潘亞靜

廣西壯族自治區(qū)貴港市中醫(yī)醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣西貴港 537100

隨著我國醫(yī)療技術(shù)及產(chǎn)科技術(shù)的快速發(fā)展，臨床上大大提升了產(chǎn)婦妊娠結(jié)局的良好預后，但是，產(chǎn)后出血依舊是產(chǎn)科最嚴重的并發(fā)癥之一，而且在我國的孕產(chǎn)婦分娩中，是導致產(chǎn)婦死亡的首要原因，產(chǎn)后出血的發(fā)病率約為2%～3%，而且在產(chǎn)婦分娩的各種并發(fā)癥中，產(chǎn)后出血也是最為常見的一種并發(fā)癥，這會對產(chǎn)婦帶來一系列的危害，其中最常見的便是要切除子宮，由此給產(chǎn)婦造成巨大的生理和心理負擔，甚至還可能導致產(chǎn)婦出現(xiàn)多器官功能障礙，對產(chǎn)婦及其家庭帶來了嚴重的傷害[1-3]。對此，臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當對產(chǎn)后出血的原因進行分析，并制定有效的治療措施，以降低此種疾病對產(chǎn)婦造成的危害。

1 產(chǎn)后出血概述

1.1 概念

產(chǎn)后出血主要是指胎兒在娩出的24 h內(nèi)，產(chǎn)婦出血量＞500 mL，或者是剖宮產(chǎn)失血量＞1 000 mL，由此便可診斷為產(chǎn)后出血。產(chǎn)后出血主要包括4個時期：①胎兒剛剛娩出之后到胎盤娩出之前。②胎盤娩出后至產(chǎn)后的2 h內(nèi)。③產(chǎn)后2 h至產(chǎn)后的24 h內(nèi)。④產(chǎn)后24 h后，在產(chǎn)褥期發(fā)生子宮大出血，這也被稱為晚期產(chǎn)后出血。其中，有80%的產(chǎn)后出血發(fā)生在前兩個時期，即產(chǎn)后的2 h內(nèi)[4-6]。

1.2 診斷

根據(jù)對產(chǎn)后出血的定義，如果能夠?qū)μ好涑龊?4 h內(nèi)產(chǎn)婦的失血情況進行評估，則可以實現(xiàn)對此種疾病的早期診斷，并及早采取對應(yīng)的處理措施，從而將疾病對產(chǎn)婦造成的影響降到最小[7-10]。對此，如何對產(chǎn)后出血量進行確定，并診斷產(chǎn)后出血程度具有重要意義。產(chǎn)后出血的估計方法包括阿5種：①稱重法。胎兒娩出后，接血敷料的濕重與接血前敷料的干重之差，除以血液密度，則可以得出產(chǎn)后出血量。②容積法。應(yīng)用接血容器對產(chǎn)后出血的血液進行收集，并將其放入到量杯中進行測量，以確定出血量。③面積法。依照紗布被血液浸濕的面積，對出血量進行粗略估計[11-13]。④休克指數(shù)法。脈搏除以收縮壓，如果休克指數(shù)為0.5，則表示產(chǎn)婦的血容量正常，如果休克指數(shù)為1.0，則表示產(chǎn)婦處于輕度的休克狀態(tài)。如果休克指數(shù)大于1.0～1.5，則表示產(chǎn)婦的失血量超出全身血容量的20%～30%，如果休克指數(shù)大于1.5～2.0，則表示產(chǎn)婦失血量超出全身血容量的30%～50%，如果休克指數(shù)大于2.0，則表示產(chǎn)婦處于重度休克狀態(tài)。⑤血紅蛋白測定：如果產(chǎn)婦產(chǎn)后的血紅蛋白下降超出10 g/L，則被定位產(chǎn)后出血的臨界值，但此種估計方式與臨床檢驗時間及補液量有密切關(guān)系，因此對于產(chǎn)后出血量的估計準確度較差，主要采用前4種估計方式。

