王紅宇

運(yùn)動(dòng)員是一個(gè)特殊群體，運(yùn)動(dòng)員心臟性猝死發(fā)病率在1 ∶100 000至1 ∶23 000，是正常人群的2.4倍[1-2]。運(yùn)動(dòng)過(guò)程中發(fā)生的猝死其實(shí)是可防可控的。準(zhǔn)確解讀運(yùn)動(dòng)員心電圖改變是屬于長(zhǎng)期訓(xùn)練后出現(xiàn)的生理性心電圖改變還是心臟病理性異常， 對(duì)運(yùn)動(dòng)員猝死風(fēng)險(xiǎn)的防控具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。越來(lái)越多的群眾性或?qū)W生的體育賽事(如馬拉松、足球比賽等)，都要求賽前對(duì)參賽者進(jìn)行心電圖篩查。正確解讀和評(píng)估運(yùn)動(dòng)員心電圖正常與否，需要一套公認(rèn)的標(biāo)準(zhǔn)才能有據(jù)可依。這樣既可保證運(yùn)動(dòng)安全，又可避免不必要的二次評(píng)估。

1 運(yùn)動(dòng)員心電圖的篩查與評(píng)估

最早被國(guó)際奧林匹克委員會(huì)采用的運(yùn)動(dòng)員猝死篩查標(biāo)準(zhǔn)是“洛桑標(biāo)準(zhǔn)”；之后采用的是美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)標(biāo)準(zhǔn)，共12條，其中，8條與個(gè)人史或家族史有關(guān)，4條與體檢結(jié)果有關(guān)[3]。上述兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的共同之處是未將心電圖列入篩查，除了有檢查費(fèi)用、醫(yī)療環(huán)境和法律方面的原因，最重要的原因是心電圖假陽(yáng)性率太高(10%～40%)[4]。2005年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)提出了新的運(yùn)動(dòng)員猝死篩查標(biāo)準(zhǔn)，涉及問(wèn)卷、體檢和心電圖等項(xiàng)目；2010年進(jìn)行了修訂，在標(biāo)準(zhǔn)中排除了單純心室高電壓和早復(fù)極心電圖改變，降低了心電圖假陽(yáng)性率。2012年2月13日，美國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)會(huì)(ACSM)及國(guó)際足聯(lián)醫(yī)療評(píng)估和研究中心(F-MARC)在美國(guó)西雅圖舉辦了一場(chǎng)“運(yùn)動(dòng)員心電圖解讀峰會(huì)”，對(duì)于無(wú)癥狀的14～35歲的運(yùn)動(dòng)員心電圖，在細(xì)化歐洲標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上，提出了“西雅圖標(biāo)準(zhǔn)”[5]；Sheikh等[6]綜合運(yùn)用歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)提出的新的運(yùn)動(dòng)員猝死篩查標(biāo)準(zhǔn)和西雅圖標(biāo)準(zhǔn)篩查了上千名運(yùn)動(dòng)員，最終改進(jìn)得到“Refined標(biāo)準(zhǔn)”。大樣本、對(duì)比研究結(jié)果表明，歐洲標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性率22.3%，西雅圖標(biāo)準(zhǔn)陽(yáng)性率11.6%，而Refined標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性率5.3%[7]?；诖髽颖菊{(diào)查及假陽(yáng)性率較低的、可靠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，2017至2018年，《美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)雜志》《英國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)》和《歐洲心臟雜志》上先后發(fā)表了運(yùn)動(dòng)員心電圖解釋的國(guó)際專家建議[8-10]，對(duì)運(yùn)動(dòng)員心電圖解讀具有非常強(qiáng)的指導(dǎo)意義。它一方面對(duì)于運(yùn)動(dòng)員心電圖參數(shù)的正常范圍、臨界值和異常參數(shù)做了詳細(xì)而明確的界定；另一方面，針對(duì)后續(xù)評(píng)估給出了切實(shí)可行的指導(dǎo)與建議。

2 運(yùn)動(dòng)員心電圖分類(lèi)與名詞定義

根據(jù)《運(yùn)動(dòng)員心電圖解釋的國(guó)際專家建議》，運(yùn)動(dòng)員心電圖可分為三類(lèi)： 正常心電圖、臨界心電圖和異常心電圖。

2.1運(yùn)動(dòng)員正常心電圖

運(yùn)動(dòng)員正常心電圖可見(jiàn)11項(xiàng)心電圖改變。這些改變是運(yùn)動(dòng)員進(jìn)行常規(guī)訓(xùn)練及每周4 h的強(qiáng)化體能訓(xùn)練后出現(xiàn)的生理性改變，主要表現(xiàn)為獨(dú)特的心腔擴(kuò)大和迷走神經(jīng)功能增強(qiáng)。這些生理性心電圖改變包括：

