李明玉

（黑龍江省牡丹江市第二人民醫(yī)院風(fēng)濕免疫科，黑龍江牡丹江 157000）

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于女性，極易累及周圍關(guān)節(jié)，早期病理變化以滑膜炎為主，滑膜細(xì)胞增生，炎癥侵襲，形成血管翳，導(dǎo)致軟骨被破壞、侵蝕，破壞關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，喪失正常關(guān)節(jié)功能[1]。此種損傷不可逆且呈進行性發(fā)展[2]。膝關(guān)節(jié)是人體承重關(guān)節(jié)，一旦被累及，極易降低患者生存質(zhì)量[3]。對此，該文特此對通過高頻超聲觀察其軟骨病變、滑膜狀態(tài)，以2016年1月—2017年12月為研究段，為臨床有效診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該院接收的60例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變患者，納入研究組，其中包括9例男性和51例女性，年齡19～77歲，平均年齡（46.8±13.5）歲；病程5～24個月，平均病程（11.9±1.6）個月。滿足美國風(fēng)濕病學(xué)會所提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)；首次診斷。排除惡性腫瘤、關(guān)節(jié)腔注射治療、骨性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形、過敏性紫癜、銀屑病、血液疾病者。另選擇健康志愿者60名作為常規(guī)組，其中包括10名男性和50名女性，年齡20～79歲，平均年齡（43.9±5.5）歲。

1.2 方法

高頻超聲探頭參數(shù)為4～13 MHz，主頻參數(shù)調(diào)整為7.5 MHz。保持坐位，屈膝35°，膝關(guān)節(jié)表面涂抹耦合劑，通過高頻超聲觀察患者髕上囊滑膜厚度、積液以及是否存在彩色血流信號；患者屈曲90°，觀察患者軟骨，包括外側(cè)、內(nèi)側(cè)髁，中間溝軟骨形態(tài)、厚度。

超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：髕上囊內(nèi)存在液性暗區(qū)且深度超過3 mm，視為關(guān)節(jié)積液；滑膜厚超過2 mm，視為滑膜增厚；滑膜內(nèi)存在血流信號且呈短線狀、點狀，視為滑膜內(nèi)血管增生；軟骨邊界粗糙、比較薄、有些隆起且透聲欠佳，視為軟骨病變。

除此之外，研究組60例同時接受X線檢查，其中34例再接受MRI診斷。由放射科醫(yī)師操作并出具檢查報告。同時測定其C反應(yīng)蛋白與血沉水平。

1.3 觀察指標(biāo)

對比兩組軟骨病變以及關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度、滑膜內(nèi)血流等滑膜狀態(tài)。了解類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變患者關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度與C反應(yīng)蛋白、血沉的關(guān)系。

1.4 統(tǒng)計方法

匯總并分析常規(guī)組與研究組的研究數(shù)據(jù)，并利用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行檢驗。以χ2檢驗計數(shù)資料[n（%）]的差異，以t檢驗計量資料（±s）的差異。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 研究組與常規(guī)組高頻超聲診斷結(jié)果對比

研究組滑膜厚度、積液深度高于常規(guī)組，中間溝軟骨以及內(nèi)外髁軟骨的厚度均低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。詳情見表1。

表1 研究組與常規(guī)組高頻超聲診斷結(jié)果對比[（±s），mm]

表1 研究組與常規(guī)組高頻超聲診斷結(jié)果對比[（±s），mm]

組別滑膜厚度積液深度中間溝軟骨內(nèi)髁軟骨 外髁軟骨研究組（n=60）常規(guī)組（n=60）t值P值5.2±1.8 1.1±0.4 11.315＜0.05 7.1±2.2 4.5±0.6 10.445＜0.05 1.5±0.2 2.6±0.5 13.206＜0.05 1.2±0.2 1.9±0.1 2.717＜0.05 1.2±0.2 1.9±0.4 14.067＜0.05

2.2 高頻超聲與MRI、X線對軟骨病變的檢出率對比

研究組60例患者（膝關(guān)節(jié)120個）同時接受X線與高頻超聲診斷，在軟骨病檢出率方面，超聲檢出率40.00%（48/120），X線檢出率10.00%（12/120），超聲與X線差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.436，P＜0.05）。其中34例同時接受MRI與高頻超聲診斷，結(jié)果超聲檢出率38.24%（13/34），MRI檢 出 率55.88%（19/34），雖 然MRI檢出率較高，但兩種檢查方法結(jié)果對比并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=0.177，P＞0.05）。

