李順利 樊亞娟 薛小軍

（1．韓城礦務(wù)局總醫(yī)院骨科，陜西 渭南715400；2．韓城市婦幼保健院兒科，陜西 渭南715400）

骨盆骨折是臨床常見的骨折部位，而髖臼骨折是骨盆骨折的主要部位。繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死患者的髖關(guān)節(jié)功能受到影響，對患者的行走、坐臥都會產(chǎn)生一定的影響，繼而影響患者的生活、工作、學(xué)習(xí)及整體生活質(zhì)量［1－3］。在原發(fā)性髖關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死疾病中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是重要的治療方案。本研究回顧性分析我院近年來采用全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死患者的中遠期臨床療效，以期為髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死患者的治療方案制定提供參考。將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年1月至2017年1月在我院行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死患者48 例。其中 男35 例，女13 例。年 齡（58．57±8．67）歲；左髖25例，右髖23例，髖臼骨折位置構(gòu)成：雙柱骨折8例，后壁骨折11例，后柱合并后壁骨折13例，橫形骨折6例，后柱骨折10 例。納入、排除標(biāo)準(zhǔn)見相關(guān)文獻［4］。

1.2 方法 所有患者均行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。術(shù)前對患者髖臼骨折情況、手術(shù)情況、術(shù)后康復(fù)情況充分了解，明確患者的軟組織情況、是否有病原微生物感染，軟組織損傷或者病原微生物感染者，應(yīng)進行治療確保軟組織良好、感染得到有效控制方行手術(shù)治療?；颊叻鲜中g(shù)指征后，全麻下，患者處側(cè)臥位，患側(cè)向上，經(jīng)后外側(cè)入路，鈍性分離臀大肌纖維，切斷外旋肌群，使髖關(guān)節(jié)后側(cè)和股骨大粗隆充分顯露，將關(guān)節(jié)囊切開，充分暴露髖臼和近端股骨，將阻礙關(guān)節(jié)運動的攣縮組織予以切除，切除過程中需要仔細保護坐骨神經(jīng)及相應(yīng)血管免受損傷。待髖臼充分顯露后，詳細了解髖臼骨折情況，并對骨缺損及股骨頭壞死等情況進行評估，根據(jù)評估結(jié)果制定缺損修復(fù)方案，待缺損修復(fù)后將髖臼假體進行固定，并調(diào)整位置使其向前傾15°～20°，向外展40°～45°。采用生物固定型假體對股骨側(cè)進行固定，股骨近端髓腔采用髓腔開口器打開，髓腔擴大器擴大髓腔，髖臼銼自小而大沿著股骨長軸擴髓，將適合患者型號的生物柄假體植入髓腔。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用肝素鈣行抗凝治療降低患者出現(xiàn)深靜脈血栓的風(fēng)險；術(shù)后患肢外展中立位，穿釘子鞋固定。在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下行常規(guī)抗感染治療和早期功能鍛煉。隨訪：患者術(shù)后符合出院指征后，通過電話、回院復(fù)診等方式進行隨訪，電話隨訪每周進行1次，回院復(fù)診頻次為：術(shù)后3個月、術(shù)后1年、術(shù)后2年，患者出現(xiàn)髖關(guān)節(jié)異常及手術(shù)相關(guān)部位功能異常、異常疼痛等時回院隨訪。觀察指標(biāo)及方法：比較全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)前、術(shù)后3個月、術(shù)后1年、2年髖關(guān)節(jié)功能評分（Haris評分）、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率、并發(fā)癥率，并對不同階段的上述指標(biāo)進行統(tǒng)計學(xué)分析。比較兩組患者術(shù)后3個月、1年、2術(shù)后2年再次手術(shù)率。髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效評定標(biāo)準(zhǔn)：采用Harris對患者髖關(guān)節(jié)功能狀況進行評定，術(shù)后3 個月、1年、2年由同一位經(jīng)過培訓(xùn)的骨科醫(yī)師進行評定［5］，Harris評分≥90 分為優(yōu)；Harris 評分在80～89 分為良；Harris評分在70～79 分為可；Harris評分≤69 分為差。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 文中所得數(shù)據(jù)輸入SPSS22．0軟件進行統(tǒng)計，計數(shù)資料用率（%）表示，行χ2檢驗，等級計數(shù)資料行秩和檢驗。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進行表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t檢驗進行。P＜0．05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 患者術(shù)前術(shù)后不同時間段Hairs評分變化比較 患者術(shù)后3個月、1 年、術(shù)后2 年，Haris評分較術(shù)前明顯提升（P＜0．05），且術(shù)后1年、2年高于術(shù)后3個月，且術(shù)后1年、2年間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表1。

