吳瓊 劉靜

（西安市第四醫(yī)院眼科，陜西 西安710004）

白內(nèi)障是由于老化、局部營(yíng)養(yǎng)障礙、遺傳或免疫與代謝異常等因素等，導(dǎo)致晶狀體代謝紊亂，引起晶狀體蛋白質(zhì)變性而發(fā)生渾濁［1］?；颊甙l(fā)病后光線被渾濁晶狀體阻擾無(wú)法投照在視網(wǎng)膜上，臨床表現(xiàn)為視物模糊等［2］。臨床上，根據(jù)Emery分級(jí)法，將核硬度為Ⅳ－Ⅴ級(jí)的老年白內(nèi)障患者稱(chēng)為硬核白內(nèi)障［3］。由于硬核白內(nèi)障自身的特點(diǎn)，臨床手術(shù)難度較大，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，導(dǎo)致患者遠(yuǎn)期預(yù)后較差［3］。小切口手法碎核技術(shù)屬于是一種微創(chuàng)治療方法，既可以減少角膜內(nèi)皮損傷，亦可縮小手術(shù)切口，對(duì)角膜損傷較小，利于患者術(shù)后視力恢復(fù)［4］；人工晶體植入術(shù)是矯正無(wú)晶狀體眼屈光最為有效的方法，能代替原來(lái)的晶狀體，構(gòu)成近似正常的系統(tǒng)，能幫助患者快速恢復(fù)視力［5］。因此，本文以的硬核白內(nèi)障患者為對(duì)象，探討小切口手法碎核技術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)在硬核白內(nèi)障患者中的療效觀察及對(duì)房水細(xì)胞因子的影響。報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年3月至2019年3月治療的硬核白內(nèi)障患者86例作為對(duì)象（所有患者均為單眼），隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組43 例，男24 例，女19 例，年齡65～89歲，平均（78．34±5.71）歲；病程1～8月，平均（4.51±1.24）個(gè)月?；佳鄄课唬鹤笱?5 例，右眼18 例。Emery 分類(lèi)：Ⅳ級(jí)28例，Ⅴ級(jí)15例。觀察組43例，男22例，女21例，年齡64～90歲，平均（78．51±5.78）歲；病程1～9個(gè)月，平均（4.54±1.28）個(gè)月。患眼部位：左眼23例，右眼20例。Emery分類(lèi)：IV 級(jí)26例，Ⅴ級(jí)17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合硬核白內(nèi)障診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，且患者均最終確診；（2）符合小切口手法碎核技術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療適應(yīng)證，且患者均可耐受；（3）意識(shí)清楚，能與醫(yī)生進(jìn)行溝通、交流。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并青光眼、感染性疾病、先天性眼部異常者；（2）近1個(gè)月給予其他方法治療、入院資料不全或無(wú)法配合手術(shù)者；（3）合并凝血功能異常、精神異常或伴有嚴(yán)重肝腎異常者。

1.2 方法 兩組術(shù)前均常規(guī)給予0．5%左氧氟沙星滴眼液（參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150106）滴眼，連續(xù)使用2d，每天6次；術(shù)前30min給予美多麗眼水滴術(shù)眼完成散瞳，常規(guī)沖洗結(jié)膜囊，結(jié)合患者情況選擇合適的麻醉方法。對(duì)照組：給予小切口手法碎核技術(shù)治療。待麻醉生效后于角膜緣10：00－12：00將球結(jié)膜剪開(kāi)，并且在角膜后緣利用隧道刀作反眉弓型鞏膜切口，深度控制為1／2鞏膜，弦長(zhǎng)4 mm，潛行到達(dá)角膜1.5 mm 部位，保證內(nèi)口略大于外口，使得手術(shù)切口形成倒梯形。在2：00部位利用15°刀作手術(shù)輔助切口，注入粘彈劑，利用3.2mm 穿刺刀進(jìn)行穿刺，深度到達(dá)前房，保證內(nèi)口切口長(zhǎng)度在5mm 以上，連續(xù)環(huán)形撕囊，控制撕囊直徑為6～7mm，水分離后進(jìn)行旋轉(zhuǎn)，到達(dá)前房，再次向核前、后表面注入粘彈劑。結(jié)合患者情況選擇合適型號(hào)的碎核顳，并且適當(dāng)張開(kāi)進(jìn)入前房，以核后表面作為墊板面，完成碎核。將碎核分為兩部分，利用圈匙分別將碎核取出。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合人工晶體植入術(shù)治療?；颊咝∏锌谑址ㄋ楹思夹g(shù)治療后利用I／A 吸出殘余皮質(zhì)，向囊袋內(nèi)或睫狀溝內(nèi)植入人工晶狀體，保證切口密閉良好，結(jié)膜復(fù)位遮蓋切口。兩組手術(shù)均給予妥布霉素地塞米松滴眼膏（美國(guó)愛(ài)爾康公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20130743）包扎，兩組術(shù)后7d對(duì)患者效果進(jìn)行評(píng)估。觀察指標(biāo)為：（1）視力水平：記錄兩組治療后7d裸眼視力（0．05－0．1、0．3－0．5、＞0．5）及矯正視力（0．05－0．1、0．3－0．5、＞0．5）病例數(shù)［7］；（2）房水細(xì)胞因子水平。兩組手術(shù)前、手術(shù)后取房水0．2mL，常規(guī)分離后采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)完成患者胰島素樣生長(zhǎng)因子－1（IGF－1）、堿性成纖維生長(zhǎng)因子（bFGF）及白細(xì)胞介素－6（IL－6）水平［8］；（3）安全性。記錄兩組術(shù)后囊膜破裂、注吸皮質(zhì)、眼內(nèi)炎、黃斑囊樣水腫及切口感染率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18．0 軟件處理，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，采用n（%）表示，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用（±s）表示，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組視力比較 觀察組手術(shù)后裸眼視力、矯正視力0．05－0．1病例數(shù)，低于對(duì)照組（P＜0．05）；觀察組手術(shù)后裸眼視力、矯正視力0．3－0．5、＞0．05 病例數(shù)，多于對(duì)照組（P＜0．05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組視力比較［n（%）］

