朱虹靜 任方遠 趙 帥 茅娟麗 董愛生 左長京

Xp11.2 易位/TFE3 基因融合相關性腎癌（簡稱Xp11.2 易位性腎癌）是一種臨床少見的腎臟惡性腫瘤，世界衛(wèi)生組織（WHO）于2004 年首次將其作為一種獨立的亞型納入腎癌病理組織學分類，其特征為腫瘤中均含有伴染色體Xp11.2 易位形成的不同類型的TFE3 融合基因[1]。盡管發(fā)病率低，但是該型腎癌惡性程度較高，預后較差，其診斷和治療與常見腎癌亞型存在一定的區(qū)別[2]。乳頭狀腎癌臨床上發(fā)病率僅次于腎透明細胞癌，文獻報道，乳頭狀腎癌與Xp11.2 易位性腎癌均為少血供腫瘤，影像學特征存在重疊，鑒別診斷存在難點；并且，Xp11.2 易位性腎癌鏡下典型結構為由透明細胞組成的乳頭狀結構，僅進行常規(guī)蘇木精和伊紅染色（HE），較難與乳頭狀腎癌鑒別，需另行TFE3 免疫組化染色[2-3]。如果術前影像學檢查可以為鑒別這兩種腎癌亞型提供有價值的提示，則不僅可以指導臨床治療方案的制定，也可以在術后有針對性的進行TFE3 免疫組化染色，從而提高檢查的針對性和準確性。

由于Xp11.2 易位性腎癌的發(fā)病率低，因此有關其影像學表現(xiàn)的國內外文獻較少，且均為小樣本病例。本研究回顧性分析了既往在本院經(jīng)手術病理證實的42 例Xp11.2 易位性腎癌與90 例乳頭狀腎癌的臨床、病理和影像學資料，并對兩種亞型腎癌的增強CT 和18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)特點進行比較，旨在提高臨床和影像科醫(yī)師對Xp11.2 易位性腎癌的認識，促進臨床工作。

方 法

1.一般資料

回顧性收集2014 年1 月-2019 年5 月本院經(jīng)手術病理和免疫組化證實為Xp11.2 易位性腎癌和乳頭狀腎癌的患者。納入標準：①患者具有腎臟CT 平掃及增強檢查資料和/或18F-FDG PET/CT 檢查資料，且檢查前未經(jīng)治療；②患者于本院行腎占位切除術，且手術標本均經(jīng)手術病理及免疫組化證實。排除標準：①治療前僅行CT 平掃檢查，或CT 及18F-FDG PET/CT 檢查資料均缺失；②僅經(jīng)穿刺活檢病理證實者。

2.檢查方法

2.1 CT 平掃及增強檢查：采用螺旋CT 掃描儀（Toshiba Aqulion One TSX-301A 640 層 以及Siemens Sensation Cardiac 64 層）進行掃描。640 層螺旋CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 ～200 mAs，層厚1.0 mm，螺距0.87；64 層螺旋CT 掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流100 ～200 mAs，層厚5.0 mm，螺距1.20。先行CT 平掃，然后用高壓注射器經(jīng)肘前靜脈以3 ～4 ml/s 流率注射對比劑碘海醇80～100 ml，分別于注藥后30 s、60 s、120 s 行動態(tài)增強掃描。

2.2 PET/CT 檢 查：德 國Siemens Biograph 64 PET/CT 儀，顯像劑為18F-FDG，放化純度＞95%。患者檢查前禁食6h 以上，注射18F-FDG 前測量手指毛細血管血糖濃度＜11.1 mmol/L，并留置套管針。按體質量靜脈注射18F-FDG 3.70 ～5.55 MBq/kg，患者平靜休息45 ～60 min 后行常規(guī)PET/CT 顯像。首先行體部Topogram 定位掃描（電流：35 mA，電壓：120 kV，掃描時間：10.5～15.6 s，層厚：0.6 mm），然后先后進行體部CT 掃描（電流：170 mA，電壓：120 kV，掃描時間：18.7 ～21.9 s，層厚：3 mm）和PET 掃描（采集5 ～6 個床位，2 min/床位）。后處理工作站TrueD系統(tǒng)進行圖像重建。

