李 翔 強金偉 李勇愛 楊秀英

卵巢癌是卵巢最常見的惡性腫瘤，在婦科惡性腫瘤中死亡率最高[1]，組織學類型中以上皮來源腫瘤最常見，其中黏液性卵巢癌（mucinous ovarian carcinoma，MOC）約占原發(fā)性卵巢癌的6%～10%，發(fā)病率要遠低于卵巢漿液性腺癌，影像學認識和總結相對較少[2]；另一方面，雖然既往研究表明MRI 因具有良好的軟組織分辨率，可充分顯示卵巢腫瘤的形態(tài)學特征[3]，但MOC 與卵巢黏液性交界性甚至良性腫瘤影像學特征有一定重疊而導致鑒別困難，而兩者之間的預后以及臨床治療方案均有很大不同[4]；因此影像檢查如能在術前明確腫瘤的良惡性質及病理類型具有非常重要的臨床意義。我們回顧性分析了27 例MOC 的臨床和MRI 表現，旨在提高對該病的認識和診斷水平。

方 法

1.病例資料

回顧性分析2012 年5 月至2019 年3 月期間行術前MRI 檢查、并經手術和病理證實的27 例MOC患者影像學資料，年齡20 ～73 歲，平均（47±16）歲。臨床癥狀表現為下腹脹痛或墜痛9 例，自覺腹部包塊1 例，無明顯癥狀而因體檢發(fā)現盆腔包塊或CA125 升高17 例。國際婦產科聯合會（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）患 者 分 期 如 下：Ia 期16 例（59.3%），Ic 期7 例（25.9%），IIa 期4 例（14.8%)。所有患者術前常規(guī)行MRI 平掃、增強和擴散加權成像（diffusionweighted imaging，DWI）掃描。

2.掃描方法

檢查使用1.5T 或3.0T MR 超導掃描儀（Avanto/Verio，Siemens，Erlangen，Germany），相控陣體部線圈。如安裝金屬節(jié)育環(huán)掃描前均已取出?；颊哐雠P位，平靜呼吸。采用自旋回波序列（spin echo，SE），平掃選擇橫斷面T1WI及抑脂（TR/TE： 340ms/10ms）、橫斷面及矢狀面T2WI（TR/TE： 4000ms/98ms）及抑脂（TIRM法）。增強掃描對比劑為釓噴替酸葡胺（Gd-DTPA，濃度0.5mmol/ml，拜耳先靈，柏林，德國），劑量20ml，注射速率2 ～3ml/s，經肘靜脈快速注射后行橫斷面和矢狀面及冠狀面T1WI 抑脂掃描（3D Vibe，TR4.89ms，TE2.38ms， 層 厚4mm， 層 距0mm）。DWI 采用單次激發(fā)平面回波成像序列橫斷面 掃 描（TR/TE：3200/80ms），b 值0s/mm2和1000s/mm2。掃描層厚5mm，層間距1.2mm，矩陣256×256，視野340mm×340mm，激勵次數4。掃描范圍從髂骨上緣平面至恥骨聯合平面，病灶超出常規(guī)掃描范圍時擴大掃描。

3.圖像分析

由兩位從事腹盆部影像診斷的醫(yī)師共同對MRI圖像進行分析，意見不同時討論達成一致。觀察內容包括：①腫塊部位、大小、形態(tài)；②腫塊類型：實性為主（實性成分＞2/3）、囊實性（囊性或實性成分介于1/3 ～2/3 之間）、囊性為主（囊性成分＞2/3）；③分房：單房或多房；④囊液信號：T1WI以鄰近子宮外肌層為參照物分為低、中、高信號，T2WI 以鄰近子宮外肌層和膀胱內尿液為參照物分為低、中、高信號；⑤壁結節(jié)或實性成分；⑥病灶邊界及囊實性交界面清晰度；⑦強化程度：以鄰近子宮外肌層強化程度為參照，分為輕中度強化和明顯強化；⑧實性成分ADC 值：在實性區(qū)域畫盡量大的圓形區(qū)域，測量三次取平均值；⑨伴發(fā)腹水、種植、轉移等。

