人口老齡化日趨嚴重，與增齡有關(guān)的失能嚴重危害老年病人生命健康，占據(jù)大量醫(yī)療資源。社區(qū)初級衛(wèi)生保健人員是社區(qū)老年人群健康的“守門人”，在社區(qū)初級衛(wèi)生保健中快速篩查出即將失能的老年人，予以適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)干預(yù)，防止和延緩失能的發(fā)生，對提高老年人群的生活質(zhì)量，減少因失能增加的住院、長期照護、死亡及醫(yī)療費用尤為重要。本文就國內(nèi)外適合社區(qū)初級衛(wèi)生保健人員失能評估篩查工具進行綜述。

1 人口老齡化與衰弱

2015 年，全球≥65歲的人口占8.5%，世界上老齡化嚴重的國家（如日本和美國）≥65歲人口占比已達26.6%和14.9%。到2050年，全球≥65歲的人口占比將翻倍，日本將達到39%，美國也將達到21%[1]。老齡化現(xiàn)象在我國同樣嚴重，2016年國家統(tǒng)計局發(fā)布的《2015年全國1%人口抽樣調(diào)查主要數(shù)據(jù)公報》顯示：我國≥60歲人口達2.2182億，其中≥65歲人口超過總?cè)丝诘?0%，達1.4317億。老年人群醫(yī)療需求迅速增長，美國數(shù)據(jù)顯示，≥65歲人群人均醫(yī)療保健費用是其他人群的3～5倍[2]。衰弱，又被稱之為失能前期，指老年人生理儲備下降導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)，是與年齡相關(guān)的多個身體系統(tǒng)生理功能的進行性下降綜合體現(xiàn)。衰弱老人經(jīng)歷較小刺激即可導(dǎo)致一系列臨床負性事件，如失能、功能下降、跌倒、住院的發(fā)生，并增加死亡風(fēng)險。研究顯示，普通人群衰弱的患病率為4.9%～27.3%，衰弱前期的患病率為34.6%～50.9%[3]。在≥65歲的人群中，衰弱為7%，而≥80歲的老年人群有20%存在衰弱。衰弱逐漸成為威脅老年人健康、占用了大量醫(yī)療衛(wèi)生資源的重要問題，給家庭、社會和醫(yī)療帶來沉重負擔(dān)。因此，盡早識別和干預(yù)老年人衰弱，延緩衰弱的發(fā)展，降低老年人發(fā)生失能的概率，在提高老年人的生活質(zhì)量、延長壽命、降低因失能增加的醫(yī)療費用中尤為重要。

