王 冬

(中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院,遼寧 沈陽,110022)

腦梗死是一種常見的腦血管病，具有多重病因、多種發(fā)病機制的特點。腦梗死患者腦局部血液循環(huán)障礙導致神經(jīng)功能缺損，具有較高的致殘率和致死率[1]。據(jù)相關報道[2],中國腦卒中的患病率正以每年8.7%的速度上升。如何降低患者的致殘率，改善預后，減輕疾病對患者自身、家庭乃至社會帶來的影響，一直以來都是神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護工作者亟待解決的問題。近年來，隨著精準醫(yī)療的提出，護理學面臨著巨大的機遇和挑戰(zhàn)。精準護理是依托于精準醫(yī)學發(fā)展起來的護理模式，泛指在適當?shù)臅r間對合適的患者進行準確的護理實踐[3]。本研究選取相關急性腦梗死患者為研究對象，探討精準護理的實施效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2017年1—12月收治的急性腦梗死患者50例為對照組，另選取本院2018年1—12月收治的急性腦梗死患者50例為觀察組。納入標準:均符合缺血性腦血管病的診斷標準[4],且經(jīng)顱腦CT或磁共振成像(MRI)證實;年齡<75歲;單側(cè)肢體偏癱;首發(fā)腦梗死或腦出血;格拉斯哥昏迷評分(GCS)>12 分;知情同意;均有照顧者。排除標準:嚴重心肺功能不全、肺部感染;文盲或嚴重的認知功能障礙;顱腦外傷;既往有骨骼肌肉病變;既往腦血管或其他神經(jīng)系統(tǒng)疾病而遺留功能障礙;重度營養(yǎng)不良;資料不全或中途退組。觀察組男38例，女22例，年齡(54.95±14.45)歲；發(fā)病至入院(1.51±0.34)d;梗死灶容積(9.8±3.3)mL;文化程度:小學13例，初中及高中25例，大專及以上12例。對照組男36例，女24例，年齡(55.32±14.28)歲；發(fā)病至入院(1.45±0.32)d;梗死灶容積(9.7±3.4)mL;文化程度:小學15例，初中及高中24例，大專及以上11例。2組的一般資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。該研究獲醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

2組入院期間的藥物治療措施均衡，對照組采用常規(guī)護理，觀察組在對照組的基礎上實施卒中精準護理。

1.2.1 常規(guī)護理:對照組采用常規(guī)護理，急性期臥床休息，給予口腔護理、翻身叩背、呼吸道護理等基礎護理措施，病情穩(wěn)定后指導患者進行循序漸進的肢體功能鍛煉。常規(guī)健康教育，包括藥物、飲食、康復鍛煉、心理健康等內(nèi)容，對患者及照顧者的疑問及問題進行常規(guī)解答。不指定護士，由當班護士對患者及其照顧者提供指導。

1.2.2 精準護理:⑴ 前期準備工作:確定以患者需求為導向的精準護理模式。責任護士評估患者的一般資料，采用《住院患者護理服務需求調(diào)查表》對患者存在的問題進行調(diào)查和評估[5],確定存在的問題(選取>45%的共同需要滿足和解決的護理問題)，該調(diào)查采用開放式提問。最終確定排列在前3位的問題作為精準護理的主題，分別為盡快恢復生活能力、健康教育、提高自我管理能力。對此3項精準服務項目分別制定詳細的護理對策。⑵ 精準護理的開展:① 組成卒中護理單元，又好又快的促進生活能力恢復。入院后采用卒中單元綜合治療，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復治療師、責任護士、心理治療師、推拿針灸師等組成團隊按照相應的職責提供給患者治療、服務[6]。于生命體征穩(wěn)定后的0～24 h內(nèi)，實施卒中超早期循序漸進的康復護理服務，由康復治療師提供，包括急性期、穩(wěn)定期、恢復期3個階段，各個階段根據(jù)恢復特點制定康復訓練的目標[7]。發(fā)放《腦卒中患者陪護手冊》，根據(jù)手冊的內(nèi)容對照顧者進行腦卒中康復知識、技能培訓[8]。鼓勵照顧者參與到患者的護理中，對患者的康復訓練提供幫助、支持和監(jiān)督。在康復訓練過程中做好患者的心理護理，以鼓勵為主，肯定患者的每一點進步，幫助其建立康復信心。② 強化健康教育:患者病情穩(wěn)定后實施一對一的健康教育。發(fā)放健康知識手冊，講解腦梗死的相關知識，包括發(fā)病的誘因、危險因素、發(fā)作前驅(qū)癥狀、臨床表現(xiàn)、常見的治療藥物、二級預防等[9],對患者進行藥物、心理、飲食、康復鍛煉方面的指導。告知患者不良的生活方式，如高脂、過咸飲食，缺乏體育鍛煉等對腦梗死發(fā)生、發(fā)展及復發(fā)的影響，鼓勵患者形成健康的生活方式?；颊咦≡浩陂g擇期進行1次健康教育，時間30 min。同病房的穩(wěn)定期患者可采用集中教育的形式。⑶ 強化自我管理:強調(diào)自我護理在病情康復及改善預后中的作用。鼓勵患者參與日?；顒?，如家務、進食、行走、穿衣等。開展1次腦梗死自我管理課程，由護士長負責，每節(jié)課2 h,每次患者8～12例。以腦梗死醫(yī)學知識及日?；顒幽芰τ柧殲橹黝}，患者或家屬有問題隨時咨詢。⑷ 隨訪護理:采用《腦卒中患者隨訪記錄表》每周進行1次隨訪，根據(jù)表格的內(nèi)容逐一向患者詢問，并詳細記錄，了解患者院外遇到的問題，幫助其解決，并對照顧者的照顧方法進行指導。⑸ 個案管理:個別特殊患者護理過程中存在問題或處理有疑問時，咨詢或求助于上級護理專業(yè)人員，并進行個案記錄。