3.圖像分析

CT 圖像由2 位高年資放射科醫(yī)師進行盲法閱片，初步診斷不一致時協(xié)商討論，達成一致意見。觀察并記錄腎臟腫瘤的位置、橫軸面最大徑、形狀、腫瘤囊實性類型（實性，定義為無囊變或壞死的影像學表現(xiàn)；囊實性，定義為囊變或壞死成分占25%～75%；囊性，囊變或壞死成分占75%以上[4]）、鈣化、腎竇或腎血管侵犯、瘤內或瘤周新生血管、淋巴結轉移、鄰近器官侵犯或遠處轉移等。在腫瘤實質部分放置合適大小感興趣區(qū)域（ROI），測量腫瘤平掃及三期增強CT 值；計算腫瘤CT 值增強量，定義為皮髓質期與平掃CT值差值。

18F-FDG PET/CT 的視覺分析和半定量分析由2 位高年資核醫(yī)學科醫(yī)師進行盲法閱片，意見有分歧時協(xié)商確定。觀察并記錄腫瘤的位置、大小、形狀、淋巴結及遠處轉移等情況；對于半定量分析，在腫瘤放射性攝取最大層面繪制合適大小ROI，測量最大標準攝取值（SUVmax）。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 23.0 軟件進行統(tǒng)計學分析，對于符合正態(tài)分布的定量資料，平均值以表示，否則以M(P25， P75)表示；定性資料以百分數(shù)或頻數(shù)表示。兩組腎癌發(fā)病年齡、腫瘤平掃及三期增強CT 值、CT 值增強量差異采用獨立樣本t 檢驗；兩組腎癌在左右兩腎的分布、性別的構成差異及CT 征象的差異采用χ2檢驗進行比較；腫瘤最大徑差異采用非參數(shù)檢驗（Mann-Whitney U-test）。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般資料

Xp11.2 易位性腎癌組共納入42 例，40 例行CT平掃及增強檢查，其中3 例同時行18F-FDG PET/CT 檢查；2 例僅行18F-FDG PET/CT 檢查。乳頭狀腎癌組共納入90 例，81 例行CT 平掃及增強檢查，9 例行18F-FDG PET/CT 檢查。

42 例Xp11.2 易位性腎癌患者均為單發(fā)病灶，其中病灶位于左腎20 例、右腎22 例，男24 例、女18例，年齡16 ～78 歲，平均為（48.4±15.8）歲；90例乳頭狀腎癌患者亦均為單發(fā)病灶，位于左腎40 例、右腎50 例，男68 例、女22 例，年齡21 ～88 歲，平均為（58.8±13.3）歲。Xp11.2 易位性腎癌的平均年齡顯著低于乳頭狀腎癌（P＜0.001），兩組患者腫瘤在左右兩腎的分布、性別的構成差異均無統(tǒng)計學意義（P值分別為0.733、0.052）。

2.CT 表現(xiàn)

40 例Xp11.2 易位性腎癌患者和81 例乳頭狀腎癌患者具有完整的CT 平掃及增強檢查資料。Xp11.2易位性腎癌的中位最大徑為5.0（3.1， 6.8）cm；乳頭狀腎癌的中位最大徑為3.1（2.4， 4.6）cm，前者最大徑顯著大于后者（P＜0.001）。與乳頭狀腎癌相比，Xp11.2 易位性腎癌多表現(xiàn)為囊實性（28/40vs25/81）或囊性（6/40vs1/81）腫瘤，腫瘤內部更易出現(xiàn)囊變壞死，而較少表現(xiàn)為實性腫瘤（6/40vs55/81）；將實性類型與其他兩種類型比較，結果顯示腫瘤囊實性類型在兩組腎癌間的分布存在顯著差異（P＜0.001）。CT 平掃圖像上鈣化在Xp11.2 腎癌中更常見（17/40vs13/81，P=0.002），多表現(xiàn)為斑點狀、條片狀或弧形。

增強后，與乳頭狀腎癌相比，Xp11.2 易位性腎癌更常見到走形迂曲、粗細不等的瘤內新生血管（22/40vs20/81，P=0.001）及瘤周新生血管（15/40vs11/81，P=0.003）。遠處轉移或鄰近器官侵犯在兩組間差異具有統(tǒng)計學意義（7/40vs1/81，P=0.003），Xp11.2 易位性腎癌患者中4 例出現(xiàn)肝臟轉移，其中1 例除肝轉移外，還出現(xiàn)腹腔內多發(fā)轉移；1 例腎上腺轉移； 2 例病灶體積較大，分別侵及鄰近腸管、肝及脾臟。腎靜脈侵犯（2/40vs2/81，P=0.848）及腎竇侵犯（14/40vs16/81，P=0.068）在兩組間則無明顯差異性。CT 增強掃描，Xp11.2 易位性腎癌多呈輕中度漸進性強化，囊實性或囊性病灶強化多不均勻，部分可呈分隔樣、結節(jié)樣或邊緣不均勻強化。Xp11.2 易位性腎癌病灶與乳頭狀腎癌病灶的CT 平掃及三期增強掃描CT 值比較結果見表1，兩組腎癌強化峰值均在實質期，但乳頭狀腎癌的強化程度明顯低于Xp11.2 易位性腎癌，Xp11.2 易位性腎癌的CT 平掃、皮髓質期、實質期、延遲期CT 值及CT 值增強量均高于乳頭狀腎癌，差異均具有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。CT 檢查病變典型表現(xiàn)見圖1 ～4。