2.3 關(guān)節(jié)滑膜與血沉、C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性

關(guān)節(jié)積液深度、滑膜厚度與C反應(yīng)蛋白、血沉表現(xiàn)為正相關(guān)，詳情見表2。

表2 關(guān)節(jié)滑膜與血沉、C反應(yīng)蛋白的相關(guān)性

3 討論

滑膜炎是類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期病理特征，表現(xiàn)為滑膜增生、滲出，炎癥導(dǎo)致滑膜充血水腫，關(guān)節(jié)輸送，毛細(xì)血管越來越通透、越來越多，漿液滲入關(guān)節(jié)腔內(nèi)并產(chǎn)生過多的積液[4]。早發(fā)現(xiàn)、早確診是臨床治療該病的主要原則，早期表現(xiàn)為軟骨病變、滑膜炎癥，通過高頻超聲觀察，利用骨皮質(zhì)和軟組織之間的聲阻抗差異，判斷關(guān)節(jié)軟組織有無病變以及病變程度。該文對照發(fā)現(xiàn)，結(jié)果研究組滑膜厚度、積液深度高于常規(guī)組，中間溝軟骨以及內(nèi)外髁軟骨的厚度均低于常規(guī)組，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明高頻超聲可以準(zhǔn)確診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎呈進行性發(fā)展趨勢，疾病早期存在微血管增殖表現(xiàn)，若是發(fā)病后半年內(nèi)未得到有效治療，將會導(dǎo)致滑膜進一步增厚，生成諸多絨毛，即血管翳，侵襲軟骨或關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)被破壞[5]。類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎早期，血管增殖特征持續(xù)存在，對膝關(guān)節(jié)具有較大的破壞性?；顒悠陬愶L(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的判斷，主要以血生化檢驗結(jié)果、患者臨床癥狀為主，血沉與C反應(yīng)蛋白是臨床常用于判斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎患者活動程度的主要指標(biāo)。分析研究組積液深度、滑膜厚度與血沉、C反應(yīng)蛋白之間的關(guān)系，結(jié)果表現(xiàn)為正相關(guān)，提示血管增殖現(xiàn)象，是因為類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎處于活動期[5]。臨床實踐也認(rèn)為血管增殖情況之下的血流信號強度，與患者疾病處于活動期、患病時間具有密切的關(guān)系[6]。該文研究之中所選擇的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，高頻超聲觀察到多數(shù)患者的軟骨存在退行性病變，關(guān)節(jié)腔越來越窄且關(guān)節(jié)腔破壞明顯，部分嚴(yán)重變形。由于此次研究之中的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者病程為5～24個月，患病時間短，針對病程＞24個月的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者，其關(guān)節(jié)腔的病變狀況，尚缺乏相關(guān)報道，需臨床進一步探討。利用高頻超聲予以觀察時，通過超聲彩色能量圖模式或者是低速模式，可清晰的顯示出增厚滑膜內(nèi)血流信號，為臨床進一步準(zhǔn)確診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)病變，提供了可靠的依據(jù)。

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患病期間，關(guān)節(jié)軟骨表層被血管翳所覆蓋，導(dǎo)致軟骨難以吸取滑液中的營養(yǎng)物質(zhì)，進而使得軟骨結(jié)構(gòu)破壞[7]。超聲診斷技術(shù)的不斷發(fā)展，加之其診斷分辨率的進一步提高，為臨床無創(chuàng)診斷軟骨病變提供了全新的手段。以軟骨內(nèi)回聲、邊界清晰的程度，進一步確定軟骨有無退行性病變，既往臨床診斷類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎時，主要以X線片診斷方式為主，X線可以精準(zhǔn)的判斷骨贅、骨質(zhì)增生、關(guān)節(jié)間隙，但是并不敏感早期類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的軟骨破壞，使其在類風(fēng)濕病早期診斷中應(yīng)用受限[8]。該文將60例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者納入研究組，檢查其120膝關(guān)節(jié)正側(cè)位，結(jié)果在軟骨病變檢出率方面，超聲檢出率40.00%高于X線檢出率10.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而34例類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者同時接受MRI與高頻超聲診斷，結(jié)果在軟骨病變檢出率方面，超聲檢出率38.24%略微低于MRI檢出率55.88%，但是兩者對比并差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。MRI診斷費用較高，過程比較復(fù)雜，且MRI在攜帶起搏器以及支架的患者檢查中應(yīng)用受限。超聲無創(chuàng)，具有較高的靈敏度、特異度，操作簡單、檢查費用低、重復(fù)性良好，可與健側(cè)進行對照，故而高頻超聲可以清晰的、準(zhǔn)確的判斷出類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的滑膜厚度、關(guān)節(jié)腔內(nèi)積液深度、軟骨病變、滑膜內(nèi)血管增殖情況，優(yōu)勢十分突出，值得臨床大范圍推薦普及。