廣東省東莞市人民醫(yī)院（523000）葉婉荷 方笑芬 雷雨 陳惠琳

內(nèi)瘺是血液透析患者最重要的血液通路，血液透析過程中如果發(fā)生脫出的事故，輕則導(dǎo)致患者失血過多，重則危及患者生命甚至導(dǎo)致患者死亡[1]，內(nèi)瘺針脫出是血液透析護(hù)理工作中危險(xiǎn)性較大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)之一，根據(jù)我科工作的實(shí)際情況，采用PDCA循環(huán)管理方式對(duì)內(nèi)瘺針脫出的原因進(jìn)行了重點(diǎn)分析，并針對(duì)這些原因制訂了有效預(yù)防和護(hù)理措施，以防范和杜絕內(nèi)瘺針脫出事故的發(fā)生，詳細(xì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 取2016年期間在我院行血液透析治療者100例進(jìn)行研究，以此為對(duì)照組，其中男性患者59例，女性患者41例，年齡42～68歲，平均年齡（51.6±4.3）歲；取2017年1月～2017年10月期間收治的血液透析患者100例為觀察組，其中男性患者62例，女性患者38例，年齡40～69歲，平均年齡（52.3±4.9）歲；本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)通過，兩組患者基本資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理具有同質(zhì)性（P>0.05），可進(jìn)行比較。兩組患者及其家屬均知情同意，簽署知情同意書。

1.2 方法 對(duì)照組以常規(guī)護(hù)理方式進(jìn)行干預(yù)，即為患者提供一般透析護(hù)理流程，治療前護(hù)理人員需積極評(píng)估患者情況，對(duì)患者內(nèi)瘺情況進(jìn)行認(rèn)真觀察記錄，并了解患者基礎(chǔ)體征變化情況，向患者進(jìn)行疾病知識(shí)及治療方式宣教與講解等，并堅(jiān)持無菌操作；透析治療期間需嚴(yán)密觀察患者情況，及時(shí)與患者進(jìn)行溝通交流，并維持良好的科室環(huán)境；同時(shí)向患者家屬講解家庭護(hù)理要點(diǎn)，叮囑患者合理飲食等，做好出院指導(dǎo)。

