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        醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作與博弈

        2019-02-12 03:27:12天津市第四中心醫(yī)院300140蘇穎
        首都食品與醫(yī)藥 2019年12期
        關(guān)鍵詞:經(jīng)辦定點(diǎn)醫(yī)療保險(xiǎn)

        天津市第四中心醫(yī)院(300140)蘇穎

        1 目的統(tǒng)一

        基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)作為國(guó)家機(jī)器的一部分,其宗旨是通過擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍從而達(dá)到改善民生,提高醫(yī)療保險(xiǎn)保障力度,在合理范圍內(nèi)向人民群眾提供最大范圍的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)。而以上所談及的內(nèi)容,絕大多數(shù)需要通過醫(yī)療機(jī)構(gòu)來實(shí)現(xiàn)。兩者在目的上存在一致性。

        2 監(jiān)管手段一致

        在監(jiān)控和打擊欺詐騙保行為方面,醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)也存在一致性。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有著確?;踞t(yī)療保險(xiǎn)基金安全使用的職責(zé)。對(duì)于欺詐騙保行為,一經(jīng)醫(yī)保監(jiān)督部門查實(shí),根據(jù)數(shù)額大小及性質(zhì)的惡劣程度,視情節(jié)輕重移交公安及司法機(jī)關(guān)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在診療過程中也有明文規(guī)定,要求患者實(shí)名制就醫(yī),對(duì)于冒名就醫(yī)、惡意倒藥買藥的,醫(yī)療機(jī)構(gòu)有權(quán)不對(duì)其提供醫(yī)療服務(wù)。一旦發(fā)現(xiàn)上述情況醫(yī)院醫(yī)保部門應(yīng)及時(shí)向醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)察機(jī)構(gòu)舉報(bào),并提供線索。

        3 利益共贏

        醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)由醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參保人員、社保機(jī)構(gòu)三方組成,缺一不可。三方是利益共同體,這就要求三方在長(zhǎng)期有效的合作中建立完善和健全的醫(yī)療保險(xiǎn)體系,從而使醫(yī)療保障持續(xù)健康的發(fā)展。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過協(xié)商建立結(jié)算規(guī)則和獎(jiǎng)懲機(jī)制,通過簽署醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的方式達(dá)到規(guī)范診療行為的目的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在追求利益的同時(shí)也要注意規(guī)范診療行為,控制診療范圍和費(fèi)用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在監(jiān)控醫(yī)療費(fèi)用的同時(shí)盡量為參保人提供最大程度的醫(yī)療服務(wù)。兩者只有在動(dòng)態(tài)的相互作用中達(dá)到共贏平衡,才能促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)體系健康發(fā)展。

        4 社保機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)下放與醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力成本之間的博弈

        作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu),其收益不單純來自國(guó)家的財(cái)政撥款,更大部分來自其自身的收益,而醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)師、技師、護(hù)師往往被視為能直接為單位產(chǎn)生收益的一線工作者,而包含醫(yī)保崗位的行政部門被視為不能直接產(chǎn)生收益的輔助部門。在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)也必然會(huì)壓縮行政人員數(shù)量,控制人力成本,即便不會(huì)減員一般也很少會(huì)擴(kuò)充。因此由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)下放到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,日益增加的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日益減少的人力成本支出便形成了博弈。

        5 信息化建設(shè)的成本投入博弈

        隨著新醫(yī)改的逐步推進(jìn),新的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)措施不斷實(shí)行,對(duì)于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息聯(lián)網(wǎng)要求也在不斷提高。不論是軟件建設(shè)還是硬件配置都成為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),即使有政府的專項(xiàng)撥款或者部分軟件開發(fā)費(fèi)用減免,后期的運(yùn)行和維護(hù)費(fèi)用也使得各醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法積極投入到更先進(jìn)的信息化建設(shè)中去。對(duì)于某些針對(duì)新醫(yī)改政策變動(dòng)而提出的信息系統(tǒng)升級(jí)費(fèi)用,到底是應(yīng)該由政策制定方承擔(dān)還是由醫(yī)療機(jī)構(gòu)方面承擔(dān)成為了爭(zhēng)執(zhí)不下的焦點(diǎn)。

        6 用藥和診療審核標(biāo)準(zhǔn)的博弈

        由于我國(guó)的醫(yī)療保障制度的原則是廣覆蓋、?;荆F(xiàn)階段醫(yī)療保障資金仍有較大的缺口,且隨著人民生活水平的不斷提高,人民群眾對(duì)醫(yī)療服務(wù)也有著較高的訴求。為了更好的保障醫(yī)?;鸬氖罩胶?,醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的用藥和診療行為進(jìn)行審核篩查,并對(duì)不合理用藥和診療進(jìn)行拒付。在這個(gè)過程中,就藥品的使用規(guī)范和診療項(xiàng)目使用原則,定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)往往和醫(yī)保經(jīng)辦部門存在博弈。

        7 合理化建議

        首先,建議各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高對(duì)醫(yī)保工作的重視,要發(fā)揮醫(yī)院醫(yī)??婆c醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的橋梁和紐帶作用。醫(yī)保科應(yīng)該實(shí)時(shí)注意醫(yī)保政策的解讀,做好院內(nèi)宣傳和培訓(xùn),對(duì)臨床使用與審核規(guī)范存在爭(zhēng)議的項(xiàng)目及時(shí)溝通協(xié)商,從而達(dá)成統(tǒng)一而明確的使用規(guī)范。第二,建議明確定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)和責(zé)任劃分。對(duì)于由社保經(jīng)辦部門下放的、非臨床專業(yè)性的、簡(jiǎn)單重復(fù)的工作建議返還社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu),從而釋放醫(yī)療機(jī)構(gòu)人力資源去從事更有專業(yè)技術(shù)含量的醫(yī)保管理工作。第三,建議增加對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保的專項(xiàng)資金投入。在新醫(yī)改的大環(huán)境下,各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不論是軟件的維護(hù)還是硬件的升級(jí)全都注入了大量資金,如果在資金上得到有力支持,那么相信新醫(yī)改的步伐會(huì)邁得更加從容有力。

        雖然醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間一直存在著合作與博弈,但求同存異、求同議異、攜手并進(jìn)才是兩者共同發(fā)展的最佳途徑。綜上所述,只有保持好這種動(dòng)態(tài)平衡才能推進(jìn)社會(huì)保障體系的和諧發(fā)展,實(shí)現(xiàn)行業(yè)的良性循環(huán)。

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