首都醫(yī)科大學(xué)石景山教學(xué)醫(yī)院 北京市石景山醫(yī)院（100040）張南飛 吳錚 王寬 萬小泉

膀胱腫瘤是泌尿外科常見的腫瘤之一，表淺型膀胱癌（非肌層浸潤性膀胱癌）占全部膀胱腫瘤的80%左右，治療膀胱腫瘤最常用的方法是經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)（TURBT），有些高齡患者不適于做開放性手術(shù)者，也可施行TURBT，作為減輕癥狀的姑息治療[1]。我院泌尿外科于2007年1月～2015年11月收治82例膀胱腫瘤病人，經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療，并采取膀胱灌注化療，取得滿意療效。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)病人82例，男66例，女16例；年齡45～92歲，平均75歲；均行膀胱鏡檢查，單發(fā)腫瘤40例，多發(fā)腫瘤42例；有蒂者70例，腫瘤直徑0.5～4.5cm，多數(shù)1.0～2.0cm。位于膀胱三角區(qū)5處，后壁40處，側(cè)壁32處，頂部12處，前壁5處；臨床分期Tis期3例，T1期45例，T2期24例，T3～4期10例。T3～4期患者均為高齡、合并多器官功能不全等不宜行或拒絕行膀胱全切。病理分級：G1期52例，G2期22例，G3期8例。術(shù)后病理結(jié)果證實均為尿路上皮癌。

1.2 手術(shù)方法 本組患者均采用持續(xù)硬膜外麻醉下、腰麻、局麻加強化，用Wolf F24前列腺電切鏡，在甘露醇沖洗下進行手術(shù)。低壓灌注(沖洗液高度為40cm)，膀胱內(nèi)液體為100～200mL。觀察膀胱內(nèi)腫瘤位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、是否有蒂，以及腫瘤與輸尿管管口關(guān)系，輸尿管口旁腫瘤預(yù)置雙J管，腫瘤基底部切除深度達膀胱深肌層，然后在腫瘤邊緣切除約1～2cm范圍黏膜。術(shù)后即刻用蒸餾水膀胱灌注150ml，保留10min，術(shù)后留置F18三腔氣囊尿管4～10d。術(shù)后1周開始行膀胱灌注治療，用羥基喜樹堿40mg加生理鹽水30mL膀胱灌注治療，每周1次共8次，術(shù)后每2周1次共8次，以后每月1次共6～12次。第1年每3個月復(fù)查膀胱鏡。復(fù)發(fā)患者改用吡柔比星40mg加5%葡萄糖30ml，灌注方案同前。

2 結(jié)果

手術(shù)時間因腫瘤數(shù)量、大小不同而異，單發(fā)腫瘤在5～20min，多發(fā)腫瘤在20～60min之間，腫瘤切除率在99%，發(fā)生閉孔神經(jīng)反射6例，無膀胱穿孔并發(fā)癥發(fā)生，有1例因出血中轉(zhuǎn)開放。術(shù)后留置尿管，不常規(guī)做持續(xù)膀胱沖洗，引流尿液為淡紅色。術(shù)后羥基喜樹堿或吡柔比星膀胱灌注化療。

所有患者經(jīng)過2.5～8年隨訪，復(fù)發(fā)26例，復(fù)發(fā)率31.7%(26/82)，其中滿2年20例，3個月復(fù)發(fā)3例，6個月后復(fù)發(fā)3例，24個月復(fù)發(fā)14例；原位復(fù)發(fā)2例，異位復(fù)發(fā)26例；10例T3～4期膀胱癌全部復(fù)發(fā)，多次行TURBT；3例遠處轉(zhuǎn)移死亡；16例患者有3例行膀胱全切術(shù)，13例再行TURBT。

3 討論

膀胱腫瘤是泌尿系統(tǒng)最常見的腫瘤，大部分為表淺型腫瘤，首選經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)治療[2]。TURBT與膀胱部分切除術(shù)，國內(nèi)外文獻報告證明在復(fù)發(fā)率及5年生成率方面，TURBT均優(yōu)于膀胱部分切除術(shù)。TURBT技術(shù)要求較高，手術(shù)中易膀胱穿孔、易出血的特點。我院自開展TURBT以來，治療效果良好，未發(fā)生過嚴重并發(fā)癥。筆者的體會如下：①熟練的手術(shù)技巧可使患者腫瘤復(fù)發(fā)率，明顯降低生存率和明顯提高。為有效防止復(fù)發(fā)，并保證徹底切除全部腫瘤，在手術(shù)時切除的范圍包括瘤體、蒂、基底部和距腫瘤周圍約1～2cm范圍正常黏膜，并電灼基底部，這樣既能止血又能殺死其可能殘留的腫瘤細胞。②輸尿管口附近腫瘤的處理：腫瘤靠近輸尿管口時，可預(yù)先留置雙J管，管口附近盡量用電切，避免電凝燒灼，防止造成術(shù)后輸尿管口狹窄，如傷及輸尿管開口，可延長留置雙J管時間，不會引起輸尿管管口狹窄。③經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切的并發(fā)癥最常見的是出血，其次是膀胱穿孔。TURBT應(yīng)做到邊切邊止血，保持手術(shù)視野清楚；根據(jù)腫瘤的大小、位置、蒂的大小等選擇不同的電切方式，預(yù)防膀胱穿孔的主要方法包括嚴格控制膀胱沖洗液量，避免膀胱過度充盈；適當(dāng)降低電切功率等。側(cè)壁腫瘤電切時容易發(fā)生閉孔神經(jīng)反射，可行閉孔神經(jīng)阻滯，以減少神經(jīng)反射，或使用小功率多次電凝法，使膀胱肌肉和閉孔神經(jīng)因多次放電而產(chǎn)生疲勞，而后才進行電切術(shù)，必要時可采用全麻。我院1例因術(shù)中出血中轉(zhuǎn)開放患者（高齡高危），麻醉淺（局麻強化），又合并前列腺增生，腫瘤位置較深，靠腹部按壓才能看見腫瘤，腫瘤基底部出血后視野不清，患者躁動，后改全麻開放手術(shù)。

經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)是治療淺表膀胱腫瘤的首選，嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)證及手術(shù)技巧，可明顯提高患者治愈率，降低復(fù)發(fā)率。在很大程度上改善了患者生活質(zhì)量。