劉 耀,吳佳琳,李曉波

(1.揚(yáng)州大學(xué)醫(yī)學(xué)院,江蘇 揚(yáng)州,225001;2.大連醫(yī)科大學(xué),遼寧 大連,116044;3.江蘇省蘇北人民醫(yī)院,江蘇 揚(yáng)州,225001)

腦梗死又稱缺血性腦卒中，是指不同原因?qū)е履X部血液供應(yīng)不足，促使腦組織壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。治療腦梗死有時(shí)間窗限制，故早期發(fā)現(xiàn)腦梗死尤為重要，但是部分腦梗死患者發(fā)病早期無(wú)明顯癥狀，而且影像學(xué)檢查未見(jiàn)異常，導(dǎo)致病情判斷困難，錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)。腦梗死發(fā)生前、急性期及恢復(fù)期血小板參數(shù)均有明顯變化。另外，腦梗死發(fā)病后24 h內(nèi)血小板超微結(jié)構(gòu)顯著改變，發(fā)病后2周血小板超微結(jié)構(gòu)明顯恢復(fù)，由此可見(jiàn)，腦梗死的急性期血小板形態(tài)呈現(xiàn)明顯動(dòng)態(tài)變化。同時(shí)，血小板變化程度與腦梗死病變大小呈正相關(guān)。故血小板參數(shù)可作為診斷腦梗死及評(píng)估病重程度、預(yù)后的重要客觀指標(biāo)。本研究就血小板參數(shù)與頸動(dòng)脈粥樣硬化性腦梗死關(guān)系的研究進(jìn)展總結(jié)如下。

1 血小板參數(shù)

血小板是從骨髓成熟的巨核細(xì)胞胞漿脫落下來(lái)的胞質(zhì)，細(xì)胞膜完整，無(wú)細(xì)胞核，體積較小，直徑為2～4 um,呈雙凸圓盤狀。巨核細(xì)胞雖然僅占骨髓有核細(xì)胞總數(shù)的0.05%,但其產(chǎn)生的血小板在出血凝血過(guò)程中起到非常關(guān)鍵的作用。血小板參數(shù)包括平均血小板體積(MPV)、血小板數(shù)(PLT)、血小板分布寬度(PDW)、血小板壓積(PCT)、大型血小板比率(P-LCR)等。MPV反映血小板代謝、活化程度、凝聚情況，代表機(jī)體中血小板功能狀態(tài)和壽命。VAROLE等[1-2]發(fā)現(xiàn)，隨著MPV升高，血小板活性隨之增強(qiáng)，相比于正常大小和小體積的血小板，其與膠原聚合更加迅速，促使血栓素A2產(chǎn)生增多，更多的糖蛋白Ⅰb及Ⅱb/Ⅲa受體得以表達(dá)。另外大體積血小板含有糖原等顆粒，能迅速聚合更多的二磷酸腺苷，并且對(duì)前列腺素的聚集作用較為敏感，可引起血小板聚集性增強(qiáng)，易形成血栓[3-4]。體積大的血小板最先開始聚集，聚集的速度也較體積小的血小板快[5]。當(dāng)巨核細(xì)胞生成血小板旺盛、血小板年齡較小或是破壞增加、血小板功能亢進(jìn)以及有出血傾向疾病者時(shí),MPV可以增大，反之MPV可以縮小[6]。MPV、PDW等血小板參數(shù)與美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表評(píng)分呈正相關(guān)，隨著神經(jīng)功能缺損程度的加重，血小板參數(shù)變化愈發(fā)明顯[7]。

