楊文飛，陳偉峰，彭永華，吳雅琴

(1.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，江西 贛州 341000；2.上海市第六人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，上海 200233)

老齡化是世界人口發(fā)展的趨勢(shì)。2017年末國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的老年人口統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示我國60周歲及以上人口24 090萬人,占總?cè)丝诘?7.3%,其中65周歲及以上人口15 831萬人,占總?cè)丝诘?1.4%[1]。老齡化使得各種疾病的治療及預(yù)后面臨新的挑戰(zhàn)[2]。慢性中耳炎是導(dǎo)致老年人耳聾的常見原因[3]，手術(shù)可提高中耳炎患者的聽力及生活質(zhì)量[4-5]，但老年人基礎(chǔ)疾病多，各器官系統(tǒng)的生理功能和免疫生化功能衰退，術(shù)后愈合能力差，導(dǎo)致出現(xiàn)各種并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)增加[6]。本文回顧性分析上海市第六人民醫(yī)院及贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院近2年來收治的80例老年慢性中耳炎患者的臨床資料，為臨床診療提供借鑒。

1 臨床資料

收集2017年1月至2019年1月在上海市第六人民醫(yī)院、贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院手術(shù)的老年慢性中耳炎、中耳膽脂瘤患者80例。其中，男42例(52.5%)，女38例(47.5%)，年齡(67.0±5.8)歲。臨床診斷及分型按照2012中華醫(yī)學(xué)會(huì)分類方法[7]。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥60歲，明確耳流膿和(或)聽力減退病史，顳骨CT示中耳炎、乳突炎、膽脂瘤，或經(jīng)內(nèi)鏡確定有鼓膜穿孔者。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)后病理為中耳腫瘤者；拒絕手術(shù)者；有外傷、突聾、耳毒性藥物及噪聲等致聾因素者。

2 方法

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

詳細(xì)詢問患者現(xiàn)病史、既往史。行全身及?？企w格檢查。實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)包含血常規(guī)、電解質(zhì)、空腹血糖、肝腎功能、大小便常規(guī)、傳染病篩查、耳道細(xì)菌培養(yǎng)、血?dú)夥治觥⒛δ艿?。選擇性查心肌梗死一套、甲狀腺功能、痰培養(yǎng)等；輔助檢查包含純音測(cè)聽、胸片、肺功能、心臟超聲、24 h心電圖檢查、顳骨CT、電耳鏡檢查。選擇性查胸部CT、顱腦MRI、大血管彩超等。記錄各項(xiàng)數(shù)據(jù)及資料。

對(duì)合并其他疾病或不良生活習(xí)慣者予相應(yīng)處理和干預(yù)。

1)高血壓患者將血壓控制在160/85 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下。術(shù)晨口服降壓藥物。用長效降壓藥物(血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑類)者停用24 h[8]，術(shù)晨改用短效藥物，次日恢復(fù)術(shù)前用藥。

2)肺功能異常者術(shù)前加強(qiáng)呼吸功能鍛煉改善呼吸功能，練習(xí)咳嗽及拍背方法。

3)吸煙者禁煙2周。

4)哮喘者用糖皮質(zhì)激素吸入，適當(dāng)使用多索茶堿、沙丁胺醇控制咳嗽、咳喘，術(shù)前霧化吸入、低流量吸氧，待復(fù)查血?dú)夥治黾胺喂δ芨纳坪笫中g(shù)。

5)肺部感染者行呼吸道痰培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用抗生素控制感染，待炎癥控制后手術(shù)。

6)肺功能檢查發(fā)現(xiàn)肺功能不良，估計(jì)術(shù)后拔管困難者帶管入ICU監(jiān)護(hù)，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)回普通病房。通常要手術(shù)者需要達(dá)以下指標(biāo)：最大自主通氣量(MVV)≥預(yù)計(jì)值70%，1 s用力呼氣容積(FEV1)≥預(yù)計(jì)值60%，吸氧后動(dòng)脈血?dú)夥治鲅醴謮?PaO2)≥60 mmHg(8.00 kPa)，二氧化碳分壓(PaCO2)≤45 mmHg(6.00 kPa)，呼吸頻率<25 次·min-1，登樓試驗(yàn)>3樓。

