錢小莉 張曼麗

目前我國(guó)慢性腎臟病(chronic kidney disease,CKD)的患病率達(dá)10.8%,是全球患病率較高的國(guó)家之一[1]。血液透析已成為慢性腎臟病5期患者延續(xù)生命的重要方式。隨著透析年限的增加,各類并發(fā)癥的發(fā)生率也不斷上升,尤其繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)(secondary hyperparathyroidism,SHPT)已成為長(zhǎng)期血液透析患者中較為常見的并發(fā)癥,多表現(xiàn)為肌痛、骨痛、皮膚瘙癢等。該并發(fā)癥的發(fā)生直接會(huì)影響透析治療的效果,同時(shí)也是造成透析患者死亡的重要原因[2-3]。本研究主要探討血液透析濾過串聯(lián)血液灌流聯(lián)合骨化三醇沖擊治療對(duì)維持性血液透析患者中繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)的臨床療效觀察?，F(xiàn)報(bào)告如下。

臨床資料與方法

一、病例選擇

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)血清全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone,iPTH)>300 pg/mL。(2)血鈣≤2.75 mmol/L,血磷≤2.26 mmol/L。(3)年齡在18～60 歲,性別不限,透析時(shí)間在半年以上,每周行血液透析治療3 次,每次4 h。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)患有惡性腫瘤,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良以及在研究前診斷未超過3 個(gè)月的炎癥或感染性疾病者。(2)已經(jīng)行手術(shù)干預(yù)或者甲狀腺已經(jīng)增生為腺瘤者。(3)存在心血管疾病,包括急性冠狀動(dòng)脈綜合征,不穩(wěn)定性心絞痛,腦血管意外,短暫性腦缺血發(fā)作,深靜脈血栓形成,肺栓塞或研究期間3 個(gè)月內(nèi)的充血性心力衰竭。(4)對(duì)骨化三醇耐藥或過敏。

共納入2019 年1 月至2019 年6 月在江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院血液凈化中心行常規(guī)血液透析治療合并SHPT的60 例患者為研究對(duì)象,其中男性42例,女性18例;年齡20～68歲,平均(52±17.2)歲。其中慢性腎炎38例,多囊腎6例,高血壓腎病11例,糖尿病腎病2例,狼瘡性腎炎1例,痛風(fēng)性腎病1例,結(jié)締組織病腎損害1例。隨機(jī)分為對(duì)照組和對(duì)照組,每組30例,兩組患者性別、年齡、透析年限及血iPTH、血鈣、血磷、堿性磷酸酶等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

二、分組方法

兩組患者均予骨化三醇沖擊治療,治療前對(duì)患者的iPTH含量進(jìn)行檢測(cè),根據(jù)檢測(cè)的結(jié)果確定骨化三醇沖擊治療的用法用量,具體如下:(1)iPTH在300～600 pg/mL范圍時(shí),每周3次,每次透析完當(dāng)天睡前0.5～1.5 μg。(2)iPTH在600～1 000 pg/mL范圍內(nèi)時(shí),每周3次,每次1～4 μg。(3)iPTH>1 000 pg/mL時(shí),每周3次,每次3～7 μg。其中研究組患者行骨化三醇沖擊治療并且每周常規(guī)血液透析1次,血液透析濾過1次,血液透析濾過+血液灌流1次;血液透析濾過機(jī)為德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的Dialog血液透析濾過機(jī),透析器型號(hào)為Revaclear 400,灌流器選擇鍵帆生物材料有限公司生產(chǎn)的HA130型樹脂灌流器,灌流器串聯(lián)在透析器之前,灌流時(shí)間為2 h,總治療時(shí)間為4 h,對(duì)照組僅行骨化三醇沖擊治療和常規(guī)血液透析治療,血液透析機(jī)為德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的Dialog血液透析機(jī),血液透析器為朗生LST-160。

三、觀察指標(biāo)

于治療前后詳細(xì)記錄兩組患者血清中鈣、磷、iPTH、堿性磷酸酶水平進(jìn)行比對(duì)分析,評(píng)估患者的臨床癥狀改善情況。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方分析

結(jié) 果

兩組患者治療6月后2組患者骨痛、皮膚瘙癢等癥狀均較治療前有好轉(zhuǎn);治療后兩組患者血iPTH均較治療前下降,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后研究組患者的血磷、堿性磷酸酶明顯低于治療前,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。對(duì)照組患者的血磷、堿性磷酸酶較治療前無明顯下降,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后研究組患者的甲狀旁腺素、血磷、堿性磷酸酶明顯低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。治療后研究組患者血鈣較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。對(duì)照組患者血鈣治療后較治療前上升,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1～2。

表1 兩組患者血鈣、血磷水平比較

表2 兩組患者iPTH、ALP水平比較

討 論

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)是慢性腎功能衰竭患者維持性血液透析常見的并發(fā)癥之一。積極有效的防治繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn),才能延長(zhǎng)透析患者的生存時(shí)間,改善生存質(zhì)量。骨化三醇作為維生素D3經(jīng)肝臟和腎臟的代謝產(chǎn)物,是抗佝僂病活性最強(qiáng)的1,25-2羥代謝物。骨化三醇能促進(jìn)腸道對(duì)鈣的吸收,促進(jìn)腎臟近曲小管對(duì)鈣的吸收,間接抑制iPTH的分泌,從而改善鈣磷代謝和iPTH分泌紊亂[4]。目前較為有效的方法之一是大劑量的骨化三醇沖擊治療,但大劑量沖擊治療容易導(dǎo)致高鈣血癥,導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)移性鈣化,增加心血管系統(tǒng)鈣化的風(fēng)險(xiǎn)。

血液透析濾過則是使用高通量透析膜,膜孔徑更大,通過彌散和對(duì)流的原理,清除分子量更大的溶質(zhì),其對(duì)中大分子毒素的清除效果較好,包括血β2微球蛋白[5],磷也具有較好清除效果。血液灌流則是應(yīng)用吸附的原理,將血液中毒素清除,血液灌流清除大分子毒素效果更好。本實(shí)驗(yàn)分析兩組患者經(jīng)治療后骨痛、皮膚瘙癢等好轉(zhuǎn)；血iPTH均較治療前下降；研究組治療后血磷、堿性磷酸酶明顯降低，而對(duì)照組患者的血磷、堿性磷酸酶無明顯下降，同時(shí)研究組治療后血iPTH、血磷、堿性磷酸酶明顯低于對(duì)照組；研究組治療后血鈣無明顯變化，而對(duì)照組血鈣上升。

綜上所述,血液透析濾過串聯(lián)血液灌流聯(lián)合骨化三醇沖擊治療,能更有效的清除血中的iPTH,降低血磷,降低堿性磷酸酶,又不升高血鈣,顯著提高透析患者的生活質(zhì)量,對(duì)改善骨痛、皮膚瘙癢等臨床癥狀療效更顯著,同時(shí)也改善骨化三醇沖擊導(dǎo)致的鈣磷代謝紊亂，但血流灌流成本較高，相對(duì)來說營(yíng)養(yǎng)流失較普通透析增加，后期研究中將進(jìn)一步對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)情況評(píng)估及治療方案上進(jìn)一步優(yōu)化，減輕病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善生活質(zhì)量，進(jìn)一步提高生存率。。