肺栓塞（PE）是以各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱(chēng)，包括肺血栓栓塞癥（PTE）、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等，其中以PTE最常見(jiàn)。在全球范圍內(nèi)，PE發(fā)病率較高[1]，但因PE臨床表現(xiàn)多種多樣，如呼吸困難、氣促、胸痛、咳嗽等，缺乏特異性，容易誤診漏診。在我國(guó)，PE臨床誤診率達(dá)80%以上，診斷正確率僅為33%[2]?，F(xiàn)回顧1例我院誤診為非ST段抬高型急性冠脈綜合征的PE病例，報(bào)道如下。

1 病例資料

病人男，66歲，因“反復(fù)胸悶痛1月，加重4 h”入院。病人1個(gè)月前出現(xiàn)反復(fù)胸悶痛，以胸骨后明顯，活動(dòng)后加重，每次持續(xù)約數(shù)分鐘，休息后可緩解，無(wú)心悸、氣促，無(wú)頭暈頭痛。4 h前再發(fā)胸骨后疼痛，呈壓榨感，持續(xù)約20 min，伴汗出，至急診就診，查心電圖示：竇性心律，ST-T 改變；超敏肌鈣蛋白：0.086μg／L；肌酸激酶（CK）：155 U／L；肌酸激酶同工酶（CKMB）：19 U／L。遂以“急性心肌梗死”收入院。否認(rèn)既往病史。入院查體：體溫：36.6 ℃；心率：100 次／min；呼吸頻率：20次／min；血壓：155／81 mmHg。 查體：神情，自主體位，雙肺呼吸音清，雙肺未聞及干濕性啰音。心界無(wú)擴(kuò)大，心音低鈍，心率100次／min，律齊，各瓣膜未聞及病理性雜音。雙下肢無(wú)浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。入院予波立維75 mg、阿司匹林腸溶片100 mg、阿托伐他汀鈣片40 mg口服，查血?dú)夥治觯簆H 7.439，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）為29 mmHg，動(dòng)脈氧分壓（PaO2）為 51.6 mmHg。排除禁忌后，立即行冠脈造影，術(shù)中示：冠脈呈右優(yōu)勢(shì)型，左冠狀動(dòng)脈主干（LM）未見(jiàn)明顯狹窄，左前降支（LAD）近中心段心肌橋形成，收縮時(shí)狹窄約50%～60%，遠(yuǎn)端血流分級(jí)（TIMI）血流3級(jí)，左回旋支（LCX）未見(jiàn)明顯狹窄，TIMI血流為3級(jí)；右冠狀動(dòng)脈（RCA）未見(jiàn)明顯狹窄，TIMI血流為3級(jí)。 術(shù)后復(fù)查肌鈣蛋白：0.114μg／L，CK：147 U／L，CKMB：19 U／L，腦利鈉肽前體（NT-BNP）：2417 pg／mL，D-二聚體：6240μg／L。 次日復(fù)查 D-二聚體：8630μg／L，完善雙下肢彩超提示未見(jiàn)明顯血栓聲像。心臟彩超提示射血分?jǐn)?shù)（EF）為66%，二、三尖瓣少量反流，左室舒張功能減退。肺動(dòng)脈增強(qiáng)CT提示雙側(cè)肺動(dòng)脈干及其分支多發(fā)肺栓塞，部分管腔未見(jiàn)對(duì)比劑顯影（見(jiàn)圖1）。遂予皮下注射依諾肝素鈉抗凝，后改口服華法林抗凝，根據(jù)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）調(diào)整藥量，病人胸悶痛癥狀好轉(zhuǎn)后出院。

圖1 胸部增強(qiáng)CT影像

2 討論

2.1 PTE發(fā)病機(jī)制 PTE血栓來(lái)源于上腔靜脈、下腔靜脈以及右心腔，其中以下肢深靜脈為主。靜脈血栓的形成主要有3個(gè)危險(xiǎn)因素，即靜脈血液淤滯、靜脈血管內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)。當(dāng)靜脈血液淤滯，血小板容易發(fā)生聚集或黏附于血管壁形成血栓。內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）處于血管壁與血液之間，VEC受損時(shí)血小板易于黏附在內(nèi)皮下組織，如膠原等，形成血栓，此外受損的VEC表達(dá)組織因子（TF）增多，結(jié)合凝血因子Ⅸa和Ⅹa，促凝作用增加，并且使組織纖溶酶原激活物（t-PA）、抗凝血酶（AT）等減少，纖溶酶原激活物抑制物-1（PAI-1）增多，引起局部抗凝和纖溶活性降低，易形成血栓。血液高凝狀態(tài)指血液凝固性增高，有利于形成血栓的狀態(tài)。其分為原發(fā)性與繼發(fā)性，原發(fā)性高凝狀態(tài)見(jiàn)于遺傳性AT、蛋白C（PC）、蛋白S（PS）缺乏癥和凝血因子Ⅴ結(jié)構(gòu)異常等，繼發(fā)性高凝狀態(tài)常見(jiàn)于各種血液或非血液疾病，如惡性腫瘤、白血病、腎病綜合征等[3]。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，隨著年齡的增加，肺栓塞發(fā)生率增高，其原因與老年病人長(zhǎng)期臥床，高血壓、糖尿病、高膽固醇血癥、冠心病等基礎(chǔ)疾病較多，易引起血栓風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。