3.18F-FDG PET/CT 表現(xiàn)

5 例 術 前 進 行18F-FDG PET/CT 檢 查 的Xp11.2 易位性腎癌病灶體積均較大，最大徑6.8 ～12.4cm，平均（9.5±2.3）cm，均有較高的放射性攝取，SUVmax為6.5 ～12.7，平均8.6±2.5。3 例可見腹膜后淋巴結轉移，其中1 例伴有腎靜脈受侵；1 例腎靜脈及下腔靜脈均受侵，同時伴有肝轉移；1 例除腎靜脈及下腔靜脈受侵外，還可見肺內、腎上腺及腹膜后、縱隔、兩肺門淋巴結轉移（圖5）。9 例乳頭狀腎癌病灶，最大徑3.3 ～17.2 cm，平均（7.9±4.2）cm；腫塊亦表現(xiàn)較高的放射性攝取，SUVmax為4.8 ～22.0，平 均10.9±7.2；PET/CT融合圖像上，1 例出現(xiàn)縱隔、兩肺門、腹膜后多發(fā)淋巴結轉移及腎靜脈受侵；1 例腎靜脈及下腔靜脈同時受侵；1 例出現(xiàn)肺、骨轉移。

表1 Xp11.2 易位性腎癌與乳頭狀腎癌的CT 值和CT 值增強量的比較

圖1 女，51 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者，CT 平掃軸位，腫瘤內見多發(fā)鈣化（白箭）。圖2 女，29 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者。A.CT 平掃軸位，腫瘤呈高低混雜密度；B.增強掃描皮髓質期，腫瘤輕度強化，內見新生血管影（白箭）；C.增強掃描實質期，腫瘤實性部分進一步強化。圖3 男，65 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者，冠狀位增強CT 皮髓質期，瘤周示走形迂曲的新生血管影（白箭）。圖4 男，27 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者，軸位CT 增強實質期，腫瘤輕度強化，腎靜脈及下腔靜脈內見癌栓形成（白箭）。圖5 男，68 歲，Xp11.2 易位性腎癌患者。A.PET/CT MIP 圖像，縱隔、兩肺門及右肺見多發(fā)FDG 高代謝轉移灶（白箭）；B.增強CT 皮髓質期，腫瘤不均勻強化；C、D.分別為PET 及PET/CT 融合圖像，腫瘤放射性攝取增高，SUVmax 為7.0。

4.病理學表現(xiàn)

Xp11.2 易位性腎癌大體觀，腫瘤切面多呈灰白、灰黃色，部分病灶內可見壞死、鈣化等成分。鏡下見腫瘤細胞形態(tài)多樣，可呈圓形、卵圓形等；核大小不等，部分核仁可見。腫瘤組織多排列成乳頭狀結構，部分可伴有巢狀或腺泡狀結構。免疫組織化學檢測示所有病例TFE 3 均為陽性，大部分病例CD10 陽性。

乳頭狀腎癌腫瘤組織亦多排列成乳頭狀結構，但免疫組織化學檢測所有病例TFE-3 均為陰性。

討 論

Xp11.2 易位性腎癌由Jong 等[5]在1986 年首次報道，2004 年WHO 將其列為一種獨立的腎癌亞型[1]。據(jù)文獻報道，Xp11.2 易位性腎癌兒童和青少年發(fā)病率較高，女性多見[2]。本組病例，僅1 例為未成年病例，可能與本院為綜合性醫(yī)院，收治的兒童腎癌患者較少有關。但盡管本組病例基本為成年人，但發(fā)病平均年齡仍低于乳頭狀腎癌組。本組病例中男女性別比例約為1.3：1，與既往文獻報道存在差異，推測可能是因為該型腎癌少見，且臨床上由于條件限制，許多腎癌術后標本未常規(guī)進行免疫組化檢查或未常規(guī)檢測TFE3，因此部分該型腎癌被誤診，發(fā)病率可能被低估，患者性別分布也可能存在偏倚[2]。