2 血小板與頸動(dòng)脈粥樣硬化

動(dòng)脈粥樣硬化包含血液黏度增加、血管內(nèi)中膜增厚、粥樣斑塊形成、血管重塑、斑塊破裂等過(guò)程，導(dǎo)致血管栓塞，從而產(chǎn)生嚴(yán)重狹窄[8]。內(nèi)膜中層厚度(IMT)是指管腔內(nèi)膜交界面到中膜和外膜交界之間的垂直距離。IMT<1 mm表示正常,1～1.2 mm為內(nèi)膜增厚,>1.2 mm表示斑塊形成。依據(jù)斑塊回聲特點(diǎn)分為穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊。IMT除了與年齡、男性、吸煙、收縮壓、血尿酸呈正相關(guān)[9],還與PLT呈負(fù)相關(guān)，與MPV呈正相關(guān)[10]。AUKRUST P等[11]通過(guò)對(duì)斑塊組與內(nèi)膜增厚組的比較研究發(fā)現(xiàn)，兩者的MCV差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但內(nèi)膜增厚組的MPV、RDW、PLT均顯著低于斑塊組，兩者差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。穩(wěn)定板塊組MPV、PLT均顯著低于不穩(wěn)定斑塊組。血小板參數(shù)在一定程度上能夠體現(xiàn)血液黏度，而血液黏度的明顯增加往往是粥樣硬化的重要表征，故可通過(guò)監(jiān)測(cè)血小板參數(shù)的變化來(lái)評(píng)估動(dòng)脈粥樣硬化[12]?；罨“瀹a(chǎn)生的5-羥色胺可加速血小板聚集，促使血管平滑肌細(xì)胞收縮和增生，并可以通過(guò)與白細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、異型細(xì)胞間的作用，誘發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化[13-14]。故有可能將血小板相關(guān)參數(shù)納入疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)，判斷頸動(dòng)脈病變程度。血液流變異常改變亦與動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生與發(fā)展密切相關(guān)[15]。有研究[16]證明,MPV可在一定程度上替代頸動(dòng)脈粥樣硬化程度而作為評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄情況的指標(biāo),MPV是頸動(dòng)脈粥樣硬化的重要危險(xiǎn)因素，頸動(dòng)脈粥樣硬化的產(chǎn)生風(fēng)險(xiǎn)與MPV呈正相關(guān)[17]。除此之外,PDW與頸動(dòng)脈狹窄程度關(guān)系密切,PDW在頸動(dòng)脈狹窄人群中增高，表明PDW是導(dǎo)致頸動(dòng)脈狹窄的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[18]。另外，國(guó)內(nèi)外研究[19-20]表明,MPV數(shù)值的大小可作為推測(cè)有無(wú)頸動(dòng)脈粥樣硬化的依據(jù)，但其敏感性和特異性尚待進(jìn)一步研究。血栓形成是導(dǎo)致腦梗死的原因之一，其形成伴隨著大量血小板的消耗，通過(guò)反饋性調(diào)節(jié)機(jī)制，使骨髓產(chǎn)生更多的血小板并釋放進(jìn)入血液，由于血小板含有較多致密顆粒、酶及活性蛋白，可促使膠原和凝血酶加快誘導(dǎo)血小板聚集，從而導(dǎo)致血栓形成。血小板通過(guò)釋放適量的細(xì)胞因子使血管內(nèi)皮保持完整，但釋放過(guò)量將增強(qiáng)血栓活動(dòng)及心腦血管患病風(fēng)險(xiǎn)。血小板活化是血栓形成的病理變化之一。MPV與動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其作用機(jī)制為:① MPV越高的血小板，與腎上腺素、ADP等激活血小板的物質(zhì)結(jié)合越快，從而產(chǎn)生更多的血管活性因子及促進(jìn)凝血的物質(zhì)，同時(shí)表達(dá)更多的黏附分子，縮短止血時(shí)間，增大栓塞事件的發(fā)生率。② MPV越大，血小板產(chǎn)生的血栓素A2及表達(dá)的Ⅲa、Ⅱb受體等糖蛋白受體就越多，趨化、黏附和聚集功能越強(qiáng)。并且，血小板體積越大，血小板因子-4、P選擇素等活性因子釋放越多，從而加重血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷和炎性反應(yīng)，進(jìn)而促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展和血栓形成。③ MPV大的患者?；加懈哐獕翰?、糖尿病、血脂異常等疾病，將增強(qiáng)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷程度，導(dǎo)致白細(xì)胞介素分泌過(guò)多，刺激骨髓造血細(xì)胞產(chǎn)生更多大體積的血小板，進(jìn)而加重血栓形成，提高缺血事件的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。另外，缺血組織也可產(chǎn)生上述細(xì)胞因子，進(jìn)一步促使更多的大體積血小板生成，導(dǎo)致惡性循環(huán)。④ 大體積血小板多以網(wǎng)狀形式存在，將減弱抗血小板藥物的療效，進(jìn)一步增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[21]。