2.2 兩組房水細(xì)胞因子比較 兩組手術(shù)前房水細(xì)胞因子水平無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）；兩組手術(shù)后房水細(xì)胞因子IGF－1、bFGF、IL－6水平，均低于手術(shù)前（P＜0．05）；觀察組手術(shù)后房水細(xì)胞因子IGF－1、bFGF、IL－6水平，均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0．05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組房水細(xì)胞因子比較（ng／L）

2.3 兩組安全性比較 觀察組與對(duì)照組手術(shù)后囊膜破裂、注吸皮質(zhì)、眼內(nèi)炎、黃斑囊樣水腫及切口感染率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0．05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組安全性比較［n（%）］

3 討 論

小切口手法碎核技術(shù)是硬核白內(nèi)障患者中常用的手術(shù)治療方法，手術(shù)過(guò)程中完成標(biāo)準(zhǔn)的隧道切口，且切口參考“漏斗”原理，盡可能縮小切口大小，遠(yuǎn)離角膜緣，減輕患者術(shù)后散光［9］；同時(shí)，該手術(shù)以截囊方式完成撕囊處理，能避免了囊膜反光不強(qiáng)、核不平整難以控制撕囊的方向，且手術(shù)能避免核進(jìn)入前房，保證碎核能順利從囊袋脫核進(jìn)入前房［10］。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明［11］：小切口手法碎核技術(shù)的使用能完成碎核、分離，并給予黏彈劑保護(hù)，具有手術(shù)切口小、角膜損傷輕及術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，患者術(shù)后安全性較高，有助于提高患者手術(shù)耐受性。人工晶體植入術(shù)是硬核白內(nèi)障患者中常用手術(shù)干預(yù)方法，適用于各種術(shù)式的白內(nèi)障術(shù)后無(wú)晶狀體的視力矯正，能獲得良好的手術(shù)效果［12］；同時(shí)，該手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)于醫(yī)生要求較低，手術(shù)技巧更加容易掌握［13］。本研究中，觀察組手術(shù)后裸眼視力、矯正視力0．05－0．1病例數(shù)，低于對(duì)照組；觀察組手術(shù)后裸眼視力、矯正視力0．3－0．5、＞0．05病例數(shù)，多于對(duì)照組，說(shuō)明小切口手法碎核技術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)能提高患者視力。

硬核白內(nèi)障的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)多因素過(guò)程，常伴有細(xì)胞因子的共同參與。IGF－1屬于IGF家族成員，亦是房水中重要的細(xì)胞因子，與其受體相互結(jié)合能產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，能直接參與LEC的生長(zhǎng)、增殖與修復(fù)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明［14］：IGF－1既有介導(dǎo)、促進(jìn)生長(zhǎng)激素作用，又是細(xì)胞凋亡的重要抑制因子。bFGF 是較強(qiáng)的促進(jìn)細(xì)胞增殖的分化的生長(zhǎng)因子，在血管形成、促進(jìn)創(chuàng)傷愈合及組織修復(fù)中發(fā)揮了重要作用，亦可促進(jìn)組織再生與圣經(jīng)組織生長(zhǎng)。國(guó)內(nèi)學(xué)者研究表明［15］：bFGF具有體外、體內(nèi)生物學(xué)作用，能促進(jìn)細(xì)胞分裂增殖，能促進(jìn)組織再生及創(chuàng)傷愈合。IL－6亦屬于是一種細(xì)胞因子，主要由纖維母細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞、角質(zhì)細(xì)胞等細(xì)胞產(chǎn)生，能刺激參與免疫反應(yīng)的細(xì)胞增殖、分化中發(fā)揮了重要的作用。IGF－1、bFGF、IL－6在正常人體中表達(dá)水平較低，而在硬核白內(nèi)障患者中持續(xù)的應(yīng)激反應(yīng)將會(huì)引起IGF－1、bFGF、IL－6水平降低，加劇疾病的發(fā)生、發(fā)展。臨床上，將小切口手法碎核技術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)用于硬核白內(nèi)障患者中能降低房水細(xì)胞因子水平，從根本上控制疾病發(fā)展，并且兩種手術(shù)聯(lián)合使用安全性較高，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，能提高患者手術(shù)耐受性、依從性。本研究中，觀察組手術(shù)后房水細(xì)胞因子IGF－1、bFGF、IL－6水平，均低于對(duì)照組；觀察組與對(duì)照組手術(shù)后囊膜破裂、注吸皮質(zhì)、眼內(nèi)炎、黃斑囊樣水腫及切口感染率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明小切口手法碎核技術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)能降低房水細(xì)胞因子水平，手術(shù)安全性較高。

綜上所述，小切口手法碎核技術(shù)聯(lián)合人工晶體植入術(shù)用于硬核白內(nèi)障患者中能提高患者視力，改善房水細(xì)胞因子水平，未增加并發(fā)癥發(fā)生率，值得推廣應(yīng)用。