孫 妍，劉 莉，李青霞，甘昀艷

(四川省醫(yī)學(xué)科學(xué)院·四川省人民醫(yī)院急診外科，四川 成都 610072)

蛇咬傷在世界范圍內(nèi)都很普遍，特別是在遙遠(yuǎn)的農(nóng)村地區(qū)。全球每年約有500萬以上人被毒蛇咬傷，至少5萬人死亡，40萬人截肢[1]。實(shí)際數(shù)量比官方報(bào)道的更多，家住在農(nóng)村者比家住在城市者更容易被蛇咬傷，因?yàn)槁吠具b遠(yuǎn)，交通不便，或在家中使用傳統(tǒng)方法救治，沒有被送到醫(yī)療機(jī)構(gòu)而失去了統(tǒng)計(jì)。而被咬傷者常常需要花費(fèi)幾小時(shí)甚至幾天才能到達(dá)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，因此緊急救治顯得尤為重要[2]。

1 蛇咬傷急救的措施

1.1常規(guī)措施①去除毒素法：用嘴或其他特殊的吮吸器吮吸咬傷傷口，從近心端向傷口處反復(fù)推擠，用大量清水、肥皂水、生理鹽水、3%過氧化氫、碘伏沖洗傷口，在傷口牙痕處行“+ ”字形切開或切除傷口，使用可以吸出傷口毒液的“蛇石”。②中和毒素法：電擊療法，冷凍療法，使用蛇藥、中藥、自制草藥、油或其他配制劑經(jīng)口攝入或涂在傷口上[3，4]，使用抗蛇毒的草藥灌腸。③控制毒液擴(kuò)散法：制動(dòng)患肢并讓患肢下垂低于心臟水平，用冰袋包毛巾給患肢降溫，用止血帶捆扎患肢、壓力固定技術(shù)。④破壞蛇毒：利用蛋白酶有直接分解蛇毒的作用，在傷口外周或近側(cè)用胰蛋白酶或糜蛋白酶加普魯卡因加地塞米松作環(huán)狀封閉[5，6]。此外在早期還有截肢術(shù)、傷口用火藥爆炸等。

1.2蛇咬傷急救最有效措施壓力固定技術(shù)(pressure immobilization technique，PIT)是目前唯一有證據(jù)支持的，在毒蛇咬傷急救中對(duì)延遲毒素?cái)U(kuò)散有效的措施[3]，其他措施都被證明沒有效果，有些還有明顯的身體傷害[4，7～9]。低溫治療不當(dāng)很可能引起局部組織功能的永久喪失、截肢。使用止血帶或吮吸沖洗后再使用止血帶法是目前使用的最為廣泛的急救措施。Bhat發(fā)現(xiàn)，蛇咬傷患者使用止血帶或吮吸后再使用止血帶與沒有任何緊急救援相比，增加了局部腫脹的發(fā)生率[7]。Franca指出，使用了止血帶后增加了局部毒素的吸收的程度和局部損傷的嚴(yán)重度[8]。研究表明，使用止血帶顯著增加了皮膚移植的風(fēng)險(xiǎn)[10]。Micheal發(fā)現(xiàn)，使用止血帶顯著增加了抗蛇毒血清的用量[11]。