2 老年綜合評估（comprehensive geriatric assessment，CGA）在社區(qū)衛(wèi)生初級保健中的應(yīng)用

初級衛(wèi)生保健服務(wù)是老年人群健康的“第一關(guān)口”，保健服務(wù)人員是老年人健康的“守門人”，社區(qū)衛(wèi)生保健服務(wù)人員對老年人衰弱的識別和干預(yù)是阻止老年衰弱人群進展為失能的重要防線。CGA是現(xiàn)代老年醫(yī)學(xué)的核心技術(shù)之一，通過運用多學(xué)科團隊、整體評估的方法，以老年人生活能力為中心，收集老人軀體、精神疾病和社會需求等方面的信息，全面評估老年人健康需求，為治療、支持和隨訪提供適當(dāng)策略。通過研究病人的共病、多重用藥、生活質(zhì)量，以及身體和認知功能等一系列問題，為病人制定具體、個性化的護理規(guī)劃，提高護理質(zhì)量，從而改善和維護老年人自我照顧能力，使社區(qū)或居家生活的老人獲得最高的滿足和幸福[4]。CGA是初級保健人員識別衰弱的有效手段，但傳統(tǒng)的CGA內(nèi)容繁多，評估工作巨大，花費時間較長。目前，我國初級保健醫(yī)生存在嚴重不足，能獨立實施CGA的全科醫(yī)師幾乎沒有。有報道顯示，2008年瑞典每千人擁有執(zhí)業(yè)醫(yī)生和護士分別是3.7人和10.8人，近70%的醫(yī)生經(jīng)過專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)，其中1／4通過專業(yè)規(guī)范化培訓(xùn)的醫(yī)生是全科醫(yī)生[5]。但瑞典初級衛(wèi)生保健機構(gòu)全科醫(yī)生仍顯不足，健康評估、教育、預(yù)防保健甚至部分處方藥物仍需要護士來分擔(dān)。我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起步較晚，基層全科醫(yī)生嚴重匱乏。到2013年底，我國全科醫(yī)生數(shù)量是11萬人，而理論上的合理配置數(shù)量應(yīng)該是30萬人（每千人擁有全科醫(yī)師0.23人），基層醫(yī)療機構(gòu)的全科醫(yī)師缺口非常嚴重，短期內(nèi)培養(yǎng)出大量的全科醫(yī)師也是不現(xiàn)實的[6]。因此，CGA在社區(qū)初級保健中推廣應(yīng)用困難。為了解決這個問題，有學(xué)者已經(jīng)開發(fā)了一些與年齡有關(guān)的簡要篩查工具，大大縮短了CGA時間，降低了使用難度，更適合現(xiàn)在的醫(yī)療現(xiàn)狀。

3 適合社區(qū)初級保健的CGA工具

3.1 快速綜合評估（Rapid Geriatric Assessment，RGA） RGA由美國圣路易斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院研發(fā)[7]，評估內(nèi)容包括衰弱、肌少癥、增齡性厭食癥和認知障礙。RGA采用FRAIL量表確定衰弱，該問卷量表簡單有效，5～10 min即可完成評估，非常適用于社區(qū)及門診評估。該量表包含5個問題，問題回答均為“否”為無衰弱，1～2個問題回答“是”為衰弱前期，≥3個問題回答“是”為衰弱。該問卷的預(yù)測價值已在亞洲和歐美多個國家得到驗證，與Fried衰弱表型和Rockwood共病量表有相似的敏感性和特異性[8-14]。

肌少癥是指肌肉功能下降，包括步行速度減慢或6 min步行距離縮短和握力下降。RGA采用SARC-F量表評估肌少癥[15]。量表包含力量、行走、起身、爬樓梯、跌倒等5個方面，每條評分0～2分，總分0～10分，其中，0～3分表示沒有肌少癥，4～10分表示有肌少癥。研究顯示，約1／3的衰弱病人并不存在肌少癥，而1／3的肌少癥病人并不存在衰弱。對于SARC-F量表篩查為陽性的個體，建議進行有阻運動、補充富含亮氨酸的氨基酸和每日1000 IU的維生素[16]。

體質(zhì)量減輕是老年人住院長期照料和死亡風(fēng)險的主要指標(biāo)。增齡性厭食癥是一種生理和病理狀態(tài)，是體質(zhì)量減輕、肌肉萎縮和惡病質(zhì)的危險因素[17]。簡易營養(yǎng)需求問卷（Simplified Nutritional Appetite Questionnaire，SNAQ）是用來預(yù)測病人體質(zhì)量減輕風(fēng)險的問卷，在日本和歐美國家應(yīng)用廣泛[18]。該問卷從食欲、每餐進食量、食物的口味、每日進餐的次數(shù)4個方面進行評估，每項分5個層次，每個層次1～5分，總分4～20分，得分＜15分表明體質(zhì)量減輕的風(fēng)險大。