3 血小板與腦梗死

腦梗死發(fā)病前，動(dòng)脈粥樣硬化斑帶受損處的病理改變已激活了血小板變化，導(dǎo)致血小板遭受損害，進(jìn)而產(chǎn)生并釋放更多的大體積血小板。血小板數(shù)量的變化也可能在梗塞前就已經(jīng)存在。研究[22]表明在腦梗死發(fā)生前,MPV增加，卒中風(fēng)險(xiǎn)也相應(yīng)增加，因此MPV、P-LCR也可預(yù)測(cè)血栓前狀態(tài)和易栓癥。腦梗死發(fā)生時(shí)，血小板高度活化，梗死范圍越大，血小板活化水平越高[23-25],且急性期活化程度高于恢復(fù)期，急性期和恢復(fù)期病理基礎(chǔ)一直存在，血小板數(shù)月已達(dá)到快速轉(zhuǎn)換平衡，而體積增大一直存在[26]。隨著腦卒中進(jìn)行性加重,PLT會(huì)被消耗，血小板計(jì)數(shù)降低從而導(dǎo)致MPV、PDW持續(xù)升高。故而PDW/MPV能說(shuō)明血小板活化程度。腦梗死發(fā)病6 h就可見(jiàn)血小板膜糖蛋白-140(GMP140)增高，第3天達(dá)到最高水平，以后逐漸降低[27]。腦梗塞急性期的MPV增加將促使全血黏度升高，減弱血紅細(xì)胞攜氧及變形能力，降低細(xì)胞膜的流動(dòng)性，減少表面負(fù)電荷，從而增加血紅細(xì)胞聚集能力，組織灌流量進(jìn)一步減少，甚至導(dǎo)致微循環(huán)障礙，顯著增加腦梗死形成風(fēng)險(xiǎn)。在腦梗死發(fā)病前，大體積血小板已經(jīng)釋放至周圍血液循環(huán)中，并且炎性因子的增加將使血小板活化因子進(jìn)一步釋放，從而導(dǎo)致腦梗死發(fā)病24 h內(nèi)血液內(nèi)PDW、MPV等血小板參數(shù)升高，血栓形成速度加快，頸動(dòng)脈內(nèi)膜厚度顯著增加[28]。起病后48 h MPV明顯增大,6個(gè)月時(shí)仍然大于正常對(duì)照組，急性期和恢復(fù)期比較無(wú)顯著差異[29]。MPV增大可能是由于腦梗死患者消耗大量的血小板,MPV反應(yīng)性增大所致。另有研究[30]認(rèn)為，MPV的增大可能有助于卒中的發(fā)生，而不僅僅是急性卒中本身的一種后果。

4 展 望

通過(guò)分析研究不難得出，MPV既可以預(yù)測(cè)腦梗死的發(fā)生，判定病情的嚴(yán)重程度，也可評(píng)估心腦血管疾病的預(yù)后。另外,MPV成本低廉，檢測(cè)方便，各級(jí)醫(yī)院均可展開，故MPV在腦梗死診斷及預(yù)后中具有廣闊的應(yīng)用前景。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腦梗死患者的MPV,可以掌握腦梗死患者的血小板的活化情況，及時(shí)有效調(diào)整用藥方案，從而改善腦梗死預(yù)后。急性腦梗死患者血液循環(huán)中的MPV水平與頸動(dòng)脈硬化狹窄程度呈正相關(guān)，但目前關(guān)于血小板參數(shù)與大腦中動(dòng)脈及其他顱內(nèi)血管狹窄的關(guān)系研究成果鮮有報(bào)道，尚有待進(jìn)一步研究。