2.2 PE常見(jiàn)誤診或漏診原因 （1）PE缺乏特異性癥狀與體征，典型的“PE三聯(lián)征”，即胸痛、咳血、呼吸困難在臨床上較少見(jiàn)。常見(jiàn)癥狀有呼吸困難、氣促、胸痛、暈厥、咳嗽、咳血、心悸等，其體征有呼吸急促、哮鳴音、發(fā)紺、發(fā)熱、血壓變化、心動(dòng)過(guò)速、胸腔積液體征等[4]。PE病人臨床表現(xiàn)常兼雜以上癥狀與體征，在臨床上不易與肺炎、心力衰竭等疾病相鑒別，尤其是老年病人，既往病史較多，癥狀復(fù)雜，易出現(xiàn)誤診或漏診。（2）肺具有一定的代償能力，此外，肺組織有雙重血液供應(yīng)，肺血管床橫斷面積在機(jī)械堵塞50%以上才會(huì)出現(xiàn)癥狀，當(dāng)機(jī)械堵塞在70%以上時(shí)出現(xiàn)肺動(dòng)脈高壓或休克[5]。因此，在臨床上常見(jiàn)PE病人血氧飽和度正常，血?dú)夥治龀Ｌ崾綪aCO2正?；蛏缘?。而對(duì)于伴有慢性阻塞性肺疾病等基礎(chǔ)疾病的老年病人往往難以鑒別。（3）相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查缺乏特異性，D-二聚體在臨床上應(yīng)用具有較高的陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，當(dāng)D-二聚體＜500μg／L時(shí)，可排除PE。但其陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值較低，常常受創(chuàng)傷、手術(shù)、惡性腫瘤、炎癥等影響，并且D-二聚體與年齡相關(guān)，其特異性隨年齡增高而下降。（4）PE引起肺動(dòng)脈高壓，增加右心負(fù)荷，導(dǎo)致右心功能不全，實(shí)驗(yàn)室檢查可見(jiàn)肌鈣蛋白與B型腦鈉肽升高。且研究表明肌鈣蛋白、B型腦鈉肽與PE預(yù)后相關(guān)[6-8]。此類(lèi)病人與急性冠脈綜合征、急性心力衰竭等心臟疾病病人難以鑒別。（5）部分PE可見(jiàn)典型心電圖表現(xiàn)為SIQIIITIII征，此外常見(jiàn)心電圖有束支傳導(dǎo)阻滯、ST段異常、T波改變、竇性心動(dòng)過(guò)速、房顫等，張海澄[9]認(rèn)為急性PE使肺動(dòng)脈血流受阻，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓和右心壓力增高，右房右室擴(kuò)大，可導(dǎo)致局部心肌組織缺血，引起心電圖改變。這些心電圖往往缺乏特異性，通過(guò)心電圖難以鑒別。

2.3 本例誤診原因 （1）本例老年病人以胸悶痛為主訴，疼痛部位在胸骨后，呈壓榨感，伴汗出，心電圖提示ST-T改變，肌鈣蛋白陽(yáng)性，而該病人心肌酶CK、CKMB陰性，不符合急性冠脈綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，但臨床醫(yī)生未能深究CK、CKMB陰性原因，對(duì)本例病人的診斷寧可誤診為急性冠脈綜合征也不能漏診，從而導(dǎo)致對(duì)胸悶痛癥狀、心電圖、肌鈣蛋白升高較為重視，將病因歸結(jié)于急性冠脈綜合征。（2）老年病人出現(xiàn)胸悶痛癥狀伴心電圖異常及肌鈣蛋白升高常見(jiàn)病因?yàn)榧毙怨诿}綜合征、PE、主動(dòng)脈夾層等，在檢查上不但需完善心肌酶等檢查，也需查D-二聚體。當(dāng)D-二聚體明顯升高時(shí)，即使其對(duì)老年病人特異性降低，也預(yù)示PE可能。而該病人在急診及收住院后均未能及時(shí)完善D-二聚體檢查，這也是漏診 PE的重要原因。（3）賈衛(wèi)濱等[10]通過(guò)研究37篇PE誤診文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，病人血?dú)夥治鯬aO2及PaCO2下降分別為60.9%、74.6%，而該病人否認(rèn)既往肺相關(guān)疾病病史，血?dú)夥治鎏崾镜脱跹Y，臨床醫(yī)師忽視血?dú)夥治鼋Y(jié)果，未能重視及探究低氧血癥病因，導(dǎo)致誤診。

2.4 預(yù)防誤診 （1）提高臨床醫(yī)生對(duì)PE的認(rèn)識(shí)與重視，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史，尤其是病人近期骨折、近期手術(shù)、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、下肢靜脈曲張等病史的詢(xún)問(wèn)，做好體格檢查，熟悉PE病理生理改變及臨床表現(xiàn)；（2）對(duì)于病人出現(xiàn)胸悶、胸痛等癥狀，在完善心血管方面檢查時(shí)，需完善D-二聚體、血?dú)夥治鰴z查，可盡早行超聲心動(dòng)圖識(shí)別是否存在肺動(dòng)脈高壓，D-二聚體陽(yáng)性病人需行胸部CT增強(qiáng)、核磁共振、肺動(dòng)脈造影檢查，明確診斷。（3）臨床醫(yī)生需重視鑒別診斷，PE常誤診為肺炎、急性冠脈綜合征、急性心力衰竭等，臨床上對(duì)于胸悶、胸痛、氣促等病人均需與PE相鑒別。