王春梅,曹芳敏,徐 敏,程 芳

(四川省宜賓市第二人民醫(yī)院 肛腸外科,四川 宜賓,644000)

痔瘡是肛腸外科常見病，發(fā)病率較高，可引起便血、脫垂等癥狀，給患者帶來很大的痛苦。手術是治療痔瘡的主要方法，但由于該疾病的特殊生理位置，術后容易出現(xiàn)肛門疼痛、水腫、感染等并發(fā)癥[1],致使術后愈合相對較慢。疼痛是痔瘡術后最常見的癥狀，尤其在患者換藥和排便時尤為明顯。疼痛作為一種強而持久的應激反應可影響患者的睡眠和切口愈合[2],甚至導致焦慮。隨著現(xiàn)代護理模式的轉變，術后疼痛管理已經越來越引起重視。循證護理是以獲取臨床護理為證據(jù)，將其慎重、準確的應用到臨床護理中，以期提高護理效果的一種護理模式[3]。本科室于2018年1—4月對60例痔瘡手術患者采用循證疼痛護理，現(xiàn)將其與常規(guī)護理效果進行比較，并報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

120例痔瘡手術患者納入標準:① 均簽署知情同意書;② 年齡≥18歲;③ 經藥物治療未見好轉，符合手術治療指征;④ 無其他肛門疾病;⑤ 意識清晰、無神經或精神疾病;⑥ 術前1周未應用任何鎮(zhèn)痛藥物;⑦ 臨床資料完整。排除標準:① 惡性腫瘤、惡病質;② 血液系統(tǒng)疾病;③ 嚴重的肝腎功能損害;④ 長期服用鎮(zhèn)痛藥物者;⑤ 慢性疼痛史;⑥ 全身性感染者;⑦ 對研究任何一種藥物過敏;⑧ 有語言障礙、心理障礙、精神障礙者。采用區(qū)組隨機化方法產生隨機編碼，將該組患者分為觀察組和對照組，每組60例。對照組男32例，女28例;年齡(42.38±18.25)歲;病程(2.58±1.24)年;體質量指數(shù)(BMI)(23.75±1.17)kg/m2;混合痔20例，環(huán)狀混合痔23例，痔瘡伴隨肛瘺17例;受教育程度:初中12例，高中15例，大專及以上33例。觀察組男29例，女31例;年齡(43.14±17.82)歲;平均病程(2.65±1.31)年;BMI(23.21±1.34)kg/m2;混合痔21例，環(huán)狀混合痔25例，痔瘡伴隨肛瘺14例;受教育程度:初中13例，高中12例，大專及以上35例。2組一般資料無顯著差異(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法

2組均由同一組醫(yī)護人員實施手術治療，麻醉、手術方式均衡。對照組圍術期采用常規(guī)護理，觀察組在對照組基礎上采用循證疼痛護理，內容如下。

1.2.1 常規(guī)疼痛護理:在專人指導下定時定點采用溫鹽水溶液坐浴熏洗，溫度43～47 ℃,每日2次。遵醫(yī)囑早晚口服洛芬待因緩釋片0.426 g,根據(jù)患者疼痛情況決定是否采取肌肉注射。告知患者術后24～48 h控制排便，傷口處保持清潔干燥。穿柔軟、寬松的棉質內褲。床頭不宜過高，防止肛門受壓迫導致血液循環(huán)不暢。常規(guī)換藥，動作輕柔。