7)心功能差者術(shù)前調(diào)整心功能。左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)<35%需暫緩手術(shù)的指標(biāo)。

8)有心衰者注意補(bǔ)液速度及電解質(zhì)平衡，適當(dāng)使用改善心肌功能藥物。

9)心電圖ST段壓低者需要進(jìn)一步檢查心梗一套，排除急性心梗后手術(shù)。

10)心率慢者加做阿托品試驗(yàn)，阿托品試驗(yàn)陽性可行手術(shù)，術(shù)中注意觀察心律情況。

11)心動(dòng)過速者查甲狀腺功能，排除甲亢。

12)房性早搏無癥狀者無特殊處理，室性早搏頻發(fā)(>6 次·min-1)伴明顯癥狀查請(qǐng)心內(nèi)科會(huì)診，使用藥物控制心律，嚴(yán)重心律不齊可考慮臨時(shí)起搏器應(yīng)用。

13)心房顫動(dòng)(房顫)者需要評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)。

14)血糖異常者，監(jiān)測(cè)晨起空腹及三餐后2 h血糖，以糖化血紅蛋白水平為評(píng)估近期血糖控制狀況的指標(biāo)，術(shù)前空腹血糖控制在8.0 mmol·L-1以下，尿糖(+)或(-)，無酮癥和酸中毒，術(shù)中血糖在(10±2)mmol·L-1為宜，術(shù)后血糖維持在(8.3±3.9)mmol·L-1。初發(fā)高血糖者降糖可選擇二甲雙胍或格列齊特。血糖控制不佳者請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診，使用胰島素皮下注射治療，尿酮轉(zhuǎn)陰后調(diào)整降糖方案。手術(shù)當(dāng)日因空腹禁食而停用降糖藥，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)食時(shí)繼續(xù)術(shù)前降糖方案。術(shù)后使用葡萄糖溶液需要予胰島素對(duì)沖。術(shù)后立即查血糖、尿糖，如血糖超過13.9 mmol·L-1，給5%的葡萄糖鹽水+胰島素10 U+10%氯化鉀10 mL靜滴，或者根據(jù)尿糖給胰島素，尿糖()給胰島素8～10 U皮下注射，使血糖維持在(8.3±3.9)mmol·L-1。

15)腎功能不全者，輕度異?？赏ㄟ^飲食調(diào)整及藥物改善。

16)血肌酐嚴(yán)重升高者，請(qǐng)腎內(nèi)科會(huì)診行術(shù)后床旁血液透析治療。

17)肝臟功能異常者，根據(jù)肝功能Child分級(jí)，B級(jí)應(yīng)予術(shù)前作好充分準(zhǔn)備，改善后再手術(shù)。圍術(shù)期使用阿拓莫蘭或甘利欣等保肝治療；Child分級(jí)C級(jí)：術(shù)后發(fā)生肝功能衰竭的可能性很大，為禁忌手術(shù)；術(shù)后用藥注意藥量及代謝途徑，必要時(shí)請(qǐng)消化科會(huì)診；術(shù)前選用合理、有效的藥物，降低藥物相關(guān)臟器功能損害。

18)術(shù)前調(diào)整抗凝藥物。阿司匹林、氯吡格雷、法華林術(shù)前停用1周，術(shù)前改用低分子肝素鈣靜脈推注，術(shù)前日復(fù)查凝血功能及血小板聚率，術(shù)后1～2 d無出血時(shí)恢復(fù)術(shù)前用藥。

19)長期嗜酒者戒酒1周，避免出現(xiàn)戒斷綜合征。

2.2 麻醉方式

采取全身靜吸復(fù)合麻醉。即先靜脈注射丙泊酚或者咪唑安定作為誘導(dǎo)，然后靜脈注射氯化琥珀膽堿或者阿曲庫銨之后進(jìn)行氣管插管，用靶控丙泊酚復(fù)合液來維持患者的麻醉狀態(tài)，輔助吸入低濃度的安氟醚或者異氟醚，藥物用量以穩(wěn)定肌松水平所需要的用藥量維持。全程心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)血壓、心率、血氧飽和度。