觀察組患者則在上述常規(guī)護(hù)理干預(yù)的的基礎(chǔ)上采用PDCA循環(huán)管理方式進(jìn)行干預(yù)，具體措施如下：（1）建立專門的PDCA循環(huán)管理小組?？剖倚璩闪ｉT的循環(huán)管理小組，小組成員需包含科室主任、護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士等，并組織小組成員進(jìn)行PDCA循環(huán)管理模式概念學(xué)習(xí)，并可通過集體講座、個(gè)人教育、文字資料宣教、多媒體宣教、口頭宣教等多種方式與渠道相結(jié)合的方式對(duì)小組成員進(jìn)行知識(shí)講解與培訓(xùn)，并可通過實(shí)際案例與理論講座相結(jié)合的方式進(jìn)一步進(jìn)行PDCA循環(huán)管理相關(guān)知識(shí)及血液透析內(nèi)瘺維護(hù)知識(shí)的講解與指導(dǎo)，以確保小組成員能夠熟練掌握PDCA的具體實(shí)施過程；保證所有小組成員均熟練掌握動(dòng)靜脈瘺的相關(guān)護(hù)理知識(shí)及常見并發(fā)癥等；盡可能的提高小組成員的理論知識(shí)水平及操作技能，確保護(hù)理方案得到順利、高效實(shí)施。（2）PDCA循環(huán)管理的落實(shí)。①計(jì)劃階段（P）。小組成員需對(duì)100例患者的基本情況進(jìn)行總結(jié)分析，重點(diǎn)分析研究出現(xiàn)內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象的48例次患者的情況，對(duì)其表現(xiàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并通過魚骨圖方式對(duì)透析患者內(nèi)瘺穿刺針脫針發(fā)生的原因進(jìn)行分析；并將分析所得重點(diǎn)因素作改善的重點(diǎn)。通過全科室人員頭腦風(fēng)暴分析，將導(dǎo)致透析患者內(nèi)瘺針脫出的主要原因歸納為三點(diǎn)：即內(nèi)瘺針固定方法不妥、患者躁動(dòng)不安無約束、護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺針滑脫的防范意識(shí)薄弱。同時(shí)以研究分析結(jié)果為依據(jù)，結(jié)合科室及患者的具體情況為患者制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策，并要求小組成員嚴(yán)格按照護(hù)理方案實(shí)施各項(xiàng)護(hù)理干預(yù)。②實(shí)施階段（D）。a.改善穿刺針固定方式。通過培訓(xùn)提高護(hù)理人員的個(gè)人能力以減少脫針的發(fā)生。包括高?；颊叩淖R(shí)別、穿刺針的改良固定方法、護(hù)理干預(yù)措施及標(biāo)準(zhǔn)化程序，血液管路的固定及約束知識(shí)等。同時(shí)也應(yīng)不斷改進(jìn)護(hù)理人員工作流程。利用多種方法，如組織全科護(hù)理人員學(xué)習(xí)、現(xiàn)場示范穿刺針改良固定方法并現(xiàn)場答疑，現(xiàn)場練習(xí)等，使護(hù)理人員掌握穿刺針的固定技術(shù)，人人培訓(xùn)考核過關(guān)。b.重視對(duì)患者躁動(dòng)不安的約束處理。對(duì)于內(nèi)瘺穿刺肢體需使用內(nèi)瘺肢體固定托進(jìn)行固定；同時(shí)需加強(qiáng)對(duì)患者健康宣教的重視，講解放置好肢體的重要性及注意事項(xiàng)，提高患者自我防護(hù)能力；必要時(shí)給予約束帶約束。c.提高護(hù)士的防范意識(shí)。加強(qiáng)護(hù)士風(fēng)險(xiǎn)管理，提高護(hù)士對(duì)內(nèi)瘺針脫落的防范意識(shí)的培訓(xùn)。對(duì)新護(hù)士進(jìn)行入科培訓(xùn)；要求責(zé)任護(hù)士每半小時(shí)巡視一次患者，認(rèn)真查看患者情況。要求護(hù)理人員掌握風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估重點(diǎn)，懸掛警示牌可提高護(hù)理人員警惕性。③檢查階段（C）。小組應(yīng)安排專門人員定期對(duì)護(hù)理情況進(jìn)行觀察與考核，并進(jìn)行評(píng)分督導(dǎo)，此外，科室還需每月進(jìn)行隨機(jī)抽查，現(xiàn)場考察護(hù)理服務(wù)質(zhì)量及護(hù)理操作情況，對(duì)于護(hù)理不合格的護(hù)理人員需進(jìn)行處罰扣分，并進(jìn)行現(xiàn)場示范等培訓(xùn)，提高護(hù)理人員的護(hù)理能力與水平；同時(shí)責(zé)任護(hù)士還需定時(shí)詢問患者及家屬的意見及建議，對(duì)于患者提出的問題及建議，小組成員需在例會(huì)上進(jìn)行認(rèn)真分析與討論，不斷地提高管理及反饋技能，并及時(shí)對(duì)護(hù)理制度進(jìn)行調(diào)整，以不斷改善護(hù)理管理方式及管理質(zhì)量。此外，小組成員還需收集2017年1月～2017年10月31日期間內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象的發(fā)生情況、2017年第一季度和第二季度的內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象等，并與2016年期間的脫針現(xiàn)象進(jìn)行對(duì)比。④處理階段（A）。小組成員需總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，根據(jù)結(jié)果進(jìn)行總結(jié)分析，對(duì)降低內(nèi)瘺穿刺針脫針的有效措施進(jìn)行總結(jié)，制定內(nèi)瘺穿刺針的固定改良方法，并進(jìn)行現(xiàn)場內(nèi)瘺穿刺針的固定改良方法示范和演練；同時(shí)在全科推廣穿刺針改良固定方法，要求嚴(yán)格落實(shí)；此外，前三個(gè)月每個(gè)月進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺針的改良固定方法檢查并持續(xù)改進(jìn)，同時(shí)科室對(duì)每個(gè)同事進(jìn)行穿刺針改良固定的方法考核，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)護(hù)理人員掌握情況，合格為止；并將其作為今后預(yù)防、控制內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象發(fā)生的依據(jù)進(jìn)行護(hù)理工作指導(dǎo)，并將各項(xiàng)護(hù)理措施納入常規(guī)護(hù)理措施范疇中。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 數(shù)據(jù)資料均采用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差形式進(jìn)行表示，并開展t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比n（%）形式表示，并開展X2檢驗(yàn)，以P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組患者2016年全年共進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺650例次，共發(fā)生內(nèi)瘺穿刺針脫針48例次，發(fā)生率為7.4%；觀察組2017年1月～2017年10月共進(jìn)行穿刺650例次，共發(fā)生內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象26例次，發(fā)生率為4.0%；其中第一季度共發(fā)生17例次內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象，發(fā)生率為2.6%；第二季度共發(fā)生9例次，發(fā)生率為1.4%；而第三季度至2017年10月31日期間則未發(fā)生內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象；與對(duì)照組比較，觀察組各階段內(nèi)瘺穿刺針脫針發(fā)生率均明顯降低（P＜0.05），見附表。