記憶障礙是老年人常見問題，但一般不引起醫(yī)生的重視。識別認知功能障礙不僅有利于尋找認知障礙和癡呆的原因，而且可以改變醫(yī)生與病人溝通的方式，有利于認知障礙和癡呆病人的治療。圣路易斯大學(xué)精神狀態(tài)測試（the Saint Louis University Mental Status test）和蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）是篩查輕度認知障礙和癡呆的常用方法，但由于條目較多、評估時間長，且需神經(jīng)精神專業(yè)醫(yī)師操作，不適宜社區(qū)初級保健醫(yī)生使用。圣路易斯大學(xué)醫(yī)學(xué)院在此基礎(chǔ)上研發(fā)了快速認知評估量表（Rapid Cognitive Screen，RCS）[19]，該量表操作簡單，包括醫(yī)院和社區(qū)已經(jīng)有超過6000人接受了RCS評估。初步結(jié)果顯示，RCS是一個簡便有效的評估量表，且具有高度的敏感性和特異性[20]。綜上所述，RGA使用簡單有效的量表進行了全面的CGA，其所使用的量表容易掌握，易于實行，但并未降低對老年病人不良事件的預(yù)測價值。在醫(yī)療資源相對缺乏的我國，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心推廣應(yīng)用該評估方法，有利于將社區(qū)老年病人分層管理，制定合理的健康指導(dǎo)和治療方案，降低不良事件的發(fā)生，節(jié)約醫(yī)療資源。

3.2 Kihon 指數(shù)（Kihon Checklist，KCL） KCL 是由日本衛(wèi)生、勞工和福利部共同研發(fā)的自我全面健康評估量表，用于臨床和社區(qū)篩查衰弱老人[21]。KCL有25個條目，分7個類別：活動能力、營養(yǎng)、飲食、社交、記憶、情緒和生活方式，每個條目只需回答“是”或“否”，每個條目評分均為正常（0分）／衰弱（1分），總分0～25分，分數(shù)越高，表明身體功能越差，評估時間大約為15 min。根據(jù)KCL的總分，將老年人分為健康老人（0分）、衰弱前期（1～9分）、衰弱老人（10～25分）。 KCL評分可預(yù)測不良健康結(jié)果，證明了KCL在評價衰弱方面的有效性。Satake等[22]研究發(fā)現(xiàn)，KCL在評價衰弱方面的敏感性為70.3%，特異性為78.3%。最近，一篇Meta分析指出，KCL是一種可靠的工具，可用于預(yù)測老年人的衰弱和衰弱特征[23]。此外，該量表還可進行活動能力（≥3分）、營養(yǎng)（2分）、進食困難（≥2分）、認知功能（≥1分）和抑郁風(fēng)險（≥2分）等類別缺陷分析，還可以被保健人員用于確定目標(biāo)和評估干預(yù)措施的有效性[24]。因此，KCL可被廣泛應(yīng)用于社區(qū)衛(wèi)生中心病人衰弱的評估及干預(yù)，指導(dǎo)居家養(yǎng)老病人的照護，針對不同功能缺陷，制定照護目標(biāo)和干預(yù)措施，預(yù)防衰弱病人進入失能期，提高病人生活質(zhì)量，幫助病人回歸社會。

3.3 脆弱老人13項調(diào)查（the Vulnerable Elders 13 Survey，VES-13） VES-13 由 Saliba 等[25]研發(fā)，共 13個項目，包括年齡（65歲≤年齡≤74歲：0分，75歲≤年齡≤84歲：1分，年齡≥85歲：3分），自我健康評估（好或很好：0分，一般或差：1分），6項體力活動（步行0.25英里、沉重的家務(wù)、彎腰、舉起10磅的物體、伸展手臂、抓握小物品，1項活動有困難為1分，最多2分）和5項日常生活能力（沐浴、穿過房間、輕便的家務(wù)、資金管理和購物，一項或多項困難4分）。VES-13總分0～10分，≥3分提示衰弱，分數(shù)越高表示缺陷越多，衰弱程度越重。VES-13簡便易行，訪問者只需描述受訪者執(zhí)行日常任務(wù)的能力，不需要了解他們詳細的醫(yī)療信息（如基礎(chǔ)疾病、藥物或臨床資料），評估時間不超過10 min。自研發(fā)以來，多項研究已證實VES-13對功能減退和死亡風(fēng)險具有良好的預(yù)測價值[26-27]。臺灣學(xué)者Wang等[28]對2184例≥65歲的社區(qū)居民研究發(fā)現(xiàn)，VES-13每增加1分，死亡風(fēng)險增加26%。與KCL不同，VES-13側(cè)重于病人健康狀態(tài)的自我感覺和日常活動能力，更容易篩查出高齡及日?；顒幽芰κ芟薜牟∪耍瑸樗麄兲峁└嗟膸椭?。該評估方法條目簡潔，可在簡短的時間內(nèi)迅速完成，適用于社區(qū)快速評估病人。

