梁樹生，莫永燦，黃大成

(英德市人民醫(yī)院影像中心，廣東 英德 513000)

腎動(dòng)靜脈畸形(renal arteriovenous malformations,RAVM)臨床上非常少見，文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)病率約為0.04%[1]，多以突發(fā)性、頑固性、無(wú)痛性全程肉眼血尿首診[2]。隨著基層醫(yī)院介入診治的開展及技術(shù)水平的提高，該病已可以在縣級(jí)醫(yī)院得到介入栓塞治療，但由于少見，臨床往往會(huì)出現(xiàn)漏診及誤診。本文報(bào)告經(jīng)介入診治的2例RAVM，并結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)其影像學(xué)表現(xiàn)進(jìn)行總結(jié)，旨在提高對(duì)該病的認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

收集英德市人民醫(yī)院收治的2例經(jīng)臨床、影像學(xué)及其治療結(jié)果證實(shí)的RAVM患者的臨床資料。其中2018年8月收治1例，女，年齡68歲，因尿頻、尿急、尿痛、血尿6 d，右腰部疼痛5 d入本院；2019年2月收治1例，男，年齡48歲，因突發(fā)排尿困難伴下腹脹痛、肉眼血尿半天入本院。2例患者平素均體健，均無(wú)高血壓病、糖尿病、冠心病、腦梗死、腎病等病史。均行腎動(dòng)脈造影+血管栓塞術(shù)，術(shù)中均見RAVM并出血；術(shù)后均進(jìn)行補(bǔ)液、抗炎、輸血等對(duì)癥治療，最終患者排尿順暢，無(wú)血尿，無(wú)尿頻、尿急、尿痛等,痊愈出院。

1.2 檢查方法

2例均行CT平掃加三期增強(qiáng)螺旋掃描，CT掃描條件為120 kV、180 mAs，層厚為5 mm，螺距為0.8。增強(qiáng)檢查使用非離子型造影劑碘帕醇80～100 mL,流速3～4 mL·s-1，25～30 s動(dòng)脈期掃描，65～70 s靜脈期掃描，8～10 min延遲掃描。所有圖像均發(fā)送到圖像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)(PACS)進(jìn)行閱片分析，并出具診斷報(bào)告。2例患者均行數(shù)字減影血管造影(DSA)。

1.3 結(jié)果

2例患者畸形分別發(fā)生在右腎和左腎，均位于腎盂黏膜下；CT平掃見等、稍高密度結(jié)節(jié)影(封四圖1A、圖2A)；CT增強(qiáng)動(dòng)脈期見明顯強(qiáng)化畸形血管團(tuán)，供血?jiǎng)用}明顯增粗，腎靜脈、下腔靜脈早顯(封四圖1B—C、圖2B—C)；靜脈期可見引流畸形靜脈；延時(shí)掃描排泄期腎盂受壓見充盈缺損。多平面重建(MPR)、最大密度投影(MIP)及容積再現(xiàn)技術(shù)(VR)圖像可以多角度、更直觀顯示畸形血管團(tuán)及引流血管(封四圖2D—E)。DSA畸形血管表現(xiàn)與CT血管成像(CTA)所見相同，并同時(shí)行介入栓塞治療(圖1D—F、圖2F—H)。

2 討論

2.1 RAVM的病理及臨床特點(diǎn)

腎血管畸形分為RAVM和腎動(dòng)靜脈瘺[3]，前者先天性多見，可見畸形血管團(tuán)、供血?jiǎng)用}及引流靜脈；后者獲得性多發(fā)，發(fā)生在創(chuàng)傷、術(shù)后、腫瘤及腎感染等病變基礎(chǔ)上，為腎動(dòng)靜脈直接交通，無(wú)畸形血管團(tuán)。RAVM又分為靜脈曲張型和動(dòng)脈瘤型兩型[4]，以靜脈曲張型多見；靜脈曲張型的異常血管通常位于集合系統(tǒng)黏膜下固有層，表現(xiàn)為腎段或腎葉間動(dòng)靜脈的異常連接，異常擴(kuò)張的血管呈團(tuán)狀、叢狀或串珠狀[4-5]，此型女性患者好發(fā)，發(fā)病年齡多為30～50歲，臨床以無(wú)痛性血尿?yàn)橹?，可有膀胱填塞、腰痛等，少?shù)病灶微小者無(wú)癥狀，高血壓較少[6-7]。動(dòng)脈瘤型病理為腎內(nèi)動(dòng)靜脈由一支或數(shù)支較大的異常血管直接連接，因分流量大常引起遠(yuǎn)端腎組織缺血，腎素分泌增加，臨床上多有高血壓表現(xiàn)，甚至心功能不全等，此型好發(fā)老年女性。本文2例均為靜脈曲張型，1例女性，年齡68歲；另1例為男性，年齡48歲，臨床上均無(wú)高血壓、心衰等病史。