(1) QRS電壓增加。僅有QRS電壓達(dá)到左心室(SV1+RV5或RV6>3.5 mV)或右心室肥大(RV1+SV5或SV6>1.1 mV)的標(biāo)準(zhǔn)。

(2) 不完全性右束支阻滯： V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR波群，V6導(dǎo)聯(lián)中S波寬于R波，QRS持續(xù)時(shí)間<120 ms。

(3) 早期復(fù)極化： J點(diǎn)抬高，ST段抬高，J波或是下壁和/或側(cè)壁QRS終末有頓挫。

(4) 黑人運(yùn)動(dòng)員復(fù)極化變異： J點(diǎn)抬高和凸起(呈圓頂狀)，ST段抬高，伴V1～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

(5) 少年T波模式： 在<16歲的運(yùn)動(dòng)員中，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

(6) 竇性心動(dòng)過(guò)緩： 心率≥30次/min。

(7) 呼吸性竇性心律不齊： 隨呼吸發(fā)生的心率變化，吸氣期間心率加快，呼氣期間心率減慢。

(8) 低位心房節(jié)律： P波不是竇性，呈不同形態(tài)，如下壁導(dǎo)聯(lián)中的負(fù)向P波。

(9) 交界性逸搏心律： 靜息狀態(tài)下，QRS波頻率比P波頻率或竇性心率快，且通常<100次/min，未見(jiàn)基礎(chǔ)QRS波群異常者QRS波群較窄。

(10) 一度房室阻滯： PR間期在200～400 ms。

(11) 二度Ⅰ型房室阻滯： PR間期逐漸延長(zhǎng)，直到出現(xiàn)QRS波群脫落后的第一個(gè)PR間期比最后下傳的PR間期短。

2.2運(yùn)動(dòng)員臨界心電圖

運(yùn)動(dòng)員臨界心電圖中一般包括如下5項(xiàng)心電圖改變：

(1) 電軸左軸： -30°～-90°。

(2) 左心房擴(kuò)大： Ⅰ或Ⅱ?qū)?lián)中P波持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)>120 ms，P波負(fù)向部分≥1 mm，V1導(dǎo)聯(lián)P波持續(xù)時(shí)間≥40 ms。

(3) 電軸右軸： >120°。

(4) 右心房擴(kuò)大： Ⅱ、Ⅲ或aVF導(dǎo)聯(lián)P波≥2.5 mm。

(5) 完全性右束支阻滯： V1導(dǎo)聯(lián)rSR波群，V6導(dǎo)聯(lián)S波寬于R波，QRS波持續(xù)時(shí)間≥120 ms。

2.3 運(yùn)動(dòng)員異常心電圖

運(yùn)動(dòng)員異常心電圖中一般包括如下16項(xiàng)改變：

(1) T波倒置。① 前壁： 出現(xiàn)在V2～V4導(dǎo)聯(lián)(排除黑人運(yùn)動(dòng)員的J點(diǎn)抬高和凸起的ST段抬高，伴V2～V4導(dǎo)聯(lián)T波倒置；運(yùn)動(dòng)員<16歲，V1～V3導(dǎo)聯(lián)T波倒置；僅在V3導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)雙相T波)。② 側(cè)壁： 出現(xiàn)在Ⅰ和aVL、V5和/或V6導(dǎo)聯(lián)(V5或V6中至少一個(gè)導(dǎo)聯(lián)有T波倒置)。③ 下側(cè)壁： 出現(xiàn)在Ⅱ和aVF、V5和V6、Ⅰ和aVL導(dǎo)聯(lián)。④ 下壁： 出現(xiàn)在Ⅱ和aVF導(dǎo)聯(lián)。

(2) ST段壓低： ≥2個(gè)連續(xù)導(dǎo)聯(lián)的壓低深度≥0.5 mm。

(3) 病理性Q波： ≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)中Q/R比率≥0.25或Q波持續(xù)時(shí)間≥40 ms(不包括Ⅲ、aVR導(dǎo)聯(lián))。

(4) 完全性左束支阻滯： QRS≥120 ms，V1導(dǎo)聯(lián)QRS波群主波為負(fù)向(呈QS或rS波)，Ⅰ、V6導(dǎo)聯(lián)中R波直立且有切跡或頓挫。

