侯琳琳 王邦寧 馮俊 陳振飛

（1．安徽合肥市第二人民醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥230000；2．安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，合肥230000）

隨著冠心病介入治療的不斷發(fā)展成熟，急診PCI術(shù)已經(jīng)成為STEMI患者及高危NSTEMI患者血運(yùn)重建的首選方法［1］。據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)，擇期PCI術(shù)后的慢血流／無(wú)血流的發(fā)生率為2%～5%，急診PCI術(shù)后則高達(dá)30%［2］，不僅增加了患者術(shù)中死亡的發(fā)生，甚至還可能影響到術(shù)后患者轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。本研究旨在測(cè)定發(fā)生無(wú)復(fù)流、慢血流現(xiàn)象的AMI患者術(shù)前NT－proBNP水平，分析其與無(wú)復(fù)流、慢血流之間的相關(guān)關(guān)系，并通過(guò)6個(gè)月后的隨訪記錄患者M(jìn)ACE 事件發(fā)生率，從而分析慢血流－無(wú)復(fù)流對(duì)AMI患者近期預(yù)后的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年06月至2018年6月在安徽合肥市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科行急診PCI治療的AMI患者205名作為研究對(duì)象，其中男171 例，女34 例，年齡44（84 歲。入院后立即詢(xún)問(wèn)病史，記錄患者的年齡、性別、冠心病家族史、高血壓病史、糖尿病病史。行12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查，必要時(shí)加做18導(dǎo)聯(lián)心電圖。取靜脈血行血常規(guī)、肝腎功能、心肌酶檢查。通過(guò)門(mén)診，電話(huà)回訪等手段隨訪患者6個(gè)月，記錄隨訪期間MACE的發(fā)生，包括心源性死亡、再發(fā)心肌梗死和因心衰再入院等。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)相關(guān)文獻(xiàn)［3］。

1.2 方法 （1）急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)及術(shù)前、術(shù)中用藥：所有入選患者急診PCI術(shù)前常規(guī)給予負(fù)荷劑量阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，PCI術(shù)中給予肝素100U／Kg，術(shù)中每延長(zhǎng)1h鞘管內(nèi)追加肝素1 000U。高齡高出血風(fēng)險(xiǎn)患者選用比伐盧定（參照公斤體重配置調(diào)節(jié)泵入速度）右股動(dòng)脈或右橈動(dòng)脈為穿刺入路行冠狀動(dòng)脈造影，多體位投照明確IRA。PCI操作方法按照標(biāo)準(zhǔn)PCI術(shù)實(shí)施，支架長(zhǎng)度按照病變血管長(zhǎng)度選擇，支架直徑按照與靶血管正常節(jié)段直徑1.1：1．0選擇。術(shù)中出血無(wú)復(fù)流時(shí)首先給予相應(yīng)藥物（硝酸甘油、硝普鈉、替羅非班、尿激酶原等）處理。若使用血栓抽吸，則至少抽吸2次。重復(fù)冠狀動(dòng)脈造影，觀察TIMI血流有無(wú)改善。（2）TIMI血流分級(jí)0 級(jí)：無(wú)再灌注或閉塞遠(yuǎn)端無(wú)血流；1級(jí)：部分灌注，造影劑部分通過(guò)閉塞部位，但不能使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈充分顯影；2 級(jí)：部分灌注或造影劑能完全充盈冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但造影劑進(jìn)入和清除的速度都較正常的冠狀動(dòng)脈慢；3級(jí)：完全再灌注，造影劑在冠狀動(dòng)脈內(nèi)能迅速充盈和清除。（3）血漿NT－proBNP的測(cè)定：所有患者于術(shù)前抽取外周靜脈血3mL，收集于含抗凝劑的試管中，室溫放置不超過(guò)3小時(shí)，2 000 轉(zhuǎn)／分離心20 min，吸取分離出血漿備用。采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定NT－proBNP水平。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)采用SPSS17．0軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料用（±s）表示，由于不同患者血清NT－proBNP 水平不服從正態(tài)分布，經(jīng)對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換后近似正態(tài)分布，組間比較采用t檢驗(yàn)，使用Logistic回歸分析計(jì)算參數(shù)之間的相關(guān)關(guān)系。以P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者血漿NT－proBNP 水平的比較 205例AMI患者，6例發(fā)生無(wú)復(fù)流，35例發(fā)生慢血流。發(fā)生無(wú)復(fù)流、慢血流患者血漿NT－proBNP水平明顯高于正常血流患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 無(wú)復(fù)流或慢血流組與正常組NTproBNP水平比較

2.2 以中位數(shù)478．34pg／mL 為分界值，ACS 患者發(fā)生無(wú)復(fù)流、慢復(fù)流的比例以中位數(shù)478．34pg／mL 為分界值，NTproBNP≥478．34pg／mL較NT－proBNP＜478．34pg／mL患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、慢血流的比例高差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。其中BNP≥478．34pg／ml對(duì)預(yù)測(cè)無(wú)復(fù)流、慢血流的靈敏度為45.7%，特異度為90．5%。見(jiàn)表2。