結 果

1.常規(guī)MRI 特征

27 例患者MRI 發(fā)現27 個腫瘤，腫瘤均為單側，起源于右側卵巢15 個、左側卵巢12 個；最大徑5.8 ～27.9cm，平均（15.7±5.8）cm，其 中4例 最 大 徑＜10cm，18 例 最 大 徑10 ～20cm，5 例＞20cm；病灶形態(tài)呈類橢圓形22 個（81.5%），分葉狀5 個（18.5%）；按囊實性成分占比分為實性為主4 個（14.8%）、囊實性8 個（29.6%）、囊性為主15個（55.6%）；單房4個（14.8%），多房23個（85.2%），合并蜂窩狀子房15 個；實性成分T1WI 為等或稍低信號、T2WI 為稍高信號；T1WI 序列囊性成分呈均勻低信號21 個（77.8%）、部分囊腔內囊性成分呈等或高信號6 個（22.2%）；T2WI 囊液呈均勻高信號23 個（85.2%）、部分囊腔內囊液呈中或低信號4個（14.8%）；8 個病灶囊壁上存在壁結節(jié)；病灶邊界或囊實性交界面模糊16 個（59.3%）、清晰11 個（40.7%）；增強后實性成分明顯強化23 個（85.2%），輕中度強化4 個（14.8%）；不伴腹水9 例（33.3%），少量腹水16 例（59.3%），中大量腹水2 例（7.4%）；所有病例均未發(fā)現同側卵巢存在，所有患者均未發(fā)現腹腔種植和淋巴結轉移 (圖1 ～3) 。

圖1 女，68 歲，右側卵巢黏液性腺癌Ia 期。A. T2WI FS 示單房囊性為主腫塊，邊界清晰，囊實性交界面清晰，囊液呈高信號，實性成分呈稍高信號。B. T1WI 平掃示囊液呈高信號，實性成分呈低信號。C. T1WI FS 增強示實性成分明顯強化。D、E. DWI （b=1000s/mm2）示實性成分呈高信號，相應ADC 圖呈明顯低信號，ADC 值0.895×10-3mm2/s。

圖2 女，50 歲，右側卵巢黏液性腺癌Ic 期。A、B. 橫斷面及矢狀面T2WI FS 示實性為主腫塊，邊界模糊不清（白箭）。C. T1WI FS 平掃示實性成分呈中等信號，與子宮（白箭頭）相仿。D. T1WI FS 增強示實性成分中等強化。E. DWI（b=1000s/mm2）示實性成分呈高信號。

圖3 女，63 歲，右側卵巢黏液性腺癌Ic 期。A. T2WI FS 示多房囊實性腫塊，囊實性交界面模糊不清（白箭頭）。B. T1WI 平掃示囊液信號不等，部分呈低信號（白箭）、部分呈等信號（白箭頭）。C. T2WI FS 示小分房內囊液呈中低信號（白箭）。D. T1WI FS 增強示小分房囊壁較厚、呈環(huán)形強化。

2. DWI 特征

DWI 結合表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）圖可清晰顯示全部27 個腫瘤的實性成分及增厚分隔，實性區(qū)域表現為DWI 高信號，相應ADC 圖呈低信號，測量MOC 實性區(qū)三次的平均ADC 值為( 0.600 ～1.394)10-3mm2/s，平均(1.025±0.182)10-3mm2/s。

討 論

1. MOC 的臨床概況

MOC 好發(fā)于39 ～50 歲女性，臨床癥狀無明顯特異性，往往腫瘤較大時引起腹脹、腹痛時才來就診[4-5]。本組患者中位年齡47 歲，涵蓋育齡期婦女及絕經期婦女，提示MOC 發(fā)病年齡并無明顯特征性。而隨著健康體檢的普及，更多的患者就診原因為體檢發(fā)現腹腔占位或腫瘤標志物異常而來就診。本組因有腹痛、自覺腹塊等典型臨床癥狀而就醫(yī)者僅占全部患者的37%，從而就診時因腫塊較小、腫瘤處于較早分期等導致影像學表現不典型。目前臨床多應用血清腫瘤標志物CA125 作為卵巢癌的篩查和早期診斷，但敏感度和特異度均不高。Moss 等[6]的一項研究中顯示一組CA125 異常升高的患者中僅20%為卵巢癌，其余為非婦科惡性腫瘤（26%）或其他良性腫瘤，故術前精確定位和定性困難。此外，MOC 診斷時多為早期，預后相對卵巢其他病理類型的惡性腫瘤好，研究[7]顯示MOC 的5 年生存率為57.2%，遠優(yōu)于卵巢漿液性癌的16.8%?；颊叩氖中g方案與漿液性卵巢癌有很大不同，對于I 期MOC 育齡患者可采取保留生育功能的手術[4]。因此，闡明MOC 的影像學表現，提高術前診斷的準確性，對指導手術方案的制定具有重要意義。