2 產(chǎn)后出血的原因

根據(jù)臨床研究表明，產(chǎn)后出血的原因排序如下。

①宮縮乏力性產(chǎn)后出血，這是導致產(chǎn)后出血的首要原因。在產(chǎn)后出血中占70%，而導致產(chǎn)婦子宮收縮乏力的主要因素包括：產(chǎn)婦在產(chǎn)前的精神過于緊張，中樞神經(jīng)功能出現(xiàn)異常，或者是產(chǎn)前合并有高危因素，例如高血壓、糖尿病等，或者是由于產(chǎn)婦的子宮因素不良所致[14-16]。

②胎盤因素導致的產(chǎn)后出血，這是導致產(chǎn)后出血的第二原因。胎盤因素包含胎盤植入、胎盤粘連、前置胎盤、胎盤滯留等。近年來，胎盤異常的發(fā)生率不斷上升，由此也使得由于胎盤異常所導致的產(chǎn)后出血發(fā)生率呈現(xiàn)逐年上升趨勢。

③軟產(chǎn)道裂傷所導致的產(chǎn)后出血，排第3位。在分娩過程中，由于急產(chǎn)、助產(chǎn)、縮宮素使用不當或者是巨大兒分娩等，都會導致軟產(chǎn)道出現(xiàn)損失，由此引發(fā)產(chǎn)后出血。由于軟產(chǎn)道裂傷所引發(fā)的產(chǎn)后出血主要表現(xiàn)為顏色呈現(xiàn)鮮紅色，并且持續(xù)性出血[17-20]。

④凝血功能障礙所導致的產(chǎn)后出血，排第4位。凝血功能障礙分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩種，例如妊娠合并血小板減少，或者是再生性障礙貧血等，都會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血。另外，如果產(chǎn)婦出現(xiàn)胎盤早剝、羊水栓塞、合并重度的子癇前期甚至死胎等較為嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，也會導致產(chǎn)婦出現(xiàn)彌散性的血管內(nèi)凝血，由此導致子宮出現(xiàn)大出血癥狀，最終增加產(chǎn)后出血的發(fā)生率。

3 產(chǎn)后出血的治療方法

3.1 藥物治療

①縮宮素。縮宮素是用于促進子宮收縮的首選藥物，在胎兒娩出后，應(yīng)用10～20 U的縮宮素進行宮底注射，或者是用氯化鈉注射液稀釋后靜注，能夠起到有效的預防和治療產(chǎn)后出血效果。

②卡貝縮宮素。此種藥物與縮宮素的藥理相同，而且具有起效快的特點，在用藥后2 min，便能夠使子宮收縮達到一定的強度，效果要顯著優(yōu)于縮宮素。但關(guān)于此種藥物的最低有效劑量尚需要進一步研究。

③米索前列醇?？诜姿髑傲写寄軌?qū)Ξa(chǎn)婦起到快速吸收的作用，也可以通過引導或者肛門給藥，經(jīng)過黏膜吸收，對于各個產(chǎn)程的子宮收縮均能夠起到有效作用，并在由于子宮收縮乏力導致的產(chǎn)后出血患者中應(yīng)用廣泛。如果縮宮素應(yīng)用效果不佳，則可以用米索前列醇代替[21-22]。

④欣母沛。也稱卡前列素氨丁三醇，以250 Ug深部肌肉注射，必要時可15～90 min重復用藥，但總劑量不超12 mg，不建議連續(xù)使用超過兩天。該種方式給藥?？山K止致命性的產(chǎn)后出血。缺點就是價格昂貴。

3.2 手術(shù)治療

①宮腔填塞術(shù)。對于產(chǎn)后出血，應(yīng)用宮腔填塞術(shù)具有顯著效果。常用的方法包括宮腔紗條填塞和Bakri球囊填塞，前者具有經(jīng)濟性、有效性特點，但是對于操作者技術(shù)水平要求較高。后者是近年來興起的一種宮腔填塞術(shù)，無論各種原因引起產(chǎn)后出血，均可采用此種方法進行治療。

②B-Lynch縫合術(shù)。此種手術(shù)方式具有新型有效的特點，在剖宮產(chǎn)導致的產(chǎn)后出血中應(yīng)用較為廣泛，在應(yīng)用此種治療方法時，應(yīng)當注意縫合技巧，如果縫合過緊，會導致子宮缺血，進而引發(fā)壞死，如果縫合過松，則又會導致止血效果差。

