張鳳宇 郭文新 劉國(guó)輝 吳慧莉

(1 河北省唐山市豐潤(rùn)區(qū)人民醫(yī)院呼吸科，唐山，064000； 2 應(yīng)急總醫(yī)院耳鼻喉科，北京，100028)

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是常見的呼吸系統(tǒng)疾病，患病率高，可達(dá)4%～6%，是多種疾病的危險(xiǎn)因素和源頭疾病[1]?？梢l(fā)多系統(tǒng)疾病，包括高血壓、冠心病、腦卒中、糖尿病及夜間多尿等，也可導(dǎo)致繼發(fā)性遺尿[2-3]。遺尿癥是指與個(gè)人年齡或成熟程度不相符的，在睡眠期間不能自主醒來排尿，睡眠中將尿液排出的行為[4]。臨床根據(jù)發(fā)病情況將遺尿分為原發(fā)性和繼發(fā)性。我科應(yīng)用無創(chuàng)通氣治療1例繼發(fā)OSAHS的遺尿患者，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病例資料

患者，女性，36歲，主因夜間多尿2年，遺尿半年余就診?；颊呓?年夜間多尿，小便2～5次/夜，近半年夜間出現(xiàn)尿床，因擔(dān)心尿床，令其家人定點(diǎn)叫醒排尿，但喚醒困難，為此帶尿不濕睡眠?；颊甙l(fā)病以來無尿頻、尿急、尿痛，無日間尿失禁癥狀，既往有睡眠打鼾及夜間憋醒病史，白天看電視或開會(huì)時(shí)打瞌睡?；颊邽榍笾芜z尿曾先后就診泌尿科、中醫(yī)科、神經(jīng)內(nèi)科等。神經(jīng)內(nèi)科查頭顱核磁檢查未見異常，按照后循環(huán)缺血治療，接受了血塞通及奧拉西坦等藥物治療1月余，遺尿癥狀無好轉(zhuǎn)；中醫(yī)科給予“金匱腎氣丸”調(diào)節(jié)腎陰虛，病情無緩解；泌尿外科查雙腎、輸尿管及膀胱彩超，排除器質(zhì)性疾病后，就診于我科檢查尋找睡眠問題。就診時(shí)體格檢查：身高155 cm，體質(zhì)量85 kg，BMI 35.3，體型肥胖，頸短粗，頸圍43 cm、甲狀腺無腫大。舌體肥大，軟腭松弛，扁桃體Ⅰ°腫大，咽后間隙狹窄，心肺聽診無異常。腹壁脂肪厚，肝脾未觸及。匹茲堡嗜睡評(píng)分16分，睡眠質(zhì)量評(píng)分15分。多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)(PSG)睡眠效率72%，睡眠分期1期9.2%、2期66.2%、3期6.1%、快動(dòng)眼睡眠期18.5%、呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)54.4次/h，最長(zhǎng)呼吸暫停時(shí)間56秒，最低血氧飽和度52%，血氧飽和度低于70%占整夜睡眠時(shí)間50%。夜間睡眠監(jiān)測(cè)中，除發(fā)現(xiàn)遺尿癥狀，未見其他異態(tài)睡眠。根據(jù)病史和臨床檢查以及PSG監(jiān)測(cè)，診斷：OSAHS(重度)，繼發(fā)性遺尿癥。應(yīng)用持續(xù)氣道內(nèi)正壓通氣(Continuous Positive Airway Pressure，CPAP)治療，患者依從性良好，每天配戴呼吸機(jī)4～6 h。1個(gè)月后，無夜間遺尿發(fā)生，日間嗜睡癥狀減輕。復(fù)查匹茲堡嗜睡評(píng)分9分，睡眠質(zhì)量評(píng)分10分。CPAP治療時(shí)復(fù)查PSG，睡眠效率92.5%，睡眠分期1期7%、2期50%、3期20%、快動(dòng)眼睡眠期23%、AHI2.6次/h、血氧飽和度為88%。

2 討論

成人遺尿可分為原發(fā)性遺尿和繼發(fā)性遺尿。前者是小兒時(shí)期遺尿的病癥，一直延續(xù)到成年以后；而后者則是沒有遺尿癥狀的成年人，因某種原因而出現(xiàn)遺尿的現(xiàn)象。OSAHS、肥胖以及與父母共同睡眠也與遺尿癥發(fā)病率高度相關(guān)[5-7]。研究發(fā)現(xiàn)，成人遺尿發(fā)病的發(fā)生機(jī)制可能與睡眠中大腦高級(jí)中樞對(duì)排尿反射弧調(diào)控作用削弱所致有關(guān)；與遺尿癥相關(guān)的生理因素可能涉及激素分泌水平及神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育方面，如夜間多尿可能與精氨酸升壓素(Arginine Vasopressin，AVP)水平降低以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)低尿滲透壓反應(yīng)較小有關(guān)。對(duì)血漿AV水平的研究發(fā)現(xiàn)，23:00-04:00期間，夜尿增多組AVP水平較正常對(duì)照組顯著降低，提示夜間多尿可能繼發(fā)于抗利尿激素的晝夜節(jié)律紊亂[8]。此例患者經(jīng)泌尿外科及神經(jīng)內(nèi)科等多學(xué)科檢查，排除了器質(zhì)性異常。因患者伴隨睡眠打鼾經(jīng)PSG監(jiān)測(cè)后確診OSAHS。CPAP治療1個(gè)月后，隨著打鼾及呼吸暫停的控制，復(fù)查PSG監(jiān)測(cè)，睡眠效率提高，淺睡眠減少，深睡眠增加，睡眠結(jié)構(gòu)改變，匹茲堡嗜睡和睡眠質(zhì)量評(píng)分均有下降，遺尿癥狀消失。分析此患者遺尿癥正是睡眠監(jiān)測(cè)中23:00-04:00期間頻繁出現(xiàn)呼吸暫停、低氧事件，抑制了抗利尿激素水平，出現(xiàn)多尿癥狀，導(dǎo)致大腦高級(jí)中樞對(duì)排尿反射弧的調(diào)控不足而出現(xiàn)OSAHS的夜間多尿遺尿癥。

綜上所述，此病例為OSAHS的夜間多尿及繼發(fā)性遺尿是其臨床癥狀提供佐證，還需要積累病例。對(duì)在泌尿外科及神經(jīng)科檢查無器質(zhì)性病變的遺尿患者，需注意追問是否有打鼾病史，必要時(shí)行PSG監(jiān)測(cè)，應(yīng)警惕OSAHS的存在，及時(shí)給予有效CPAP治療，讓遺尿癥患者得到及時(shí)有效的治療。