2.3 手術(shù)方法

手術(shù)醫(yī)師術(shù)前仔細(xì)閱讀顳骨CT片，判斷病變部位及解剖變異情況，結(jié)合臨床特點(diǎn)，選擇不同的手術(shù)方式。局限中耳病變可行Ⅰ型、Ⅱ型鼓室成形術(shù)。并根據(jù)聽骨傳導(dǎo)情況及鼓室條件行Ⅲ型、Ⅳ型鼓室成形術(shù)，術(shù)中根據(jù)聽骨鏈情況行聽骨鏈松解及重建。單純鼓膜穿孔并外耳道寬敞者行耳內(nèi)鏡下手術(shù)。對(duì)鼓室及乳突病變范圍大、乙狀竇前移采用開放式改良乳突根治手術(shù)。乳突氣化良好者，病變累及乳突及鼓室者行完壁式改良乳突根治手術(shù)。

2.3.1 鼓室成形術(shù)

顯微鏡下手術(shù)：取耳后切口，分離皮下組織，取顳肌筋膜備用(耳道內(nèi)切口，取耳屏軟骨膜)。顯微鏡下耳道后壁切開進(jìn)入外耳道。根據(jù)情況決定是否擴(kuò)大外耳道，是否切除或者修飾錘骨頭。制作移植床。探查、確保咽鼓管口通暢。中鼓室內(nèi)置明膠海綿顆粒，將顳肌筋膜置入，回復(fù)耳道前壁皮膚及后壁皮瓣，耳道填入納吸棉、金霉素紗條?？p合切口，加壓包扎。

耳內(nèi)鏡下手術(shù)：內(nèi)鏡下鉤針去除穿孔邊緣的上皮及周緣內(nèi)側(cè)黏膜上皮，形成新鮮的創(chuàng)緣。掀起耳道后壁皮瓣至穿孔緣。外耳道擴(kuò)大成型(穿孔較少、耳道寬敞者省略)。探查聽骨鏈活動(dòng)，檢查鼓室內(nèi)黏膜，探查、確保咽鼓管口通暢。鼓室內(nèi)填塞納吸棉(明膠海綿)顆粒，植入耳屏軟骨膜。耳道內(nèi)填入納吸棉、金霉素紗條。

2.3.2 改良乳突根治手術(shù)

開放式乳突根治術(shù)：耳后切口，分離皮下組織至外耳道口，作“┘”型肌骨膜瓣，取顳肌筋膜備用。切開耳道后壁皮膚，分離。電鉆磨開乳突、鼓竇，顯露天蓋、乙狀竇、水平半規(guī)管、砧骨短腳。輪廓化乳突并磨除上鼓室外側(cè)壁、外耳道后壁。削低面神經(jīng)脊。探測(cè)聽骨鏈?zhǔn)欠裢暾安∽儯嫔窠?jīng)水平段是否完整，清理病灶。探查、確保咽鼓管口通暢。根據(jù)聽骨情況決定是否重建聽骨鏈。中鼓室置明膠海綿顆粒后，顳肌筋膜植入，前方內(nèi)置于殘留鼓膜內(nèi)側(cè)，后方置于面神經(jīng)嵴表面及上鼓室內(nèi)側(cè)面，肌骨膜瓣置入乳突腔，術(shù)腔依次填入納吸棉、金霉素紗條?？p合切口。

完壁式乳突根治術(shù)：耳后切口，分離皮下組織至外耳道口，作“┘”型肌骨膜瓣，取顳肌筋膜備用。切開耳道后壁皮膚，分離。電鉆磨開乳突，顯露天蓋、乙狀竇。輪廓化乳突，保留上鼓室外側(cè)壁、保留外耳道后壁。削低面神經(jīng)脊。根據(jù)聽骨鏈情況，清理聽骨鏈病灶，行聽骨鏈重建。探查、確保咽鼓管口通暢。中鼓室置明膠海綿顆粒后，顳肌筋膜植入，前方內(nèi)置于殘留鼓膜內(nèi)側(cè)，后方置于面神經(jīng)嵴表面及上鼓室外側(cè)面，回復(fù)耳道皮瓣，肌骨膜瓣置入乳突腔。術(shù)腔依次填入納吸棉、金霉素紗條?？p合切口。