③子宮切除術(shù)。此種方式是治療產(chǎn)后出血最有效且最根本的措施，但常會導致產(chǎn)婦喪失生育功能，而且從生理上及心理上對產(chǎn)婦的生活質(zhì)量都會造成影響。對此，臨床上必須掌握子宮切除術(shù)的手術(shù)指征，在采取其他措施無效的情況下再采取此種手術(shù)方式。

4 產(chǎn)后出血的預防措施

4.1 產(chǎn)前健康教育

加強圍產(chǎn)保健，給予產(chǎn)婦產(chǎn)前健康教育。根據(jù)研究顯示，大部分的產(chǎn)后出血都發(fā)生在剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦身上，這主要是由于手術(shù)因素的影響。近年來，我國的剖宮產(chǎn)率不斷提升，因此也使得產(chǎn)后出血的發(fā)生率有所提升，這對于產(chǎn)婦是十分不利的。對此，醫(yī)護人員可根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況開展健康教育，例如舉辦孕婦學校、張貼相關(guān)的宣傳畫等，并且鼓勵和支持產(chǎn)婦選擇自然分娩方式，盡量降低剖宮產(chǎn)率，以降低產(chǎn)后出血發(fā)生率。

4.2 心理指導

在分娩期，加強對產(chǎn)婦的心理指導，這主要是由于產(chǎn)婦分娩過程中的疼痛感較強，容易對其心理產(chǎn)生影響，導致產(chǎn)婦較為煩躁，易出現(xiàn)產(chǎn)程延長的情況[23-25]。對此，醫(yī)護人員應(yīng)囑咐實施自然分娩的產(chǎn)婦產(chǎn)前多進食，并及時的排空膀胱，或開展鎮(zhèn)痛分娩以確保有力氣進行后續(xù)的產(chǎn)程。對于剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦，則應(yīng)當對其做好心理建設(shè)，消除產(chǎn)婦的恐懼心理，確保其以正確的心態(tài)面對手術(shù)。此外還應(yīng)當提高剖宮產(chǎn)技術(shù)、技巧，盡量采用當前最先進的手術(shù)方法，以減少患者的產(chǎn)后出血。

4.3 建立靜脈通道

對于可能出現(xiàn)產(chǎn)后出血傾向的產(chǎn)婦，例如合并宮縮乏力、合并糖尿病或高血壓、巨大兒、雙胎等，在分娩時應(yīng)當為產(chǎn)婦建立靜脈通道，如采用套管針等，一方面可以防止產(chǎn)婦由于宮縮躁動而導致血管破裂，另一方面能夠在產(chǎn)婦出現(xiàn)異常情況時及時給藥和補液輸血處理。此外還應(yīng)當注意胎盤娩出后是否完整，或者是否有胎膜殘留的情況。

4.4 加強產(chǎn)后觀察

產(chǎn)后2 h是發(fā)生產(chǎn)后出血的危險期，因此應(yīng)當重視對產(chǎn)婦的產(chǎn)后觀察，及時幫助產(chǎn)婦排出宮內(nèi)積血，按摩子宮，促進子宮收縮，以降低產(chǎn)后出血的發(fā)生率。對于有出血傾向或者是發(fā)生大出血的患者要及時進行處理，盡快建立雙管靜脈通道，并迅速查明出血原因，采取有效的止血措施。如果產(chǎn)婦是由于宮縮乏力導致產(chǎn)后出血，除常規(guī)進行子宮按摩外，應(yīng)立刻給予產(chǎn)婦宮縮劑治療；如果產(chǎn)婦出現(xiàn)產(chǎn)道裂傷，則要及時進行縫合并結(jié)扎血管，如果出現(xiàn)血腫，則要及時將血腫切開并縫合止血，如果胎盤或胎膜殘留，則要徒手剝離胎盤，必要時進行清宮處理。在采取上述處理措施后，尚根據(jù)產(chǎn)婦的具體情況進行快速補液、輸血處理，確保血容量充足，同時嚴密觀察產(chǎn)婦的生命體征，注意保溫、輸氧，以減少休克情況發(fā)生。