1.2.2 循證護理:⑴ 成立循證護理小組:科室成立循證護理小組，全部護士均參加，護士長1名，?？曝熑谓M長2名(由高年資、護理經驗豐富的護士擔任)。小組成立后進行系統(tǒng)的循證護理知識培訓和學習。⑵ 循證問題:肛門處神經分布密集、動靜脈血管叢豐富，對疼痛刺激敏感。術后患者發(fā)生疼痛主要集中在首次排便以及首次換藥時[4]，疼痛程度與手術部位、創(chuàng)面大小、患者疼痛敏感性以及不良情緒有關。檢索知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫中5年以內有關文獻，對痔瘡術后減痛護理措施進行分析，結合臨床實踐及專家意見選擇最佳的研究實證。⑶ 循證護理對策。① 術后排便、換藥時干預:采用程序化減痛護理策略。術后第1天采用微波儀照射促進炎性物質吸收和血液循環(huán)，距肛門手術切口創(chuàng)面30 cm,30 min/次,1次/d,連續(xù)3 d。加強排便護理，告知患者不要因懼怕疼痛而控制便意，以防便秘。囑患者養(yǎng)成每日1次的排便習慣，囑家屬在腹部順胃的方向對患者進行順時針按摩[5]。術后采用熱毛巾(60 ℃)熱敷腹部，患者有便意時讓其口服20 mL液體石蠟油，指導進行肛門收縮運動。術后2 d內囑患者以流質、半流質飲食清淡飲食為主，食用適量香蕉，以促進排便。排便后創(chuàng)口采用硝硼散熏洗，并涂抹馬應龍麝香痔瘡膏[6],消腫止痛，促進創(chuàng)面愈合。② 減輕焦慮、抑郁:不良情緒可增加患者疼痛的敏感性。告知患者術后疼痛是正常現(xiàn)象，以減輕患者心理負擔。進行疼痛健康教育，提高患者對疼痛感、鎮(zhèn)痛的認知和糾正誤區(qū)，消除對疼痛的恐懼感[7]。向患者說明疼痛引發(fā)的生理、病理改變，讓患者不宜過度忍受疼痛，合理使用鎮(zhèn)痛藥物。在患者感覺明顯疼痛時，除使用鎮(zhèn)痛藥物外，指導患者采用深呼吸、哈氣等方法減少疼痛。③ 肛門功能鍛煉:對于促進肛門功能和創(chuàng)面愈合有積極意義。術后1 d指導患者進肛門收縮鍛煉(收縮肛門5 s,放松5 s,持續(xù)5 min,3次/d)。術后2 d鼓勵患者下床活動，以促進胃腸蠕動和血液循環(huán)。術后3 d開始提肛運動(向上收縮提肛肌，每次30 s,呼氣時，腹部和肛門要慢慢放松，慢呼吸，每日3～5次，逐漸增加訓練難度和時間)。開始鍛煉時有家屬或護士雙手輕輕按住臀部，避免對肛門造成牽拉。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛:于術后24、48 h靜息狀態(tài)以及首次排便、首次換藥時采用數(shù)字評分法(NRS)測定，評分范圍為0～10分，由患者根據(jù)自身情況進行評價。0分、1～3、4～6、7～10分別代表無痛、輕度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。評分越高疼痛越劇烈。并詢問患者術后72 h內的最高疼痛評分。

1.3.2 水腫情況:于術后24、48 h靜息狀態(tài)評定患者肛門切口水腫程度。其中0分:無水腫;1分(輕度水腫):切口周圍皮膚稍有突起，距手術切緣距離<0.5 cm;2分(中度水腫):水腫程度距手術切緣距離0.5～1 cm,局部紅腫、變硬;3分(重度水腫):腫塊突出，距手術切緣距離>1 cm。

1.3.3 創(chuàng)面評分:于術后1 d、出院前結合水腫、滲血以及疼痛情況對患者創(chuàng)面進行評價，并記錄患者創(chuàng)面愈合時間。0分:無水腫、滲血、疼痛;1分:無水腫、滲血，有疼痛，但無需藥物鎮(zhèn)痛;2分:輕度水腫，存在血性分泌物，需要口服藥物鎮(zhèn)痛;3分:中度水腫，創(chuàng)面搏動出現(xiàn)滲血，需注射藥物鎮(zhèn)痛;4分:重度水腫，創(chuàng)面搏動出現(xiàn)滲血，需注射藥物鎮(zhèn)痛。切口創(chuàng)面愈合標準:痔核消失或縮小，創(chuàng)面干結，無腫脹、滲出和出血。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結 果