(5) 非特異性心室內(nèi)傳導(dǎo)延遲： 任一QRS波群持續(xù)時(shí)間≥140 ms。

(6) Epsilon波： V1～V3導(dǎo)聯(lián)QRS波群終末與T波起始之間存在明顯的低振幅信號(hào)(正向波動(dòng)或切跡)。

(7) 心室預(yù)激： PR間期<120 ms，伴有δ波和寬QRS波(≥120 ms)。

(8) QT間期延長(zhǎng)： QTc≥470 ms(男)；QTc≥480 ms(女)；QTc≥500 ms(特別標(biāo)記QT延長(zhǎng))。

(9) BrugadaⅠ型圖形： V1～V3導(dǎo)聯(lián)中有≥1個(gè)導(dǎo)聯(lián)的ST段起始部抬高≥2 mm，下斜型壓低伴負(fù)向?qū)ΨQT波。

(10) 顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩： 心率<30次/min或竇性停搏≥3 s。

(11) 顯著性一度房室阻滯： ≥400 ms。

(12) 二度Ⅱ型房室阻滯： 有固定的PR間期伴間歇性P波未下傳。

(13) 三度房室阻滯： 完全性房室阻滯。

(14) 房性快速性心律失常： 室上性心動(dòng)過(guò)速，心房顫動(dòng)，心房撲動(dòng)。

(15) 室性早搏： 每10 s記錄的心電圖中發(fā)生≥2次室性早搏。

(16) 室性快速性心律失常： 成對(duì)、連發(fā)室性早搏，≥3個(gè)短陣和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速。

3 《運(yùn)動(dòng)員心電圖解釋的國(guó)際專家建議》的特點(diǎn)

與既往的運(yùn)動(dòng)員心電圖檢查標(biāo)準(zhǔn)相比，《運(yùn)動(dòng)員心電圖解釋的國(guó)際專家建議》主要具有下述特點(diǎn)：

(1) 標(biāo)準(zhǔn)的適用年齡從12～35歲變?yōu)?4～35歲。

(2) 詳細(xì)表述心電圖診斷名詞，并對(duì)參數(shù)數(shù)值予以明確界定。

(3) 假陽(yáng)性率較低，保證了風(fēng)險(xiǎn)篩查的準(zhǔn)確性。

(4) 如果發(fā)現(xiàn)運(yùn)動(dòng)員心電圖參數(shù)達(dá)到臨界標(biāo)準(zhǔn)或存在異常，則可根據(jù)專家建議作進(jìn)一步評(píng)估，具有很強(qiáng)的指導(dǎo)性與實(shí)踐性，有助于廣大心電圖工作者更準(zhǔn)確地界定和解釋運(yùn)動(dòng)員心電圖。

4 進(jìn)一步的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估建議

根據(jù)《運(yùn)動(dòng)員心電圖解釋的國(guó)際專家建議》，對(duì)于運(yùn)動(dòng)員正常心電圖，無(wú)需作進(jìn)一步評(píng)估；如果是臨界心電圖且只有單獨(dú)一項(xiàng)特征改變，也不需要進(jìn)行評(píng)估，但是如果有2項(xiàng)及以上的特征表現(xiàn)，就有必要進(jìn)一步評(píng)估；對(duì)于運(yùn)動(dòng)員異常心電圖，必須進(jìn)一步評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，以保障運(yùn)動(dòng)安全。對(duì)于14～35歲的年輕運(yùn)動(dòng)員，其猝死原因主要與遺傳性或結(jié)構(gòu)性心血管疾病及心電疾病相關(guān)，如肥厚型心肌病、致心律失常型右室心肌病、擴(kuò)張型心肌病、左室致密化不全、長(zhǎng)QT綜合征等。我們借由心電圖可以發(fā)現(xiàn)上述疾病的臨床診斷線索，結(jié)合患者出現(xiàn)的頭暈、胸悶等癥狀，通過(guò)體檢和個(gè)人史、家族史問(wèn)診，以及其他輔助生化檢查或超聲、CT、核磁共振等影像檢查手段，可進(jìn)一步明確病因。經(jīng)過(guò)20多年的研究，心電診斷的假陽(yáng)性率已從40%降至5%。對(duì)于運(yùn)動(dòng)員心電圖參數(shù)達(dá)到臨界狀態(tài)者，要囑其定期復(fù)查；如果出現(xiàn)心臟相關(guān)癥狀、有遺傳性心血管疾病或早發(fā)性猝死家族史，即使心電圖正常，也應(yīng)進(jìn)一步評(píng)估心臟性猝死風(fēng)險(xiǎn)。