2. MOC 的MRI 表現

到目前為止，MOC 的影像學僅見零星個案報道或在綜合性影像學研究中泛泛描述，我們還未發(fā)現針對MOC 的影像學研究?？偨YMOC 的MRI 表現，具有以下影像學特點：①單側發(fā)生的巨大類圓形腫塊。本組腫瘤均為單側發(fā)生，類圓形占81%，平均最大徑達（15.7±5.8）cm。②腫塊呈囊性為主或囊實性，多房占85%。囊壁上可有壁結節(jié)，多房病灶中有65%可見蜂窩樣分房存在。我們既往的研究發(fā)現[8]，卵巢良性黏液性囊腺瘤和交界性黏液性腫瘤的多房囊性表現分別占91%和90%，但黏液性交界性腫瘤出現蜂窩樣分房的概率要明顯高于良性腫瘤，可能提示蜂窩樣分房與腫瘤惡性程度有一定相關性。③囊性成分信號多變。多表現為T1WI 均勻低信號、T2WI 均勻高信號，近1/4 腫瘤可見T1WI 等或高信號、T2WI 等或低信號的小分房或蜂窩樣分房。囊液因含不同黏稠度的黏蛋白而信號有所差別，一般隨著黏稠度的上升導致T1WI 信號有不同程度升高、T2WI 信號不同程度減低而呈多樣性；另外，腫瘤的出血也可能是導致局部囊液信號的原因。④病灶邊界或囊實性交界面模糊征，占59%，該征象在既往研究中尚未有人提及，我們認為出現腫瘤邊界和囊實性交界面模糊征象可能說明病灶較高的侵襲程度，有利于惡性腫瘤的診斷，而MRI 由于良好的軟組織分辨率可很好地觀察到這一有價值的征象。⑤實性成分DWI 呈明顯高信號，ADC 圖呈低信號。提示腫瘤實性成分存在明顯的水分子擴散受限，由于腫瘤實性部分細胞核比例升高，細胞排列相對致密而導致細胞內外間隙均較小。Li等[9]研究認為DWI 可以提高鑒別卵巢來源良惡性腫瘤的診斷符合率，如對腫瘤實性成分進行ADC 值測定，在形態(tài)學的基礎上增加定量分析，可能對MOC的診斷及鑒別診斷有一定幫助。⑥實性成分呈多明顯持續(xù)性強化。提示血供較為豐富，但強化方式和強化程度難以標準化。動態(tài)增強掃描因可對腫瘤強化做半定量和定量分析從而精確評估腫瘤灌注情況，可能提供一定的診斷依據，但目前還缺乏MOC 的動態(tài)增強表現研究。⑦病灶同側卵巢未見。本組病例均未發(fā)現腫瘤同側存在正常卵巢或部分卵巢，這也與既往報道惡性腫瘤中未發(fā)現正常卵巢的結果一致[10]。

3. MOC 的鑒別診斷

3.1 與卵巢上皮來源其他黏液性腫瘤鑒別：①卵巢良性黏液性囊腺瘤：常表現為單側巨大多房占位，但腫瘤邊界較清楚，很少出現蜂窩樣子房，無明顯實性成分或乳頭狀突；少部分含實性成分較少的MOC與良性黏液性囊腺瘤單憑形態(tài)學鑒別有一定困難。②卵巢交界性黏液性腫瘤：為低度惡性腫瘤，也常表現為巨大多房囊性腫塊，囊腔可常見蜂窩樣分房，也可發(fā)現囊壁的增厚或乳頭狀突起等征象[8]，其形態(tài)學與MOC 尤其是FIGO I 期MOC 重疊較多、鑒別較困難。MRI 功能成像特別是ADC 值測量可能有一定的鑒別診斷價值，但目前缺乏相關研究。

3.2 與卵巢上皮來源其他惡性腫瘤鑒別：①卵巢漿液性腺癌：腫瘤多為囊實性，囊壁伴有明顯乳頭狀突起，但一般以單房多見，腫塊大小多小于MOC。②卵巢子宮內膜樣癌：多發(fā)生于絕經后或圍絕經期女性[11]，臨床常見陰道不規(guī)則流血，呈囊實性但囊性分房較少，半數腫瘤的囊液呈T1WI 高信號，壁結節(jié)呈桑葚狀或絨毛毯狀。③卵巢透明細胞癌：腫瘤為單房囊性為主、實性成分較明顯，呈偏心生長[12]。④惡性Brenner 瘤：非常罕見，目前多為個案報道，確診需病理檢查。

3.3 與卵巢轉移癌鑒別：卵巢轉移瘤可為囊實性或囊性為主腫塊，但患者相對年輕，臨床一般有明確原發(fā)腫瘤病史，多為胃腸道腫瘤轉移而來，且雙側卵巢轉移相對多見[13]，腫瘤體積相對較小，可資鑒別。

綜上所述，MOC 的MRI 表現具有一定特征性：常表現為單側、類圓形、多房囊性或囊實性腫塊，蜂窩樣分房多見；囊性成分T1WI 信號可高低不等、T2WI 等或低信號易出現在較小囊腔，實性成分彌散明顯受限且血供豐富。但影像學表現與卵巢其他類型黏液性腫瘤和卵巢上皮性卵巢癌和轉移性腫瘤尚有一定重疊，尚需進一步對照研究。