3.4 全科醫(yī)生老年衰弱病人調(diào)查問卷（The Gerontop?le Frailty Screening Tool，GFST） GFST 是由法國圖盧茲大學(xué)家庭醫(yī)學(xué)系為全科醫(yī)生研究開發(fā)，用于衛(wèi)生保健專業(yè)人員識別有缺陷的社區(qū)老年人，適用于年齡≥65歲且無失能和急性疾病的人群[29-30]。GFST的目的是在醫(yī)療系統(tǒng)中建立一種專門預(yù)防失能的方法，通過問卷調(diào)查，引起全科醫(yī)生對就診病人社交能力、營養(yǎng)問題、體力、行動及記憶減退等方面的認識，篩查可能存在衰弱的病人。對于GFST結(jié)果陽性的病人推薦給老年診所進行進一步評估。GFST具有較高的特異性，根據(jù)心血管健康研究中心Fried及其同事提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)，由全科醫(yī)生使用GFST篩查陽性而轉(zhuǎn)到Gerontop?le衰弱診所的442例病人中，有95.2%的病人被確診為衰弱。GFST兩步評估法更適合目前我國推廣的醫(yī)聯(lián)體模式，首先由老年專科醫(yī)師提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心全科醫(yī)師對老年病人衰弱的意識，再由全科醫(yī)師對其進行初步評估。全科醫(yī)師只需意識到病人有衰弱風(fēng)險，推薦給老年專科醫(yī)師即可，大大節(jié)約了全科醫(yī)師的時間，容易被全科醫(yī)師接受。而老年?？漆t(yī)師僅需對全科醫(yī)師推薦的有衰弱風(fēng)險的老年病人進行詳細準(zhǔn)確的評估，也大大的節(jié)約了時間，提高了評估的準(zhǔn)確性和有效性。

4 我國CGA研究及展望

我國CGA起步較晚，目前使用的評估量表多由國外引進，自己研制的量表較少。中國老年人健康綜合功能評價量表由胡秀英等[31]于2012年研制，內(nèi)容包括生活功能健康狀態(tài)、精神心理健康狀態(tài)及社會狀況3個維度7項指標(biāo)67個條目，該量表的信度、效度和反應(yīng)度已有研究進行了驗證，具有較高的品質(zhì)和臨床可行性。《中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)》評估量表于2013年制定[32]，評估內(nèi)容包括老年人心腦血管疾病的相關(guān)危險因素控制目標(biāo)、簡易癡呆量表、老年人抑郁量表和日常生活能力量表，適用于評估老年人健康狀況以及慢性疾病調(diào)查。老年健康功能多維評定量表由茅范貞等[33]研制，該量表包括社會關(guān)系資源、日常生活能力、身體和精神健康、經(jīng)濟資源和認知功能6個維度共30個條目。以上3個量表雖已簡化，有良好的信度與效度，但內(nèi)容及條目仍較繁多，在人口眾多、老齡化嚴重、醫(yī)療資源相對缺乏的我國較難普及和推廣，更為簡潔有效的量表還有待進一步研制和開發(fā)。