宋孟龍，鄧 磊，常 莉，董 蕓，周 平，陳友岱，周仲華

(四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院 a.急危重癥監(jiān)護室；b.醫(yī)院感染管理辦公室，四川 成都 610072)

近年來，隨著重癥醫(yī)學快速蓬勃發(fā)展，大量有創(chuàng)操作及侵入性管道的增加，同時抗生素、免疫抑制劑等的廣泛使用，患者本身基礎免疫功能低下，不可避免地影響患者正常生理機制，導致醫(yī)院感染率及耐藥率增加。2017年CHINET細菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)也提示革蘭陰性菌的耐藥率呈現(xiàn)逐年上升趨勢[1]。在歐洲、北美、阿根廷、巴西，甚至偏遠的西太平洋大西地島等均有關于多重耐藥菌感染爆發(fā)的報道，不僅限于病房內(nèi)、科室間，甚至在國內(nèi)、國際間廣泛傳播[2～4]。為研究我院重癥監(jiān)護室革蘭陰性菌的臨床分布及耐藥性特點，為臨床合理使用抗生素及院感防控提供對策，故對我院2017年革蘭陰性菌檢測結果分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料取我院2017年1～12月所有重癥監(jiān)護室(包括內(nèi)科重癥監(jiān)護室、外科重癥監(jiān)護室、神經(jīng)內(nèi)科重癥監(jiān)護室、神經(jīng)外科重癥監(jiān)護室、老年科重癥監(jiān)護室、急診重癥監(jiān)護室)住院患者細菌性標本(包括血液、尿液、痰液、傷口分泌物、體液等)檢驗出的革蘭陰性菌，對其臨床分布及耐藥性進行整理分析。

1.2方法

1.2.1細菌鑒定 按照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》[3]進行細菌培養(yǎng)，采用VITEK系統(tǒng)、MicroScan系統(tǒng)等或手工方法進行細菌鑒定。

1.2.2藥敏測定MIC法 采用VITEK系統(tǒng)、MicroScan系統(tǒng)等進行MIC的測定。藥敏紙片法：采用紙片擴散法為主(Kirby-Bauer法)，藥敏紙片使用BBL公司或Oxoid公司生產(chǎn)的商品，普通細菌藥敏試驗培養(yǎng)基使用MH瓊脂，流感嗜血菌藥敏試驗使用HTM培養(yǎng)基，肺炎鏈球菌及-溶血鏈球菌使用5%羊血MH瓊脂培養(yǎng)基。

1.2.3質(zhì)量控制 按照CLSI要求進行質(zhì)量控制。質(zhì)控菌株包括：大腸埃希菌ATCC 25922、大腸桿菌ATCC35218、肺炎克雷伯菌ATCC 700603、陰溝腸桿菌 ATCC 700323、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619和流感嗜血桿菌ATCC 49247。在實驗條件穩(wěn)定下實行每周1次進行常規(guī)質(zhì)量控制程序。

1.2.4藥敏判讀標準 參照CLSI指南(2017版)細菌藥敏折點進行結果判讀，頭孢哌酮/舒巴坦參照頭孢哌酮折點。質(zhì)控菌株藥敏結果在控，研究菌株結果方可納入數(shù)據(jù)分析。所得結果用WHONET 5.6軟件進行分析。

1.3監(jiān)測指標送檢標本革蘭陰性菌檢出率，細菌臨床分布及耐藥率分析。

2 結果

2.1革蘭陰性菌檢出率情況重癥監(jiān)護病房細菌培養(yǎng)標本共有22311份，分離出細菌4937株，分離率為22.1%。其中革蘭陰性菌3587株，占比72.6%。排在重癥監(jiān)護室前三位的是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，而排在全院前五位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌。其中呼吸道占比最大(40.2%)，其次為血液(14.6%)及尿液(4.1%)。

2.2革蘭陰性菌耐藥率監(jiān)測情況革蘭陰性菌前五位耐藥性監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動桿菌對替加環(huán)素、四環(huán)素以外的抗生素耐藥率均>70%。肺炎克雷伯菌僅對四代頭孢、碳青霉烯類抗生素氨基糖甙類、替加環(huán)素耐藥率<30%。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢他啶、頭孢吡肟、左旋氧氟沙星耐藥率<20%，而對碳青霉烯類抗生素耐藥率>20%。大腸埃希菌對哌拉西林、氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、頭孢曲松、左旋氧氟沙星耐藥率>60%。對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、碳青霉烯類抗生素、替加環(huán)素耐藥率<25%，見表1。

注：-表示未做該藥藥敏試驗。

3 討論

重癥監(jiān)護室是醫(yī)院危重癥患者搶救的前沿科室，是各種高精尖技術使用較集中的科室，同時也是各種有創(chuàng)操作最多、最頻繁的科室，同時重癥患者本身病情嚴重，基礎疾病較多，免疫功能下降，故重癥監(jiān)護室發(fā)生醫(yī)院感染的機會較普通科室高5～10倍，其導致的感染有復雜性、難治性特點，尤其容易引起多重耐藥菌的產(chǎn)生、流行甚至爆發(fā)，是醫(yī)院感染管理部門重點監(jiān)控和管理的科室[5，6]。

本研究發(fā)現(xiàn)排在我院重癥監(jiān)護室前三位的革蘭陰性菌是鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌。而排在全院革蘭陰性菌前5位的是大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌，這與鄭遠明等研究結果一致[7]。耐藥菌監(jiān)測顯示革蘭陰性菌耐藥形勢日益嚴峻，多重耐藥率高，而有效的抗感染治療手段有限，碳青霉烯類抗生素作為過去10來年抗革蘭陰性菌的最后一道防線也受到了挑戰(zhàn)，隨著碳青霉烯類抗生素廣泛使用及一定的濫用，導致碳青霉烯類抗生素耐藥率也處于上升趨勢中，使得在重癥感染患者中我們有時候不得不加大替加環(huán)素的使用率，這也可能導致其耐藥率的增加，最終導致無藥可用[8]。2017年CHINET細菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示34所醫(yī)院分離的克雷伯菌屬細菌對亞胺培南的耐藥率范圍為0～42.2%；銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率范圍為1.7%～41.5%；不動桿菌屬對亞胺培南的耐藥率范圍為3.8%～90.7%[1]。我院鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥率在80～90%，肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌對碳青霉烯類耐藥率在20%～30%，這與國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院一致[1]。

隨著重癥醫(yī)學的發(fā)展，患者數(shù)量的增加，抗生素的使用率增加、各種有創(chuàng)操作增加、交叉感染機會的增多等可能會導致更多的耐藥菌株的出現(xiàn)及耐藥率的升高，故加強重癥監(jiān)護室耐藥菌監(jiān)測，制定符合本醫(yī)院本科室細菌譜，合理使用抗生素，加強醫(yī)院感染防控，可能是延長現(xiàn)有抗生素品種使用時間、延緩耐藥性發(fā)生及降低耐藥率的有效手段。