2.4 術(shù)后處理

觀察體溫，大小便情況，有無咳嗽、咳痰，有無胸悶、頭痛、眩暈等全身癥狀。觀察有無出血、術(shù)區(qū)感染、皮瓣壞死、面癱、聽力情況等局部情況。根據(jù)過敏史、培養(yǎng)、藥敏情況給予抗生素7 d。疼痛明顯者予止痛，頭暈、嘔吐予對(duì)癥治療。每日術(shù)區(qū)換藥，前3 d加壓包扎。7 d拆線，2周取出耳道內(nèi)填塞物。術(shù)后出血表現(xiàn)為局部隆起，皮緣持續(xù)滲出血性液，皮膚淤血。輕微出血予壓迫止血，嚴(yán)重者予手術(shù)探查。術(shù)后感染表現(xiàn)切口紅腫熱痛、分泌物多。如懷疑感染者留取分泌物細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)藥敏使用敏感抗生素；皮瓣壞死表現(xiàn)為早期皮瓣發(fā)白、后期發(fā)黑，少量壞死可待自然脫落，大量壞死予清創(chuàng)。懷疑肺部感染可做痰培養(yǎng)、攝胸部X線片，并行相應(yīng)處理。胸悶及胸痛者給予急查心電圖心梗標(biāo)志物，并吸氧及心電監(jiān)護(hù)。心律失常行床邊心電圖明確，予藥物控制癥狀。

3 結(jié)果

80例患者中慢性中耳炎50例(62.5%)、中耳膽脂瘤30例(37.5%)；單側(cè)病變59例(73.8%)，雙側(cè)病變21例(26.3%)；病程1周～60年，中位數(shù)10年；流膿71例(88.8%)、聽力下降74例(92.5%)、耳鳴33例(41.3%)，其他癥狀34例(42.5%，其中耳痛13例，面癱4例，眩暈3例)；術(shù)耳氣導(dǎo)均值為(66.8±22.0)dBHL，氣骨導(dǎo)差均值為(34.3±13.5)dBHL，高頻下降68例。對(duì)側(cè)耳氣導(dǎo)聽閾為(34.4±13.5)dBHL，氣骨導(dǎo)差均值為(12.6±1.3)dBHL；慢性腎功能不全2例，經(jīng)透析治療后痊愈，其中1例術(shù)后術(shù)區(qū)血腫。血糖異常2例,1例系已經(jīng)發(fā)現(xiàn)糖尿病控制不佳者，1例系新發(fā)者，經(jīng)胰島素治療后控制佳。合并高血壓29例(36.3%)，合并糖尿病9例(11.3%)，患2種以上疾病者26例(32.5%)。有手術(shù)史者22例；顳骨CT提示膽脂瘤30例，其中8例病理結(jié)果是炎癥；常規(guī)心電圖發(fā)現(xiàn)異常者61例。24 h 心電圖發(fā)現(xiàn)房性早搏79例，室性早搏47例，心動(dòng)過速41例，ST段壓低32例，房顫1例；肺功能異常66例，小氣道功能異常30例，限制性通氣障礙19例，彌散減退13例，重度異常5例；心超異常者58例，三尖瓣反流26例，二尖瓣反流17例(部分合并三尖瓣反流)，主動(dòng)脈瓣反流14例，左側(cè)心房擴(kuò)大14例，升主動(dòng)脈擴(kuò)張9例。術(shù)前耳道培養(yǎng)金黃色葡萄球菌感染5例，銅綠假單胞菌4例，1例合并金黃色葡萄球菌及銅綠假單胞菌雙重感染，1例日溝維腸桿菌合并金黃色葡萄球菌雙重感染，肺炎克雷伯菌1例，1例真菌感染。

80例患者行鼓室成形術(shù)者28例(35%)，鼓室成形術(shù)+乳突根治手術(shù)52例(65%)。術(shù)后術(shù)區(qū)感染7例，均為銅綠假單胞菌(2例合并真菌感染)，其中3例術(shù)前耳道培養(yǎng)有細(xì)菌。術(shù)后術(shù)區(qū)血腫4例，經(jīng)壓迫止血后好轉(zhuǎn)。排尿困難3例，經(jīng)導(dǎo)尿、抗前列腺肥大藥物治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后有胸悶3例經(jīng)吸氧后均好轉(zhuǎn)，未發(fā)現(xiàn)急性心梗出現(xiàn)。除1例鼻咽癌放療后患者術(shù)后2個(gè)月未干耳，其他患者均術(shù)后2個(gè)月左右實(shí)現(xiàn)干耳，未出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)的創(chuàng)面愈合不良、面癱、感音神經(jīng)性聾等并發(fā)癥。患者平均住院時(shí)間9 d。再次住院抗感染治療3例。所有患者均安全度過圍術(shù)期。

