瘤體蒂較長、活動度好，且重心偏向一側的中等大小的腫瘤［8]?；颊唧w位的突然改變，腹壓的急劇變化，在妊娠期或產(chǎn)褥期腫瘤的位置隨子宮位置的升降而改變等均易引起腫瘤蒂扭轉。扭轉可為半周或數(shù)周，扭轉后該處血流受阻，筆者搜集病例中有1例病人為妊娠期患者。

目前，卵巢囊腫蒂扭轉的診斷一般以多普勒超聲為首選，但超聲易受腸氣影響，同時受操作者的技術水平影響較大，其特征性圖像顯示率較低，其診斷準確率僅為24%［9]。因卵巢囊腫蒂扭轉的臨床癥狀及實驗室檢查缺乏特異性，被誤診為外科疾病行MRI檢查者日趨增多，MRI檢查可以直接做出橫斷面、矢狀面、冠狀面和各種斜面的體層圖像，同時因其具有較好的軟組織對比度，能準確顯示卵巢囊腫內部結構、成分及囊壁情況，可識別囊壁厚度及周圍結構特點以及是否合并出血、感染等征象，故對卵巢囊腫蒂扭轉亦具有較高的診斷價值。本組7例患者均顯示為盆腔囊實性腫塊，實性部分為團塊狀或不規(guī)則條片狀影。4例患者實性部分信號都欠均勻，其中2例患者行增強掃描見實性部分輕度強化而囊性部分無強化征象。卵巢囊腫囊壁一般較薄或顯示不清，囊腫發(fā)生扭轉后，因靜脈回流障礙，囊壁淤血、水腫而增厚，以近瘤蒂側較明顯。囊腫往往呈局限性、偏心性增厚，典型的出現(xiàn)新月形、弧形增厚改變。Rha SE等［10]認為均勻性囊壁增厚＞3 mm或局限性增厚＞10 mm是囊腫扭轉的常見征象。本組卵巢囊腫蒂扭轉患者，17例顯示為囊壁增厚，其中囊壁不均勻增厚15例（71%），囊壁均勻增厚2例（9%），厚度0.3～0.9 cm，與文獻報道相符。

盡管MRI不是卵巢囊腫蒂扭轉影像診斷的首選方法，但對該病的診斷有不可低估的臨床應用價值［11]。通過本組病例資料的分析表明：MRI發(fā)現(xiàn)盆腔囊實性腫塊，增強掃描實性部分輕度強化或強化不明顯；囊壁均勻或不均勻增厚；囊腫邊界光滑、清楚；盆腔積血等征象時，結合臨床癥狀，應考慮卵巢囊腫蒂扭轉的可能。

總之，卵巢囊腫是婦科常見的急腹癥，多普勒超聲是首選檢查方法。在超聲檢查因各種因素不能做出正確診斷時采用MRI檢查，根據(jù)其影像學特征性表現(xiàn)，結合臨床表現(xiàn)，可提高其診斷率。因此MRI是多普勒超聲診斷卵巢囊腫蒂扭轉之外的重要輔助檢查方法。