3 討論

血液透析是臨床上治療多種急危重癥疾病的有效方式，在改善患者病情，挽救患者生命安全方面可發(fā)揮積極作用。治療期間需為患者建立血管通路，以促使透析順利完成。而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺則為首選方式，且自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺還具有創(chuàng)傷性小、安全性高等特點(diǎn)，故而逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用[2]。但血液透析液具有一定的不足之處，如透析時(shí)間較長，需反復(fù)穿刺內(nèi)瘺等，故而極易引發(fā)多種并發(fā)癥，甚至可影響治療效果[3]。因此，加強(qiáng)對(duì)內(nèi)瘺穿刺維護(hù)的重視，盡可能減少并發(fā)癥發(fā)生尤為重要。PDCA循環(huán)管理也叫戴明環(huán)，是一種適應(yīng)慣性運(yùn)行質(zhì)量的全面管理方式[4]。該管理模式已逐漸在臨床上得到應(yīng)用，并取得了一定的效果，但其在血液透析內(nèi)瘺維護(hù)中的應(yīng)用則較少報(bào)道。

我科室于2017年1月開始采用PDCA循環(huán)管理方式對(duì)血液透析患者進(jìn)行內(nèi)瘺維護(hù)。通過成立專門的管理小組，并進(jìn)行小組培訓(xùn)等方式可顯著提高護(hù)理人員的護(hù)理水平及技能；同時(shí)通過制定計(jì)劃，對(duì)以往內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象發(fā)生的原因進(jìn)行分析，可為患者制定針對(duì)性的護(hù)理對(duì)策；同時(shí)通過制定計(jì)劃還可對(duì)內(nèi)瘺維護(hù)過程中可能出現(xiàn)的問題進(jìn)行相關(guān)假設(shè)，并分析原因，從而可更好的提出解決方案，做好充足的事先準(zhǔn)備。同時(shí)在為患者制定針對(duì)性的管理措施之后，嚴(yán)格要求護(hù)理人員按照相關(guān)內(nèi)容實(shí)施各項(xiàng)措施，將PDCA循環(huán)管理理念貫穿于護(hù)理服務(wù)中，嚴(yán)格按照制定的護(hù)理計(jì)劃為患者提供相應(yīng)的護(hù)理服務(wù)與指導(dǎo)。同時(shí)通過定期觀察、記錄、討論與分析護(hù)理管理中遇到的問題、并發(fā)癥防范情況及患者、家屬對(duì)護(hù)理問題的反饋情況等，可及時(shí)對(duì)護(hù)理方案進(jìn)行調(diào)整與改進(jìn)，對(duì)預(yù)防該類現(xiàn)象再次發(fā)生有重要幫助；且通過分析、總結(jié)與反饋等的各項(xiàng)操作的落實(shí)還可促使護(hù)理管理形成一個(gè)不斷循環(huán)、反復(fù)的過程，對(duì)促使PDCA循環(huán)模式持續(xù)運(yùn)行有重要價(jià)值[5]。

本次研究結(jié)果顯示對(duì)照組患者2016年全年共進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺650例次，共發(fā)生內(nèi)瘺穿刺針脫針48例次，發(fā)生率為7.4%；觀察組2017年1月～2017年10月共進(jìn)行穿刺650例次，共發(fā)生內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象26例次，發(fā)生率為4.0%；其中第一季度共發(fā)生17例次內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象，發(fā)生率為2.6%；第二季度共發(fā)生9例次，發(fā)生率為1.4%；而第三節(jié)度至2017年10月31日期間則未發(fā)生內(nèi)瘺針脫針現(xiàn)象；與對(duì)照組比較，觀察組各階段內(nèi)瘺穿刺針脫針發(fā)生率均明顯降低（P＜0.05），表明采用PDCA循環(huán)管理對(duì)行血液透析治療的患者進(jìn)行內(nèi)瘺穿刺針管理可顯著減少內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象發(fā)生，值得在臨床上推廣。

但PDCA循環(huán)管理在我科的應(yīng)用時(shí)間尚短，現(xiàn)階段仍存在有一些遺留問題需要進(jìn)行深入的研究與改進(jìn)，如做好對(duì)護(hù)理人員心理方面培訓(xùn)的重視，以改善患者因長期透析而引發(fā)的不良情緒；此外，與患者及其家屬的溝通問題也需進(jìn)行進(jìn)一步改善，部分患者年老、文化程度低、依從性差、性格固執(zhí)、且家屬對(duì)脫針風(fēng)險(xiǎn)不警惕不重視，對(duì)患者關(guān)心不足，導(dǎo)致穿刺針固定落實(shí)不到位，增加了脫針的風(fēng)險(xiǎn)。因此，做好對(duì)患者及其家屬宣教與溝通的重視，對(duì)降低內(nèi)瘺穿刺針脫針現(xiàn)象發(fā)生同樣有重要作用。