王光進，馮小梅

(西南醫(yī)科大學附屬中醫(yī)醫(yī)院眼科，四川 瀘州 646000)

慢性淚囊炎是眼科常見疾病，長期影響患者的生活，還可能成為潛在感染灶對眼表及眼內(nèi)手術造成威脅，慢性淚囊炎還是以手術治療為主。我院以往采用經(jīng)內(nèi)窺鏡下淚囊鼻腔吻合術治療慢性淚囊炎，但術中及術后出血較多，患者較痛苦，不易接受。人工鼻淚管是近年來治療慢性淚囊炎的手術方式之一，我院采用逆行性人工鼻淚管植入術治療慢性淚囊炎獲得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2013年2月至2017年5月我院治療的193例(204眼)慢性淚囊炎患者，男107例(119 眼)，女86例(95眼)；年齡39～82歲，平均年齡67歲；病程 1月至13年。

1.2術前檢查及處理每例患者術前均行淚道沖洗及淚道探通，確認阻塞部位在鼻淚管。排除：①淚小點、淚小管、淚總管阻塞；②既往行淚囊摘除術、淚囊鼻腔吻合術、淚道激光術；③經(jīng)耳鼻喉科醫(yī)師會診后確認有鼻部疾病者，如鼻息肉、鼻甲肥大、鼻腔占位性病變等。對膿性分泌物多者，每日使用慶大霉素8萬U加地塞米松5 mg沖洗淚道，直到無分泌物或分泌物明顯減少，眼部使用典必殊滴眼液每日4次以抗炎抗感染治療。賽洛唑啉滴鼻液噴患側(cè)鼻腔每日3次以收縮鼻黏膜。

1.3材料淚道探針(含引導針、記憶針芯)、淚道擴張引流管(規(guī)格型號：ND-09B型)(均購于杭州圖成醫(yī)療科技有限公司)

1.4方法手術方法：①術眼鹽酸丙美卡因滴眼液表麻3次后，常規(guī)消毒鋪巾，暴露術眼；②用2%利多卡因注射液和 0.1% 的腎上腺素配制的溶液浸潤棉片填塞至術側(cè)下鼻道處，5 分鐘后取出；用 2% 利多卡因注射液對眶下神經(jīng)及篩前神經(jīng)進行麻醉，間歇壓迫5分鐘；③淚點擴張器擴張上淚小點，先將引導絲套入9號空心淚道探針內(nèi)，然后用探針經(jīng)淚小點、淚小管、淚囊、鼻淚管探入至下鼻道；④擴鼻器擴開鼻腔，探針“9”字向上，保持探針位置，將引導絲緩慢送入下鼻道，見其往鼻腔伸出，用平鑷將引導絲拉出鼻腔外；⑤將人工鼻淚管從盛生理鹽水的彎盤內(nèi)取出，典必殊眼膏涂抹人工鼻淚管及其牽引線，沖洗針頭插入人工鼻淚管頭端，向其尾端進行沖洗，檢查其通暢與否；⑥將人工鼻淚管牽引線放入引導絲兩股之間，左手繼續(xù)保持探針位置不變，右手緩慢牽引導絲，使牽引線被牽拉至空芯探針內(nèi)；⑦拔出淚道探針的同時牽拉導絲，使牽引線從上淚小點拉出，然后將導絲從探針前端退出，牽引線從兩股導絲中退出；⑧牽拉牽引線使人工鼻淚管逆行進入鼻淚管、淚囊內(nèi)，并使人工鼻淚管頭端的側(cè)枝小管從上淚小點穿出；⑨用慶大霉素8萬U+地塞米松注射液5 mg從下淚小點進行淚道沖洗，確認人工鼻淚管通暢后剪除牽引線及鼻腔外人工鼻淚管(剪除位置以距鼻腔外約0.5 cm為宜)。術后處理：所有患者術后眼部使用典必殊滴眼液，每日3次，賽洛唑啉滴鼻液噴鼻，每日3次，療程均1月。全身使用止血藥和激素藥物以止血、減輕炎癥反應，療程3天。術后l周內(nèi)，每日用慶大霉素8萬U+地塞米松注射液5 mg行淚道沖洗；術后1周至1月，每周沖洗1次；術后1～3月，每半月沖洗1次；術后3～6月，每月沖洗1次。6月后拔出人工鼻淚管，每月淚道沖洗1次。觀察溢淚及淚道沖洗情況。

1.5療效觀察隨訪6月評價其療效，治愈：淚道沖洗通暢，無溢淚及溢膿。好轉(zhuǎn)：淚道沖洗部分返流，有溢淚。無效：淚道沖洗不通暢，溢淚、溢膿癥狀無改善。

2 結(jié)果

術中185例(195 眼)一次性成功實施人工鼻淚管植入術，8例(9眼)無法探通淚道，未植入人工鼻淚管。術后3例(3眼)在不同時間內(nèi)發(fā)生人工鼻淚管脫落，21例術后不同時期內(nèi)人工鼻淚管再次阻塞，淚道沖洗不通暢，并出現(xiàn)溢淚、溢膿癥狀。隨訪期間，138例(144眼)淚道無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢(73.84%)；5例(7眼)有溢淚癥狀，淚道沖洗部分返流(占0.51%)；39例(41眼)有溢淚癥狀，淚道沖洗不通暢(21.02%)。