2 PIT發(fā)展

2.1PIT有效的原理蛇咬傷的毒素分為神經(jīng)毒素、循環(huán)毒素、混合毒素，其中以循環(huán)毒素最為多見。循環(huán)毒毒蛇咬傷后并發(fā)癥主要是肢體腫脹，若不進(jìn)行干預(yù)常迅速發(fā)展累及整個(gè)患肢，持續(xù)的缺血進(jìn)而導(dǎo)致組織壞死。以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞所致的血管壁通透性改變以及蛇毒的抗原抗體復(fù)合物未被清除引起組織細(xì)胞的變性是患肢腫脹的主要原因。近年來隨著對(duì)蛇毒的進(jìn)一步研究，認(rèn)為蛇毒分子很多都是大分子量物質(zhì)[12]，往往不能通過血管屏障直接進(jìn)入血液循環(huán)系統(tǒng)，但容易進(jìn)入淋巴管[2，10]，由淋巴循環(huán)吸收。同時(shí)，在大多數(shù)的毒蛇咬傷中，毒液絕大多少是儲(chǔ)存在皮下組織內(nèi)的，因此也容易經(jīng)過淋巴循環(huán)吸收。進(jìn)一步通過對(duì)照實(shí)驗(yàn)證明蛇毒進(jìn)入肢體后淋巴液中會(huì)出現(xiàn)多種活性組分，導(dǎo)致淋巴管運(yùn)動(dòng)頻率降低，繼而加重肢體腫脹[2]。PIT阻斷咬傷周圍淺表淋巴的回流，固定咬傷肢體的關(guān)節(jié)，能夠阻止肌肉運(yùn)動(dòng)，減少了淋巴循環(huán)，同時(shí)不阻斷動(dòng)脈及深靜脈回流，從而阻斷蛇毒通過淋巴循環(huán)回到體循環(huán)，也可使部分滯留在皮下或肌肉的蛇毒成分失活，延遲進(jìn)入中心靜脈，延遲器官中毒時(shí)間，為關(guān)鍵性的治療(注射抗蛇毒血清，醫(yī)院內(nèi)高級(jí)支持治療)爭(zhēng)取時(shí)間[12]。

2.2PIT的定義PIT是指在蛇咬傷早期，通過肢體制動(dòng)和使用壓力固定設(shè)備(夾板)固定咬傷側(cè)肢體，延遲蛇毒吸收的方法[13]，包括壓力和固定兩部分組成。PIT使用正確的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：壓力優(yōu)(一直保持牢固和覆蓋整個(gè)肢體的壓力)，壓力差(松，或者繃帶在膝關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)以下)；固定(是否使用夾板或者替代物[14]，僅僅捆扎患肢是不夠的，需要固定兩邊的關(guān)節(jié)，這樣能夠防止肌肉運(yùn)動(dòng)，減少淋巴回流。

2.3PIT的運(yùn)用PIT最開始認(rèn)為對(duì)神經(jīng)毒素有效，后來證明同樣對(duì)某些非神經(jīng)毒素有效，最早在1979年澳大利亞醫(yī)學(xué)健康研究委員會(huì)正式推薦PIT用于蛇咬傷的救治[15]。2011年澳大利亞復(fù)蘇協(xié)會(huì)指南9.4.8推薦PIT可以使用在澳大利亞所有的蛇類咬傷，包括海蛇咬傷。PIT在澳大利亞已經(jīng)由政府在公眾中推廣了多年，當(dāng)?shù)鼐用裨谏咭本戎惺褂脡毫潭夹g(shù)較多，可能因?yàn)榘拇罄麃喪褂每罩芯仍罩芯仍鄙龣C(jī)上配備的有PIT設(shè)備和急救護(hù)士[15]。世界衛(wèi)生組織推薦PIT在蛇咬傷中使用[16]，英國(guó)軍人蛇咬傷指南2012推薦使用PTI[18]。美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)和美國(guó)紅十字會(huì)(ARC)在2011年指出，蛇咬傷時(shí)上肢使用40～70 mmHg、下肢使用55～70 mmHg壓力覆蓋整個(gè)肢體的PIT治療是安全和有效的[18]。