1.3 觀察指標

1.3.1 疾病康復認知狀況:參照屈莉等[10]設計的調(diào)查問卷，于出院前進行調(diào)查，包括患者對自身病情的認知程度、腦梗死健康知識的掌握以及早期康復訓練的認知情況。

1.3.2 生活能力:干預前后采用日常生活能力量表(ADL)對患者進行評價。該量表評定患者的軀體自理能力(包括6項內(nèi)容)和工具性日常生活自理能力(包括8項內(nèi)容)，采用4級評分法，最高分為64分。≤16分為正常,>16分為不同長度的功能下降,≥22分為功能明顯障礙。評分越高說明患者的生活能力越差。

1.3.3 神經(jīng)功能恢復情況:干預前后采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評定患者的神經(jīng)功能，包括意識水平、視野、凝視、面癱、上下肢運動、共濟失調(diào)，總分0～45分，評分越高表明患者的神經(jīng)缺損越嚴重。根據(jù)NIHSS評分的變化，將治療效果分為優(yōu)(91%～100%)、良(46%～90%)、中(19%～45%)、差(<18%)4個等級?？傆行?優(yōu)率+良率。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結(jié) 果

2.1 2組患者對疾病康復的認知程度比較

觀察組在病情知曉率、健康知識掌握、早期康復訓練認知方面均好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者對疾病康復的認知程度比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

2.2 2組患者生活能力及神經(jīng)功能比較

2組干預前生活能力及神經(jīng)功能指標均無統(tǒng)計學意義(P>0.05),觀察組干預3個月后的NHISS評分低于對照組,ADL評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組患者生活能力及神經(jīng)功能比較 分

與實施前比較,*P<0.05;與對照組比較,#P<0.05。

2.3 2組患者的預后情況比較

觀察組干預后3個月的預后情況好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表3。

表3 2組患者預后情況比較[n(%)]

與對照組比較,*P<0.05。

3 討 論

腦梗死多發(fā)于50歲以上的中老年人，屬于危害中國中老年人健康的重要疾病。目前臨床上對于缺血性腦血管病尚缺乏有效的治療手段，盡管近年來該病的死亡率下降，但致殘率和并發(fā)癥發(fā)生率仍較高[11],患者的日常生活自理能力受到嚴重的影響。如何最大程度地促進患者的康復仍是一個較為棘手的問題。早期的住院治療和康復訓練是腦梗死患者整個康復過程的開端，對后續(xù)康復效果及生活質(zhì)量至關重要。但就目前而言，臨床上對急性腦梗死的康復缺乏統(tǒng)一的護理方案。隨著腦梗死患者的增多和患者自我保護意識的增強，常規(guī)護理已不能滿足患者的需求，神經(jīng)內(nèi)科的護理面臨前所未有的挑戰(zhàn)。2016年衛(wèi)計委相關文件表明，以患者為中心的服務理念要在醫(yī)院中得到落實，精準護理在此環(huán)境下得到發(fā)展[12]。陳芳等[13]研究顯示，精準護理對慢性病的臨床護理服務和管理具有積極的指導意義，能夠降低患者的返院率，提高護理滿意度。

本科室以急性腦梗死患者的護理需求為切入點，根據(jù)患者的實際要求進行有針對性的選擇，對患者需求最迫切的前3項問題制訂精準護理策略。通過與常規(guī)護理比較發(fā)現(xiàn)，精準護理能夠提高腦梗死患者對病情、健康知識以及早期康復訓練的認知程度。以問題為導向的方法通過解決問題的依據(jù)構(gòu)建而成，其問題分類是根據(jù)患者存在的癥狀和體征提出的護理問題，能夠有效避免護理的盲目性、計劃與實際脫節(jié)、套用護理診斷等不足。腦梗死患者對疾病康復認知程度的提高，與精準護理滿足了患者的健康教育需求和自我管理需求有關。本研究結(jié)果還顯示，精準護理組干預后3個月患者的生活能力、神經(jīng)功能及預后狀況均優(yōu)于對照組(P<0.05)。這提示精準護理能夠改善急性腦梗死患者的預后。護理與醫(yī)療歷來都是密不可分的有機整體，腦梗死患者的各項醫(yī)療措施最終都是通過護理服務來實現(xiàn)。精準護理以患者的需求為導向，明確了患者最基本的護理要求，關鍵環(huán)節(jié)上的具體措施要落實精準，在高質(zhì)高效中達到精準。腦梗死患者最迫切的需求就是通過治療和護理恢復正常的生活能力，針對這一要求，結(jié)合腦梗死患者病理恢復的特點，以患者腦功能重組及腦的可塑性為基礎，實施超早期康復護理介入，促進患者神經(jīng)系統(tǒng)的重建和完善，加快患者神經(jīng)功能的恢復。姜春蕾[14]研究發(fā)現(xiàn)，超早期康復介入能夠更好地促進急性腦梗死患者的神經(jīng)功能和生活能力恢復。此外，精準護理強化了健康教育和對患者自我管理能力的培養(yǎng)。自我管理能力較好的患者，往往擁有滿意的臨床結(jié)局，精準護理也同樣重視這一點，通過給予患者持續(xù)性的健康教育和疾病管理指導，增強了患者對自我護理的重視，促進自我管理能力的提高，使其出院后更傾向于保持較好的遵醫(yī)行為，進而改善了預后。

綜上所述，精準護理能夠滿足急性腦梗死患者的護理需求，提高對康復訓練的認知，促進神經(jīng)功能和生活能力的恢復。