2.2 RAVM的影像學(xué)表現(xiàn)

RAVM的CT平掃見等、稍高密度結(jié)節(jié)影；CT增強(qiáng)動(dòng)脈期見明顯強(qiáng)化畸形血管團(tuán)，供血?jiǎng)用}增粗，腎靜脈、下腔靜脈早顯；靜脈期可見引流畸形靜脈；延時(shí)掃描腎盂受壓見充盈缺損。MPR、MIP及VR圖像可以多角度、更直觀顯示畸形血管團(tuán)及引流血管。DSA與CTA所見相同。本文例1未作MPR、MIP、VR等后處理圖像重建，只通過(guò)斷層平掃及增強(qiáng)片觀察，由于缺乏對(duì)該病的了解，初步診斷時(shí)將腎盂下的高密度強(qiáng)化血管誤認(rèn)為只是外漏的造影劑，最后導(dǎo)致了誤診、漏診；其實(shí)仔細(xì)觀察，此血管外緣光滑，不符合外滲的邊緣模糊的造影劑征象，若進(jìn)一步作三維后重建圖像觀察，畸形血管還是很容易識(shí)別。通過(guò)此病例，筆者認(rèn)為在仔細(xì)閱片的同時(shí)，一定要作血管的三維重建，以防漏診。

有文獻(xiàn)[4]指出，RAVM靜脈直徑不一定大于畸形供血?jiǎng)用}，即引流靜脈可能會(huì)大于或小于供血?jiǎng)用}，這一點(diǎn)不太同于其他部位的動(dòng)靜脈畸形，診斷時(shí)要注意不要將供血?jiǎng)用}誤認(rèn)為引流靜脈。另外，腎動(dòng)脈變異率較大，出現(xiàn)副腎動(dòng)脈達(dá)33%[8]，重建腎供血?jiǎng)用}時(shí)，要注意腎動(dòng)脈的變異情況，為介入栓塞提供良好的參考。

2.3 RAVM的影像學(xué)鑒別診斷

RAVM需與腎癌、腎動(dòng)脈瘤、腎感染等病變鑒別。1)腎癌發(fā)生在腎實(shí)質(zhì)，動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯，但程度小于血管的強(qiáng)化，髓質(zhì)期及平衡期、分泌期病灶明顯減退；部分類型腎癌動(dòng)脈期強(qiáng)化不明顯；無(wú)畸形血管團(tuán)及增粗供血?jiǎng)用}、引流靜脈。易于鑒別。2)腎動(dòng)脈瘤其瘤體強(qiáng)化明顯，無(wú)畸形血管團(tuán)及引流靜脈，通過(guò)MPR、MIP、VR等后處理重建圖像觀察，可與RAVM鑒別。3)腎感染在炎癥期時(shí)病灶強(qiáng)化不明顯，多呈楔形或扇形，延時(shí)3～4 min對(duì)比劑充填局部腎小管可見高密度灶；膿腫形成期時(shí)，可見明顯強(qiáng)化的環(huán)形影，內(nèi)見單房或多房低密度影，部分病灶可見低密度氣體；腎感染的腎周同時(shí)可見滲出及腎筋膜增厚；憑借此特點(diǎn)易與RAVM鑒別。

2.4 RAVM的比較影像學(xué)檢查及介入治療特點(diǎn)

RAVM影像學(xué)檢查B超首選，可做初步篩查，但其分辨率低且不易于顯示血管，準(zhǔn)確率較低。MRI價(jià)格過(guò)于昂貴，檢查時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，顯示腎內(nèi)血管效果差于CT。MSCT通過(guò)薄層掃描，進(jìn)行MPR、MIP、VR等后重建處理，對(duì)血管顯示有時(shí)可以媲美DSA，故血尿時(shí)擬診RAVM的患者最好行CT增強(qiáng)掃描。DSA是有創(chuàng)檢查，但它仍是顯示血管畸形的金標(biāo)準(zhǔn)[9]，并可同時(shí)對(duì)畸形血管進(jìn)行栓塞治療。RAVM小的病灶可以采用內(nèi)科保守治療，有病灶自行消失的報(bào)道，原因可能是畸形血管因血栓形成而自行閉塞消失。外科治療可行腎全切除或部分切除，但創(chuàng)傷大，且容易致腎動(dòng)靜脈瘺形成[2]。行高選擇性腎動(dòng)脈栓塞是目前主要的治療手段[10]，靜脈曲張型宜作聯(lián)合栓塞，即行彈簧圈加明膠海綿顆粒對(duì)供血?jiǎng)用}進(jìn)行栓塞；動(dòng)脈瘤型RAVM由于畸形血管較粗或分流較大，宜單行彈簧圈栓塞，以免小的栓塞物通過(guò)較大血管而導(dǎo)致肺栓塞等不良后果。對(duì)于較大的RAVM可分多次栓塞以減少單次完全栓塞造成嚴(yán)重的組織水腫壞死及其他嚴(yán)重并發(fā)癥[2]。

綜上所述，RAVM在CT上有一定的特點(diǎn)，結(jié)合臨床病史、癥狀、體征，若表現(xiàn)為腎盂下明顯強(qiáng)化的畸形血管團(tuán)，結(jié)合后處理重建圖像，可見增粗供血?jiǎng)用}及引流靜脈，即可以作出準(zhǔn)確的診斷。介入栓塞治療是RAVM的有效治療手段。