3 PIT的實(shí)驗(yàn)

3.1放射物標(biāo)記的模擬蛇毒素在健康志愿者中的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)①1982年Anker首次在健康志愿者的大腿外側(cè)注射0.2或0.3 uCi/kg Na131I生理鹽水，注射60分鐘后觀察血中放射性物質(zhì)達(dá)到最大值的80%的時(shí)間，分4組。1組用縐紗紗布或彈力繃帶捆扎 [壓力(55±5)mmHg]，2組用覆蓋全下肢長(zhǎng)度的空氣夾板(壓力55 mmHg)，3組用2個(gè)寬繃帶牢固捆綁(壓力值>70 mmHg)，也叫做Monash 法，4組沒有治療。1983年Anker[3]的第二次實(shí)驗(yàn)，使用了一個(gè)更加生理的模擬毒素(0.2 uCi/kg Na125I生理鹽水標(biāo)記的豬胰島素)，同樣比較注射后60分鐘血中放射性物質(zhì)達(dá)到最大值的80%的時(shí)間，不同之處在于捆扎的繃帶或布?jí)|加上了夾板。結(jié)果顯示：使用彈力繃帶加夾板固定沒有效果，用布?jí)|加上夾板牢固后效果顯著，時(shí)間為(73.3±3.79)分鐘，減少了(4.67±3.25)%。②1994年Tun[3]用橡膠墊壓力布來替代繃帶同時(shí)加夾板，牢固捆綁注射部位肢體。用模擬毒素(12或20 uCi/kg Na131I)血中放射性標(biāo)志物達(dá)到最大的80%時(shí)的時(shí)間來檢測(cè)不同類型的壓力固定治療設(shè)備的效果。結(jié)果顯示：腿部皮下注射模擬毒素的健康志愿者使用橡膠墊壓力布加夾板和沒有任何急救措施相比，時(shí)間由(42.38±5.01)分鐘，延長(zhǎng)到(66.07±9.71)分鐘。③1994年Howarth[3]在健康志愿者的手部和足部用10 MBq99 M锝銻硫膠體皮內(nèi)注射。實(shí)驗(yàn)組用縐紗繃帶加夾板固定，壓力值在50～70 mmHg，對(duì)照組：沒有捆扎肢體。注射后觀察休息及行走時(shí)血中模擬蛇毒素的擴(kuò)散速度來測(cè)驗(yàn)壓力固定的效果。結(jié)果顯示：PIT在休息時(shí)和活動(dòng)時(shí)均顯著延長(zhǎng)了跟蹤劑的轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間。

3.2PIT動(dòng)物實(shí)驗(yàn)[19]①2004年Sean用20頭豬經(jīng)過麻醉后注射響尾蛇毒素，1分鐘后實(shí)施PIT，整個(gè)實(shí)驗(yàn)中不松開壓力固定，結(jié)果顯示：延遲了豬的死亡時(shí)間，但是增加了筋膜室內(nèi)壓力。實(shí)驗(yàn)中使用的是致死劑量，100%的豬死亡，PIT組中位存活率為191分鐘，對(duì)照組是155分鐘，兩者相差36分鐘。筋膜室間內(nèi)壓力，PIT比對(duì)照組大。證明了PIT延長(zhǎng)了豬的存活時(shí)間但增加了筋膜室內(nèi)壓力。②2004年Benjamin[20]用12頭豬，麻醉后注射10 mg毒液，實(shí)驗(yàn)組1分鐘后用彈力繃帶和夾板使用PIT，對(duì)照組沒有任何措施。結(jié)局指標(biāo)為豬8小時(shí)存活率，實(shí)驗(yàn)組80%的豬存活超過了8小時(shí)，對(duì)照組全部在8小時(shí)之內(nèi)死亡。③2014年Mary[21]用10頭豬，麻醉后注射10 mg毒液，實(shí)驗(yàn)組注射后1分鐘用壓力繃帶加夾板，對(duì)照組沒有任何措施，觀察PIT在豬的蛇咬傷模型中的長(zhǎng)期效果。結(jié)果顯示：中位生存時(shí)間，實(shí)驗(yàn)組1172分鐘，對(duì)照組307分鐘；實(shí)驗(yàn)組有2頭豬存活超過了21天，但是出現(xiàn)了嚴(yán)重的下肢壞死。提示在沒有抗蛇毒血清治療的情況下，PIT可能使被毒蛇咬傷者長(zhǎng)期存活。此外還有在猴模擬咬傷的實(shí)驗(yàn)，證實(shí)了PIT對(duì)印度眼鏡蛇、響尾蛇等都有效[22]。