表1 患者術(shù)前術(shù)后不同時間段NRS、Hsirs評分變化比較（分）

2.2 患者術(shù)后不同階段髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較 患者術(shù)后3月、術(shù)后1年及2年髖關(guān)節(jié)恢復(fù)優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05）。見表2。

表2 患者術(shù)后不同階段髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率比較［n（%）］

2.3 患者術(shù)后不同階段并發(fā)癥率比較 術(shù)后3個月內(nèi)患者并發(fā)癥率高于術(shù)后3個月至1年、術(shù)后1至2年內(nèi)的并發(fā)癥率（P＜0．05），而術(shù)后3個月－1年內(nèi)并發(fā)癥率與術(shù)后1－2年內(nèi)并發(fā)癥率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0．05），見表3。

表3 患者術(shù)后不同階段并發(fā)癥率比較［n（%）］

2.4 患者術(shù)后中遠期再次手術(shù)率比較 術(shù)后1～2年內(nèi)再次手術(shù)率低于術(shù)后至1 年內(nèi)再次手術(shù)率（P＜0．05）。見表4。

表4 患者術(shù)后中遠期再次手術(shù)率比較

3 討 論

目前臨床上有一種髖關(guān)節(jié)疾病屬髖臼骨折后繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死的并發(fā)癥，臨床治療方案有保守治療和全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療［6－8］。由于保守治療耗時長，療效穩(wěn)定性差，臨床較多患者選擇行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療。髖臼骨折后繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死患者在上次手術(shù)術(shù)后康復(fù)過程中將產(chǎn)生程度不同的瘢痕組織，這對全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)切口的暴露會產(chǎn)生一定的影響，因異位骨化、內(nèi)固定物的妨礙等影響假體的植入；因畸形愈合、骨不連、髖臼骨缺損等影 響術(shù)后假體 的穩(wěn)定性［10－11］。

本方案對髖臼骨折后繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療，術(shù)后1年、2年患者髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定、功能恢復(fù)良好，術(shù)后并發(fā)癥率集中在術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生，術(shù)后1年、2年的并發(fā)癥率較低。說明全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折后繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死療效確切，安全性高。中遠期療效穩(wěn)定。本方案采用后外側(cè)入路，這種入路方式可充分顯露髖臼和股骨頭頸解剖結(jié)構(gòu)，利于手術(shù)中假體植入及髖臼植骨重建操作［12］。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折后繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死屬二次手術(shù)，術(shù)中上次手術(shù)形成的瘢痕組織會影響髖臼的充分暴露，導(dǎo)致術(shù)中易損傷周圍神經(jīng)及血管組織，因此術(shù)中的操作應(yīng)仔細謹慎。術(shù)后出現(xiàn)的異位骨處理是否干凈，對術(shù)后關(guān)節(jié)活動影響較大，應(yīng)特別注意異位骨的處理，確保盡可能處理干凈［13］。術(shù)中重點關(guān)注上述事項，可獲得較為滿意的中遠期療效。

綜上所述，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療髖臼骨折繼發(fā)創(chuàng)傷性髖關(guān)節(jié)炎和股骨頭壞死患者，近期療效確切，術(shù)后中遠期療效穩(wěn)定，安全性高，具有較高的臨床價值。