表2 以478．34pg／mL為分界值，AMI患者發(fā)生無(wú)復(fù)流、慢復(fù)流的比例［n（%）］

2.3 冠脈血流TIMI分級(jí)與心血管事件的關(guān)系 對(duì)205例AMI患者出院后完成隨訪6個(gè)月，累計(jì)心源性死亡10例，再發(fā)非致死性心肌梗死9例，因心衰再入院16例。分別以非致死性心肌梗死、心源性死亡、心衰再入院為因變量，以年齡、性別（男＝0，女＝1）、冠心病家族史（無(wú)＝0，有＝1），高血壓病史（無(wú)＝0，有＝1）糖尿病病史（無(wú)＝0，有＝1）、吸煙史（無(wú)＝0，有＝1）、TIMI分級(jí)（TIMI3級(jí)為0；TIMI0～2 級(jí)為1）進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示冠脈血流TIMI分級(jí)是AMI患者發(fā)生非致死性心肌梗死、心源性死亡和因心衰再入院的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表3。

表3 Logistic回歸分析冠脈血流TIMI分級(jí)與主要心血管事件發(fā)生的關(guān)系

3 討 論

急性心肌梗死的患者即使臨床上無(wú)明顯心衰癥狀及體征，往往表現(xiàn)為BNP增高［4］，而與BNP相比，NT－proBNP作為其代謝前體，擁有更長(zhǎng)的半衰期，更恒定的血清濃度和體外穩(wěn)定性，更重要的是不受生理節(jié)律的影響，變異性較小，已經(jīng)取代了傳統(tǒng)腦鈉肽成為臨床上常用的檢測(cè)指標(biāo)。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）已被證實(shí)是急性心肌梗死（AMI）尤其是ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）最有效的再灌注方法。但是許多的病例，雖經(jīng)PCI開(kāi)通犯罪冠脈血管，但術(shù)后卻出現(xiàn)冠脈無(wú)血流，慢血流，嚴(yán)重影響缺血心肌有效再灌注，表現(xiàn)為心肌微循環(huán)水平血流受損、造影劑滯流、心電圖ST 段回落不良，以及持續(xù)缺血性胸痛，這一現(xiàn)象被稱(chēng)為無(wú)復(fù)流［5］。無(wú)復(fù)流現(xiàn)象是冠脈介入術(shù)嚴(yán)重臨床事件之一，目前廣泛認(rèn)為以下因素導(dǎo)致了無(wú)復(fù)流現(xiàn)象的發(fā)生：冠脈斑塊碎裂，凝血過(guò)度激活，炎癥因子的釋放加上導(dǎo)絲球囊的機(jī)械損傷作用都導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈的內(nèi)皮細(xì)胞損害、微血栓形成、微血管痙攣，細(xì)胞水平的缺血缺氧損害加重［6］。本研究中6例無(wú)復(fù)流患者均發(fā)生在STEMI組，可能是STEMI往往由于犯罪血管閉塞，心肌急性缺血缺氧嚴(yán)重，炎性損害及血流恢復(fù)后再灌注損傷較NSTAMI組更加猛烈，無(wú)復(fù)流發(fā)生的可能性越大。

本研究顯示TIMI0～2級(jí)的患者血漿NT－proBNP水平明顯高于TIMI3級(jí)的患者，人為以中位數(shù)478．34pg／ml為分界 值，NT－proBNP ≥478．34pg／ml 較 NTproBNP ＜478．34pg／ml患者出現(xiàn)無(wú)復(fù)流、慢血流的比例高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．001）。已經(jīng)普遍證實(shí)除充血性心力衰竭以外，心肌缺血是引起血漿NTproBNP 水平升高的一個(gè)重要因素，并且心肌缺血引起NT－proBNP 增高的濃度與缺血的程度呈正相關(guān)。其原因可能是NT－proBNP 是由心室壁張力增高直接引起的，其分泌量與左心室功能障礙的嚴(yán)重程度成正比，易發(fā)生無(wú)復(fù)流的患者左室功能受損的程度較重，而且無(wú)復(fù)流使得心室功能損害增加，刺激分泌NT－proBNP［7－8］。表格3中的相關(guān)性分析數(shù)據(jù)顯示：PCI術(shù)后無(wú)復(fù)流或慢血流可作為預(yù)測(cè)6個(gè)月內(nèi)再發(fā)心肌梗死、因心衰再入院和心源性死亡的可信指標(biāo)。因此如何有效的預(yù)防無(wú)復(fù)流或慢血流的發(fā)生對(duì)提高冠狀動(dòng)脈微灌注、保護(hù)患者心功能、改善預(yù)后有著重要的臨床意義。