2.1 2組患者術后疼痛情況比較

觀察組術后24、48 h疼痛評分、術后最高疼痛評分低于對照組;術后首次換藥、首次排便時疼痛評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者術后疼痛情況比較 分

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者術后水腫、創(chuàng)面情況比較

2組術后1 d創(chuàng)面評分無顯著差異(P>0.05)。觀察組術后24、48 h水腫評分低于對照組，出院前創(chuàng)面評分低于對照組，創(chuàng)面愈合時間短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后水腫、創(chuàng)面情況比較

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

疼痛是人體對手術的一種應激性反應，雖然作為一種防御機制對機體具有保護作用，但可造成患者機體、心理及精神上嚴重的持續(xù)性負性影響。疼痛加上手術刺激可使機體細胞釋放大量組胺、白三烯、前列腺素等炎性物質，不利于機體康復，還會造成病灶及傷口缺血、缺氧，影響傷口愈合[8]。痔瘡手術本身屬于污染手術，術后傷口愈合存在一定難度，容易出現(xiàn)感染、出血現(xiàn)象[9]。疼痛的出現(xiàn)在一定程度上會增加愈合的難度，延長患者住院時間。而且疼痛的發(fā)生可引發(fā)患者焦慮情緒，增加交感神經系統(tǒng)的興奮度，提高患者對疼痛的敏感度，形成不良循環(huán)。痔瘡術后減輕患者疼痛、促進創(chuàng)面愈合是滿足住院患者的基本需求[10]。因此，加強對痔瘡手術患者術后的疼痛護理十分重要。常規(guī)護理中對該類患者術后疼痛護理中多采用溫鹽水坐浴等物理療法，手段單一，且護理人員資質參差不齊，導致疼痛護理效果各有差異。

循證護理是隨著循證醫(yī)學的產生與發(fā)展而出現(xiàn)的一種護理模式，是針對護理缺陷原因而提出的循證護理對策，具有科學化、規(guī)范化的特點。本科室為減輕痔瘡患者的術后疼痛，成立循證疼痛護理小組，實施循證護理對策，制定了護理方案。通過與常規(guī)護理效果比較發(fā)現(xiàn)，循證護理組術后疼痛評分、水腫評分、創(chuàng)面評分顯著低于常規(guī)護理組，創(chuàng)面愈合時間顯著短于對照組(P<0.05)。馬克慧等[11]研究顯示，循證護理能夠減輕混合痔術后肛門疼痛，與本研究結論基本一致。循證疼痛護理通過循證護理問題發(fā)現(xiàn)，痔瘡手術由于特殊生理位置的特點，術后疼痛明顯。其中手術創(chuàng)面、心理因素是導致疼痛的主要原因，而且患者在術后排便和換藥疼痛感覺最為強烈。針對以上原因，本研究進行微波理療、促排便護理、排便指導、硝硼散熏洗聯(lián)合馬應龍麝香痔瘡膏以及心理施護等手段多管齊下，以盡可能減輕患者疼痛感。其中微波理療通過熱效應和生物效應來減輕局部炎癥反應，促進血液循環(huán)，減輕術后創(chuàng)面水腫，緩解疼痛。該方法中病變組織通過吸收微波能量而產生熱量，不用直接接觸，相對于熱敷等療法升溫快，而且分布均勻[12]。微波理療能夠增強受照射部位的新陳代謝，增強組織修復與再生能力，同時還有殺滅病菌作用，這對于存在污染風險的創(chuàng)口預防感染效果較佳。其它的護理手段或通過改善疼痛認知，或通過藥物鎮(zhèn)痛、促進創(chuàng)面愈合的作用或通過緩解焦慮情緒、加強其致敏作用最終實現(xiàn)緩解疼痛，減輕水腫、促進愈合的作用。整個循證疼痛過程使護理工作精準有效，提高了護理效果。

綜上所述，循證護理能夠減少痔瘡手術患者的術后疼痛程度，減輕創(chuàng)面水腫，促進愈合。