3.3PIT正確掌握率實(shí)驗(yàn)Simpson在普通志愿者中用集中訓(xùn)練和只收到書面指示比較，實(shí)驗(yàn)收集了當(dāng)天和3天后掌握情況。結(jié)果發(fā)現(xiàn)集中訓(xùn)練比閱讀書面說明書更容易掌握，但兩種方法都容易遺忘[23]。Norris在40名病人，20名急診科醫(yī)生，20名志愿者中進(jìn)行正確使用PIT的實(shí)驗(yàn)，結(jié)果表明：并無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，難點(diǎn)均為不能確保固定腫脹部位及跨關(guān)節(jié)時(shí)所需壓力。Tibballs認(rèn)為PIT，僅僅捆扎患肢是不夠的，需要固定兩邊的關(guān)節(jié)，這樣能夠防止肌肉運(yùn)動(dòng)，減少淋巴回流[24]，固定包括在咬傷處周圍使用壓力繃帶，同時(shí)跨關(guān)節(jié)固定整個(gè)肢體。Elizabeth發(fā)現(xiàn)首次使用時(shí)壓力不能達(dá)到PIT要求的值，但經(jīng)過訓(xùn)練后能達(dá)到，指出PIT應(yīng)該設(shè)計(jì)出明確具體的使用說明書，經(jīng)過訓(xùn)練后壓力達(dá)到了要求的壓力值，但在救護(hù)車上因?yàn)轭嶔?，壓力值不能維持超過30分鐘[25]。Canale研究顯示培訓(xùn)后掌握的效果比沒有培訓(xùn)效果好，其中集中培訓(xùn)比書面指示培訓(xùn)效果好。Chen在216名軍人中調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10.3%的軍人遭遇過蛇咬傷，其中3/4的人使用的是傳統(tǒng)的方法，如止血帶、傷口吮吸、局部切開等，只有17.3%的人使用了PIT，且使用PIT的有效性并沒有得到監(jiān)測(cè)[26]。

以上實(shí)驗(yàn)均證實(shí)了，不管是醫(yī)務(wù)人員還是普通人群，掌握PIT遇到的困難均為：哪怕經(jīng)過了訓(xùn)練，第一次固定牢固后達(dá)到需要的壓力值，也會(huì)因?yàn)檗D(zhuǎn)運(yùn)過程顛簸導(dǎo)致繃帶太松或者沒有覆蓋整個(gè)肢體而松脫，失去作用。

3.4PIT目前存在的問題①實(shí)驗(yàn)研究的不足之處：真實(shí)事件的研究均為回顧性研究，所有的措施均在入院后實(shí)施，前瞻性研究是在人造的環(huán)境中實(shí)施的，使用的是模擬毒素或動(dòng)物實(shí)驗(yàn)且納入的樣本量少，目前還沒有真實(shí)世界的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)。② 實(shí)際操作的不足之處：使用中如何正確的操作以維持需要的壓力及如何保持壓力值不清楚，普通人群不容易掌握。實(shí)際運(yùn)用中，通常的問題是繃帶捆綁的太松或者太緊(和止血帶作用類似，引起組織缺血)。第一次固定牢固后，繃帶容易松脫，再次固定好后，運(yùn)輸過程中會(huì)因顛簸松脫。還有什么時(shí)候，怎樣用；對(duì)哪些類型的蛇毒是無效的；在什么情況下需要做出進(jìn)一步的措施；在什么情況下使用會(huì)引起局部組織缺血壞死；合適的繃帶尺寸，松緊；不同大小肢體需要的不同壓力值和如何連續(xù)評(píng)估壓力值；實(shí)際使用中如何維護(hù)等問題都有待于進(jìn)一步研究。

綜上，蛇咬傷PIT在急救中的正確使用，對(duì)絕大多數(shù)的蛇毒素能起到延緩吸收，延遲器官中毒的作用。蛇咬傷后使用PIT留在原地不動(dòng)，等待急救人員到來為有效可靠的方法。同時(shí)，PIT還需要改進(jìn)材料及使用說明書[25]，確保其壓力的穩(wěn)定性及在普通人群中推廣使用。