4 討論

慢性中耳炎可導(dǎo)致聽力下降，交流障礙，嚴(yán)重的甚至出現(xiàn)顱內(nèi)外并發(fā)癥[5]。有學(xué)者[9]認(rèn)為，老年人慢性中耳炎通過手術(shù)同樣可獲得聽力提高。但老年人基礎(chǔ)疾病多及器官功能退化、恢復(fù)能力差，與其他患者處理有所不同。通過回顧分析，筆者認(rèn)為老年中耳炎患者有如下特點(diǎn)：1)老年中耳炎病程長，80例中病史長達(dá)50年(含)以上的達(dá)17例(21.2%)，長達(dá)20年(含)以上的32例(40%)。2)術(shù)前氣導(dǎo)平均聽閾高[(66.8±22.0)dBHL]，有可能是老年人合并老年性耳聾導(dǎo)致。HASEGAWA等[10]通過對(duì)不同年齡的中耳炎患者進(jìn)行比較，結(jié)果顯示老年人聽力下降更嚴(yán)重。3)術(shù)前并發(fā)癥多，80例患者中普通心電圖檢查正常的19例(23.8%)，其中18例經(jīng)24 h 心電圖仍發(fā)現(xiàn)異常。79例經(jīng)動(dòng)態(tài)心電圖發(fā)現(xiàn)異常(98.8%)，大多數(shù)表現(xiàn)為早搏。肺功能異常率高(82.5%)。高血壓、糖尿病、肺病、心腦血管疾病是老年人常見慢性病[11]，本文80例患者合并高血壓29例(36.3%)，合并糖尿病9例(11.3%)。因此，術(shù)前心臟彩超、胸部X線或者CT、24 h心電圖、肺功能、空腹血糖、肝腎功能檢測(cè)對(duì)重要臟器功能評(píng)估非常必要。發(fā)現(xiàn)心肺等重要器官功能異常需要給予針對(duì)性治療，避免由于麻醉、手術(shù)等誘發(fā)或加重基礎(chǔ)病變，影響預(yù)后。

老年患者術(shù)后要嚴(yán)密觀察病情變化，術(shù)后感染及時(shí)行細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，對(duì)于指導(dǎo)用藥具有重要意義。常見致病菌是銅綠假單胞菌、金黃色葡萄球菌，通常對(duì)喹諾酮類抗菌藥敏感。術(shù)后局部換藥保證引流通暢，出現(xiàn)壞死物及時(shí)去除壞死組織。本研究中，7例術(shù)后感染者經(jīng)抗生素治療加局部換藥后全部愈合；4例術(shù)后出血，均經(jīng)壓迫后好轉(zhuǎn)；1例慢性腎功能不全患者術(shù)后切口血腫，經(jīng)局部加壓包扎，局部放置引流后痊愈。另外，老年男性前列腺肥大發(fā)病率高，術(shù)前導(dǎo)尿，術(shù)后留置尿管2 d，出現(xiàn)術(shù)后排尿困難應(yīng)予及時(shí)導(dǎo)尿，予抗前列腺肥大藥物。對(duì)于術(shù)后出現(xiàn)面癱者應(yīng)及時(shí)給予營養(yǎng)神經(jīng)及糖皮質(zhì)激素治療，必要時(shí)再次手術(shù)探查。

總之，對(duì)于老年患者中耳手術(shù)應(yīng)做到詳細(xì)、針對(duì)性的術(shù)前檢查，規(guī)范的麻醉管理，精準(zhǔn)的手術(shù)操作，術(shù)后密切的觀察、護(hù)理,出現(xiàn)并發(fā)癥及時(shí)對(duì)癥治療，此類手術(shù)總體是安全的。同時(shí)，麻醉科、呼吸科、內(nèi)分泌科、心內(nèi)科等多學(xué)科共同參與制定圍術(shù)期干預(yù)、處理方案是防范不良事件的良好舉措。