與乳頭狀腎癌相比，Xp11.2 易位性腎癌更易出現(xiàn)囊變壞死，囊性及囊實性病灶約85.0%（34/40），可能與腫瘤惡性程度更高、進展更快相關。多篇文獻報道，鈣化是Xp11.2 易位性腎癌的特征性表現(xiàn)，發(fā)生率明顯高于其他亞型，本組病例腫瘤鈣化率為42.5%（17/40），與既往研究基本一致，且其鈣化發(fā)生率明顯高于乳頭狀腎癌，可為鑒別診斷提供一定的價值[2，6]。本組研究中，Xp11.2 易位性腎癌CT 平掃密度顯著高于乳頭狀腎癌，與既往報道基本一致。Xp11.2 易位性腎癌與乳頭狀腎癌均為相對少血供腫瘤，然而Xp11.2 易位性腎癌強化程度要高于乳頭狀腎癌。本組研究中，增強后皮髓質期、實質期及延遲期前者腫瘤的強化值均高于后者，且觀察到前者瘤內小血管多于后者，推測可能與其強化程度較高有關。另外，Xp11.2 易位性腎癌增強后實性腫塊表現(xiàn)為輕中度漸進強化，而囊性或囊實性腫塊依據(jù)實性成分不同可表現(xiàn)為分隔樣、結節(jié)樣或邊緣不均勻強化[6-7]。

在臨床工作中，Xp11.2 易位性腎癌還需與以下腫瘤鑒別：①腎透明細胞癌，增強后呈富血供特點，鈣化較少見，兩者較易鑒別[6]。②乏脂肪腎錯構瘤，瘤內較少出現(xiàn)囊變、壞死征象，強化較均勻[8]。③低度惡性潛能多房囊性腎瘤，囊內可見分隔樣強化，但無明顯增強的實性結節(jié)[4]。

由于Xp11.2 易位性腎癌的發(fā)病率低，其18F-FDG PET/CT 的表現(xiàn)報道亦少。杜昕等[9]報道2 例Xp11.2 易位性腎癌的PET/CT 表現(xiàn)，腫塊呈巨大囊實性，實性部分放射性攝取較高，SUVmax為3.7 ～4.2；張京剛等[10]報道的2 例病例FDG 放射性攝取呈輕度增高，SUVmax為2.5 ～2.7，以上兩例報道未提及全身轉移情況。本組病例與既往文獻報道有所差異，5例Xp11.2易位性腎癌均表現(xiàn)顯著高代謝，且均出現(xiàn)不同程度的腎血管侵犯、淋巴結或遠處轉移；9 例乳頭狀腎癌亦表現(xiàn)為明顯的高代謝，其中3 例出現(xiàn)腎血管侵犯、淋巴結或遠處轉移。

由于FDG 經(jīng)泌尿系統(tǒng)排泄，導致腎臟本底較高，部分FDG 輕度攝取增高的腎癌病灶受尿液放射性濃聚的影響呈假陰性，降低了診斷的準確率。盡管如此，仍有研究表明FDG PET/CT 中SUVmax對于鑒別腎癌常見亞型及腎透明細胞癌和乳頭狀腎癌的分級具有重要的指導意義[11]。腎透明細胞癌和乳頭狀腎癌的SUVmax顯著高于腎嫌色細胞癌；高級別腎透明細胞癌、乳頭狀腎癌的SUVmax均分別高于其低級別組[11]。本研究納入的Xp11.2 易位性腎癌和乳頭狀腎癌均呈FDG 高代謝，推測可能與入組病例腫瘤的直徑較大、惡性程度相對較高有關，18F-FDG PET/CT 在上述兩種腎癌亞型鑒別診斷中的價值，需納入更大的樣本進一步研究。

總之，Xp11.2 易位性腎癌CT 平掃呈較高密度且常伴有鈣化、腫瘤內大多存在囊變或壞死成分、體積較大、增強后更易顯示走形迂曲的瘤內及瘤周新生血管、常伴有遠處轉移或鄰近器官侵犯的征象，有助于與乳頭狀腎癌鑒別。此外，盡管這兩種類型腎癌均為少血供腫瘤，但Xp11.2 易位性腎癌強化程度更高。Xp11.2易位性腎癌在18F-FDG PET/CT呈高代謝，也可為診斷提供一定的參考；18F-FDG PET/CT 還可發(fā)現(xiàn)更多的遠處轉移病灶，在腫瘤分期方面較常規(guī)CT 檢查可以提供更多的診斷信息。