3 討論

因鼻淚管阻塞，淚液無法通過鼻淚管到達下鼻道，會出現(xiàn)溢淚癥狀，淚液積聚在淚囊內(nèi)，如伴發(fā)感染，對淚囊壁產(chǎn)生刺激，導致淚囊黏膜慢性炎癥的發(fā)生，產(chǎn)生黏膿性分泌物，導致慢性淚囊炎，長期影響患者的生活，還可能成為潛在感染灶對眼表及眼內(nèi)手術造成威脅。慢性淚囊炎手術治療的目是使淚道再通，以往的手術方式包括淚道探通術、淚道激光成型術、經(jīng)外切行淚囊鼻腔吻合術、經(jīng)內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術[1]。但淚道探通術往往只能暫時性使淚道再通暢，術后淚道阻塞部會因炎癥、創(chuàng)傷等再次發(fā)生阻塞，手術效果往往不佳。淚道激光常會引起熱效應，術后易導致再次阻塞，成功率不高[2]。經(jīng)外切淚囊鼻腔吻合術術中需切開皮膚、出血多、操作時間長，術后常會遺留皮膚瘢痕[3]，患者往往不能接受。經(jīng)內(nèi)窺鏡下行淚囊鼻腔吻合術，雖無皮膚切口，但需鉆通骨壁，同時造孔處發(fā)生軟組織增殖、骨質(zhì)增生引起再次阻塞，操作復雜、出血多，并且需要專業(yè)的內(nèi)窺鏡設備，故許多醫(yī)院因條件所限無法開展。淚囊鼻腔吻合術人為的改變了正常淚道解剖結(jié)構(gòu)，不符合人體生理結(jié)構(gòu)。1993年，支架材料被首次應用于治療鼻淚管阻塞疾病，在此之后，支架材料被不斷改進，植入方式多樣。文獻報道[4]，支架植入的技術成功率高達92.1%～98.4%，術后平均隨訪1年以上，臨床成功率達82%～96%。Perena等認為，人工鼻淚管植入術甚至可以取代淚囊鼻腔吻合術治療鼻淚管阻塞[5]。

人工鼻淚管植入術的手術優(yōu)點：①是一種微創(chuàng)手術方式，手術時間短、創(chuàng)傷小、不會遺留皮膚瘢痕，患者易接受[6]。②痛苦小，年老體弱者均可耐受。③不會破壞原淚道解剖結(jié)構(gòu)，手術失敗后可取出，可再次植入或者改行其它手術方式，均不受影響[7]。④人工鼻淚管是一種高分子材料，組織相容性好，無排斥反應。⑤逆向植入人工鼻淚管，對鼻淚管、淚囊、淚小管等部位損傷較輕。置管的管徑大，不易被壓迫，產(chǎn)生的虹吸作用強，植入后即可發(fā)揮導淚作用。在本研究中，185例(195 眼)一次性成功實施人工鼻淚管植入術，術后患者痛苦小，鼻腔無出血、眼瞼無腫脹等并發(fā)癥癥狀。隨訪期間，138例(144眼)患者淚道無溢淚癥狀，淚道沖洗通暢(占73.84%)，提示人工鼻淚管植入術治療慢性淚囊炎取得了很好的療效。

在本研究中，術后仍有21例患者術后不同時期內(nèi)人工鼻淚管再次阻塞，淚道沖洗不通暢，其原因可能為以下幾點：①術后淚道持續(xù)感染狀態(tài)，黏膿性分泌物再次阻塞鼻淚管，造成拔管后手術失?。虎陔S著人工鼻淚管放置時間的延長，炎癥反應概率增大，導管被纖維增殖組織包裹，增加了拔管的難度，且拔管后淚道再次被纖維組織阻塞；③術中鼻淚管多次阻塞或者阻塞部位嚴重，置管過程中有可能對淚道阻塞部位的黏膜造成損傷，且置管后導管可能被擠壓變形，增加了拔管難度，拔管后阻塞部位再次形成瘢痕組織，造成手術失??；④術后未遵醫(yī)囑定期淚道沖洗，淚道再次感染，黏膿性分泌物造成鼻淚管二次阻塞，因此術后淚道沖洗對降低復發(fā)率至關重要[8]。

本研究中，3例(3眼)患者在不同時間內(nèi)發(fā)生人工鼻淚管脫落，其原因為2例因劇烈打噴嚏造成人工鼻淚管脫落，1例患者因不小心拔出導管，故術前因向患者交代術后勿劇烈打噴嚏，如有過敏性鼻炎等，術前及術后應進行相應的對癥治療，并囑患者勿自行拔管。本研究中8例(9眼)患者無法探通淚道，未植入人工鼻淚管，分析其原因有可能鼻淚管阻塞嚴重，或者患者骨性鼻淚管狹窄或阻塞，無法探通鼻淚管，故勿暴力操作，以免造成其它損傷，建議患者改行淚囊鼻腔吻合術。

綜上所述，逆行性人工鼻淚管植入術是治療慢性淚囊炎的一種有效方法，其不改變淚道原解剖結(jié)構(gòu)，創(chuàng)傷小、操作簡單、不遺留皮膚瘢痕、療效肯定，適應人群廣。即使手術失敗，也可再次置管或者改行其它手術方式，適合臨床進一步推廣。